«Прогнозирование агрессивности течения перитонита у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки» Антропов Игорь Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 12

1.1. Проблемы лечения больных с осложнениями язвенной болезни 12

1.2. Способы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 18

1.3. Особенности лечения больных с распространенным перитонитом 30

1.4. Прогнозирование течения распространенного перитонита 38

Глава 2. Материал и методы исследования 43

2.1. Дизайн исследования .43

2.2. Общая характеристика больных 45

2.3. Сопоставимость групп пациентов .48

2.4. Методы обследования больных .50

2.5. Принципы выбора объема первичного оперативного пособия 53

2.6. Техника оперативных вмешательств .57

2.7. Интраоперационные методы исследования экссудата брюшной полости 59

2.8. Методы лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде 62

2.9. Методы статистической обработки 63

Глава 3. Результаты исследования 68

3.1. Характер выполненных оперативных вмешательств, их осложнения и результаты 68

3.2. Исследование экссудата брюшной полости на микрофлору 72

3.3. Результаты рН-метрии экссудата брюшной полости и их сопоставление с характером высеянной микрофлоры 74

3.4. Анализ летальности при перфорации дуоденальной язвы 81

3.5. Обоснование выбора минимального адекватного объёма операции при перфорации дуоденальной язвы 91

3.6. Результаты лечения больных при сочетании перфорации язвы двенадцати перстной кишки с пенетрацией, стенозом и кровотечением 94

3.7. Оценка применения предложенной тактики по выбору способа операции 97

Глава 4. Обсуждение результатов собственных наблюдений 100

4.1. Определение рН экссудата брюшной полости у пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки позволяет индивидуализировать объем первичного оперативного вмешательства 100

4.2. Первичное оперативное вмешательство при перфорации дуоденальной язвы должно устранять все развившиеся осложнения язвенной болезни 104

4.3. Минимальная адекватная первичная операция при перфорации дуоденальной язвы должна быть выполнена в объеме иссечения язвы с пилоропластикой 107

Выводы 111

Практические рекомендации 113

Перспективы дальнейшей разработки темы 114

Список литературы 115

• Способы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
• Принципы выбора объема первичного оперативного пособия
• Анализ летальности при перфорации дуоденальной язвы
• Минимальная адекватная первичная операция при перфорации дуоденальной язвы должна быть выполнена в объеме иссечения язвы с пилоропластикой

Введение к работе

Актуальность темы исследования

В мире язвенной болезнью ежегодно заболевает не менее 4 миллионов человек, а перфорация язвы происходит у 5% из них (Lau J.Y. et al., 2011; Chung K.T. et al., 2017).

В России в 2014 году был зарегистрирован 19331 пациент с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Из этих больных 19007 пациентов было оперировано (Кириенко А.И. и соавт.2, 2015). Российские исследователи отмечают, что перфорация хронической язвы возникает у 15% больных с язвенной болезнью (Тимербулатов В.М. и соавт., 2015; Ярцев П.А. и соавт., 2015). У 0,6 – 5,5% больных имеют место повторные перфорации (Кошель А.П. и соавт., 2015).

Несмотря на появление современных противоязвенных препаратов в последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни (Хасанов А. Г. и соавт., 2015; Яковченко А.В. и соавт., 2015).

Летальность при перфорации язвы колеблется от 1,3 до 29,4% (Ларичев А.Б. и соавт., 2014; Качалов С.Н. и соавт., 2015; Тимербулатов В.М. и соавт., 2015; Лещенко И.Г. и соавт., 2016; Millat B. et al., 2000; Wysocki A. et al., 2001;Kaiser A.M.et al., 2002; Mller M.H.et al., 2009; Maghsoudi H. et al., 2011; Dodiyi-Manuel A. et al., 2015).

Среди пациентов с рецидивом язвенной болезни после операции ушивания перфоративной язвы резистентность к антисекреторным препаратам отмечена у 7,7 – 42% больных (Бабкин Д.O. и соавт., 2015; Freston J.W., 2000).

Одной из основных нерешенных задач в лечении больных с перфоративными язвами является вопрос выбора объема первичной операции. Одни авторы предлагают выполнять простое ушивание перфорационного отверстия (Абдуллаев Э.Г. и со-авт., 2015; Бебуришвили A.Г. и соавт., 2015; Хасанов A.Г. и соавт., 2015). Другие -осуществлять иссечение язвы с пилоропластикой (Качалов C.H. и соавт., 2015; Козлов B.A. и соавт., 2015), а третьи авторы – резекцию желудка (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Совцов С.А., 2015).Это связано с тем, что выраженность перитонита влияет на выбор способа первичной операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки (Дибиров М.Д. и соавт., 2018), а прогрессирование перитонита у каждого пациента происходит по-разному. До настоящего времени не существует объективных признаков агрессивности течения перитонита, и поэтому нет единого мнения о возможных сроках выполнения патогенетически обоснованного оперативного пособия у этих больных (Вачев А.Н. и соавт., 2011).

Таким образом, несмотря на многолетний опыт лечения больных с перфорацией дуоденальной язвы, вопросы выбора объема оперативного пособия у каждого конкретного больного еще ждут своего решения.

Степень разработанности темы

Разработкой лечения пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки занимаются многие отечественные и зарубежные ученые. Большой вклад в развитие хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки внесли такие отечественные и зарубежные ученые, как С.C. Юдин, А.A. Русанов, П.H. Напалков, Ю.M. Панцырев, Б.C. Розанов, A.И. Горбашко, B.И. Стручков, Я.Д. Витебский, И.И. Затевахин, M.И. Кузин, A.Г. Земляной, Г.Л. Ратнер, В.Н. Чернышев, B.К. Гостищев, В.И. Белоконев, A.А. Гринберг, А.A. Курыгин, H. Finsterer, L.R. Dragstedt, H.D. Johnson и др.

При этом наиболее распространенным взглядом на выбор способа операции является возможность выполнения патогенетически обоснованной операции только в первые 6 часов от момента перфорации. В последние десятилетия стали появляться работы, в которых говорится о возможности увеличения этого срока на современном этапе развития медицины до 24 часов (Козлов А.А., 2011). Тем не менее, многие авторы полагают, что первичные операции при этом осложнении язвенной болезни должны быть направлены только на сохранение жизни и их следует ограничивать простым ушиванием перфорационного отверстия (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2015; Тимербулатов В.М. и соавт., 2015; Хасанов А.Г. и соавт., 2015). При этом хорошо известно, что такие операции в дальнейшем приводят к формированию пилородуоде-нального стеноза и развитию язвенных гастродуоденальных кровотечений (Бабкин Д.О. и соавт., 2015; Косенко П.М. и соавт., 2015). В тоже время патогенетически обоснованные операции сопряжены с хорошими отдаленными результатами, но сопровождаются более высокой летальностью, прежде всего из-за развившегося перитонита (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Совцов С.А., 2015).

Именно степень выраженности перитонита является одним из основополагающих факторов в выборе объема первичной операции. Поскольку в настоящее время не существует экспресс - способов определения агрессивности течения перитонита нет и объективных способов определения адекватного объема первичной операции у каждого конкретного пациента с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. Это и обусловило необходимость дальнейшего изучения данной проблемы и определило цель данной работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки за счет выбора оптимального объема первичной операции, основанного на прогнозирования агрессивности течения перитонита.

Задачи исследования

1. Изучить характер микрофлоры экссудата брюшной полости у пациентов в зависимости от времени от момента перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

1. Разработать способ прогнозирования агрессивности течения перитонита у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

2. Обосновать минимальный адекватный объем первичной операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

3. Разработать принципы выбора первичной операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с пенетрацией, пилородуоденальным стенозом и язвенным дуоденальным кровотечением.

4. Оценить результаты предложенной тактики хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки на основании прогнозирования агрессивности течения перитонита с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Установлена закономерность изменения характера микрофлоры брюшной полости при перитоните с показателем рН ее экссудата.

Впервые разработан способ, с помощью которого возможно индивидуально определить оптимальный объем первичной операции у больного с перфорацией дуоденальной язвы (Патент РФ на изобретение № 2506886 от 20.02.2014 г.).

Доказано, что минимальным адекватным объемом первичного оперативного вмешательства при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки может быть операция в объеме иссечения язвы с пилоропластикой.

Уточнены принципы выбора первичной операции при сочетании перфорации дуоденальной язвы с пенетрацией язвы, пилородуоденальным стенозом и язвенным дуоденальным кровотечением.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработан и внедрен новый способ, посредством которого стало возможным обоснованно выбирать объем первичного оперативного пособия у больных с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. Это привело к увеличению количества выполненных патогенетически обоснованных операций у этих пациентов.

Разработанные показания для выбора объема хирургического лечения позволяют отказаться от операции простого ушивания перфоративного отверстия дуоденальной язвы, что в итоге уменьшает число больных с пилородуоденальным стенозом, с язвенными гастродуоденальными кровотечениями; снижает число рецидивов и осложнений язвенной болезни и улучшает в целом результаты лечения данной группы больных.

Предложенные принципы выбора объема первичной операции при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией язвы, пилородуоденаль-ным стенозом и язвенным дуоденальным кровотечением позволяют снизить количество повторных операций и, как следствие, приводят к снижению летальности.

Методология и методы исследования

Исследование было ретроспективным и проспективным рандомизированным.

Всего в исследование вошли 312 пациентов с перфорацией дуоденальной язвы. Все пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу составили 260 пациентов последовательно поступивших в стационар, результаты лечения которых оценивали ретроспективно. Основную группу составили 52 последовательно поступивших пациента, лечение которых осуществляли на основании разработанных принципов. Эту часть исследования проводили проспективно.

Изучали характер микрофлоры в экссудате брюшной полости, определяли его рН. Устанавливали связь значения показателя рН и характера микрофлоры экссудата брюшной полости. В процессе работы применяли клинические, лабораторные, инструментальные, микробиологические, морфологические статистические методы исследования, основанные на методах доказательной медицины.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерных технологий. Для анализа результатов применяли пакет статистических программ IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4.0.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение рН экссудата брюшной полости у пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки позволяет индивидуализировать объем первичного оперативного вмешательства.

2. Первичное оперативное вмешательство при перфорации дуоденальной язвы должно устранять все уже развившиеся осложнения язвенной болезни.

3. Минимальная адекватная первичная операция при перфорации дуоденальной язвы должна быть выполнена в объеме иссечения язвы с пилоропластикой.

Степень достоверности полученных результатов

Достоверность полученных научных результатов и выводов была определена использованием достаточного количества клинического материала (312 пациентов), современными и информативными методами исследования и статистической обработкой данных. Результаты исследования были проанализированы с помощью традиционных методов статистики с использованием принципов доказательной медицины.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на 874-м (2010 г.) и 880-м (2011 г.) заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского, на заседаниях IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Перитонит от А до Я» (Ярославль, 2016 г.) и XVIII Межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2016 г.).

Внедрение результатов исследования

Разработанные в ходе исследования принципы лечения больных с перфоратив-ными дуоденальными язвами внедрены в практическую деятельность хирургических отделений СГБУЗ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г. Самара, клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты диссертационного исследования используют в учебном процессе при преподавании курса факультетской хирургии студентам IV и VI курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи научного исследования, выполнен анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан план исследования. Диссертант лично проводил ретроспективный анализ медицинской документации. Принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении пациентов, в том числе, выполнении операций, выборе способа первичной операции и первичной схемы антибактериальной терапии. Автором проведен анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой данных. Сформулированы обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ

университета

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной научной темой кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России: «Тактика и способы лечения больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатопанкреатобилиарной зоны» (регистрационный номер 115012130022).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – Хирургия: клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен 1 Патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 229 источников, из них 129 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 13 рисунками.

Способы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

Согласно Национальным клиническим рекомендациям «Прободная язва» (2015) в настоящее время применяют 3 типа операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки – ушивание перфорационного отверстия, иссечение язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией, резекция желудка. В Национальных клинических рекомендациях «Прободная язва» (2015) указано, что «в настоящее время ушивание перфорационного отверстия выполняют до 94% больных, иссечение язвы выполняют у 2 – 11% больных. Резекцию желудка рекомендуют выполнять при невозможности применения более простого оперативного пособия».

Сегодня удельный вес операции простого ушивания перфорации при перфоративной язве составляет 75 – 100%, так как во многих регионах нашей страны эта операция является операцией выбора при прободной язве (Бабкин Д.O. и соавт., 2015; Совцов C.А., 2015). В первые 12 часов от момента перфорации поступает 79,7% больных с перфорацией пилородуоденальной язвы, у этих пациентов явления перитонита не выражены и они способны перенести любой вариант этиопатогенетического оперативного пособия (Кульчиев А.A. и соавт., 2015).

В последнее десятилетие ХХ века были разработаны и внедрены миниин-вазивные эндовидеохирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни и ее осложнениях (Jamieson G.G., 2000; Wemyss-Holden S. et al., 2002; Song K.Y. et al., 2008; Wong D.C.T. et al. 2009; Budzynski P. et al., 2015). Именно стремление хирургов излечить пациента от язвенной болезни с нанесением ему минимальной травмы привело к разработке этих технологий (Богопольский П.М. и соавт., 2015).

W.T. Siu et al. (2002), B. Kirshtein et al. (2005), H.C. Lo et al. (2011), H. Aljohari et al. (2013), M.R. Wendling et al. (2013), M. Zimmermann et al. (2014) показали, что лапароскопическое тампонирование перфорационного отверстия большим сальником простой и эффективный метод лечения перфорации язвы. A.C. Etonyeaku et al. (2013), A. Dodiyi-Manuel et al. (2015) сделали вывод о том, что тампонирование перфорационного отверстия прядью большого сальника с последующей эрадикацией Helicobacter pylori эффективный метод лечения данной категории больных.

Было отмечено, что результаты лечения пациентов с перфоративными язвами зависят от сроков поступления в стационар, сопутствующей патологии, возраста и метода оперативного пособия. Применение миниинвазивных технологий в такой ситуации сокращает количество послеоперационных осложнений и ускоряет социально-трудовую реабилитацию больного (Сажин И.В. и соавт., 2014; Володченко Н.П. и соавт., 2015; Алекберзаде А.В. и соавт., 2017; Попов А.М. и соавт., 2017).

S. Guadagni et al. (2014) считают противопоказанным лапароскопическое вмешательство при перфорации язвы у пациентов с оперативными вмешательствами на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе, наличии кардиореспи-раторных заболеваний и наличии шока при поступлении. Высокую вероятность конверсии прогнозируют у пациентов с перфорационным отверстием 1,5 см и более, наличием язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки и Ман-геймским индексом перитонита более 25 баллов.

Противопоказаниями для лапароскопической коррекции перфоративной язвы являются длительность заболевания более 24 часов, возраст более 70 лет и выраженный перитонит (Bertleff M.J. et al., 2013; Mouly C. et al., 2013).

E.A. Bonin et al. (2012), J. Bingener et al. (2013) показали, что использование NOTE технологии при лапароскопических вмешательствах при перфоративных язвах является многообещающим, но требует строгого отбора пациентов. Особенно NOTE технологию следует использовать у пожилых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом.

А.И. Кириенко и соавт. (2015), О.Х. Халидов и соавт. (2015) считают, что операция лапароскопического ушивания является альтернативой открытому методу хирургического лечения. Лапароскопическая технология имеет свои противопоказания, к которым относится размер перфорационного отверстия более 10 мм, длительно существующие каллезные язвы (Кириенко А.И. и со-авт., 2015; Халидов О.Х. и соавт., 2015).

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы может быть выполнена пациентам с перфоративной язвой пилородуоденального канала небольших размеров при отсутствии других осложнений язвенной болезни (Тимербулатов B.М. и соавт., 2015). Некоторые авторы добавляют, что эндовидеохирургиче-ское ушивание перфоративной язвы может быть выполнено только пациентам с малыми сроками от момента прободения (Погосян A.А. и соавт., 2015).

Другие авторы считают, что операцией выбора при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки должна стать операция ушивания из минилапаротом-ного доступа, которую можно выполнить у большинства пациентов с последующей лапароскопической санацией брюшной полости (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2015; Бебуришвили A.Г. и соавт., 2015; Хасанов A.Г. и соавт., 2015). Методика, при необходимости, позволяет выполнить и ваготомию на этапе лапароскопии (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2015). Выполнение стволовой ваготомии необходимо только 13% таких пациентов, если у них имеются другие осложнения язвенной болезни или множественные язвы двенадцатиперстной кишки (Бебуришвили A.Г. и соавт., 2015). Гнойный распространенный перитонит или противопоказания к выполнению миниинвазивных операций являются показанием к применению лапаротомного доступа для ушивания перфорации язвы (Бебуришви-ли A.Г. и соавт., 2015). M. Zimmermann et al. (2014) отмечают, что показания к лапароскопическому способу лечения необходимо устанавливать индивидуально и в решающей степени они зависят от опыта хирурга. V.G. Shelat et al. (2015) считают необходимым применять строгие критерии отбора пациентов для лапароскопических вмешательств при перфорации язвы.

V.G. Mehendale et al. (2002), R. Lunevicius et al. (2005), M. Ates et al. (2007), R.H. Bhogal et al. (2008), S.A. Antoniou et al. (2013), N. Byrge et al. (2013), А. Sanabria et al., (2013), G.P. Wright et al. (2014), S. Tan et al. (2016), Q. Wang et al. (2017) провели сравнительный анализ эффективности и безопасности лапароскопического и лапаротомного доступа при лечении пациентов с перфоративными язвам и сделали вывод о том, что не имеется статистически значимых отличий между этими методами по безопасности, летальности и необходимости повторной операции, а также по количеству легочных и абдоминальных септических осложнений.

По данным M. Wilhelmsen et al. (2015) повторная операция потребовалась 20% пациентам с перфорацией язвы. При лапароскопии риск повторной операции был ниже, чем при открытой операции или при конверсии доступа.

M. aek et al. (2014) отметили, что неудовлетворительные результаты отличались статистически значимо в зависимости от оперативного доступа и составили 10,9% при лапароскопическом лечении перфорации язвы против 27,5% при открытом оперативном пособии.

В 0,5 - 5,2% наблюдений после лапароскопических вмешательств была диагностирована несостоятельность наложенных на кишку швов, которая привела к развитию генерализованного перитонита (Rohondia O.S. et al., 2001; Maghsoudi H. et al., 2011; Varcus F. et al., 2013; Anbalakan K. et al., 2015; Wang Q. et al., 2017). F. Varcus et al. (2013) отметили после лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудочно-кишечное кровотечение из «зеркальной» язвы в 0,5% наблюдений, в последующем в течение 6 месяцев у 0,5% пациентов развился пилородуоденальный стеноз. S.Y. Kim et al. (2017) считают необходимым укреплять линию швов на двенадцатиперстной кишке при лапароскопических вмешательствах большим сальником для снижения риска несостоятельности. M. Boshnaq et al. (2016) предложили использовать серповидную связку печени при лечении пациентов с перфоративной язвой в случае невозможности использования большого сальника.

П.А. Ярцев и соавт. (2015) предложили эндоскопическую классификацию перфораций язвы, в которой учитывали диаметр перфорации ( 2мм – I степень; 2 мм и 5 мм – II степень; 5 мм и 10 мм – III степень; 10 мм – IV степень) и величину инфильтративного вала ( 5 мм – тип А; 5мм и 10мм – тип В; 10мм – тип С). Выбор способа операции авторы осуществляют на основании разработанной классификации. Ушивание перфорации Z-образным швом показано при язвах классов IА, IВ или IIА. Ушивание перфорации отдельными однорядными швами выполняют при классе язвы IС и IIВ. А вот при классе язвы IIIА и IIIВ ушивать перфорацию следует уже отдельными двухрядными швами. Конверсия показана при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки класса IIС, IIIС, IVА, IVВ и IVС. Данный подход к выбору операционного доступа и техники операции по мнению авторов позволяет стандартизировать подходы к лечению таких пациентов.

Принципы выбора объема первичного оперативного пособия

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, является абсолютным показанием к оперативному лечению.

Всех больных с выявленным при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости свободным газом под правым куполом диафрагмы ставили показания к оперативному лечению. У 163 пациентов диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией был установлен до начала операции. Этот диагноз был выставлен на основании анамнеза или данных фиброгастродуоденоскопического исследования. У 145 больных был выставлен диагноз перфорация полого органа, а локализация перфорации и окончательный диагноз был установлен интраоперационно. У остальных 4 пациентов на обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости свободный газ не был выявлен и показанием к операции была клиническая картина перитонита. У этих больных диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией был установлен интраоперационно. Больные, поступившие в первые 7 - 12 часов от момента перфорации, были оперированы без проведения предоперационной подготовки. Если же у пациента имелись явления дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности или же давность перфорации превышала 12 часов, то такому пациенту обязательно проводили короткую, но интенсивную предоперационную подготовку в течение 2 часов, направленную на коррекцию возникших нарушений. Она включала в себя введение антибиотиков широкого спектра действия и инфузию 800 – 1200 мл растворов кристаллоидов.

Если у пациента имелись явления полиорганной недостаточности, то такого пациента сразу же госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где и проводили предоперационную подготовку. В такой ситуации длительность предоперационной подготовки была индивидуальной. Критерием эффективности было выведение пациента из состояния инфекционно-токсического шока.

Планируя и выполняя оперативное вмешательство при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, стремились к обязательному соблюдению двух основных принципов. Первый принцип - это устранение перфорации язвы двенадцатиперстной кишки как источника перитонита. Второй принцип заключался в выполнении патогенетически обоснованной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом первый принцип являлся обязательным у всех без исключения пациентов.

Характер выполненных операций у больных основной и контрольной групп представлен на рисунках 1 и 2.

У 114 больных (36,5%) с явлениями распространенного гнойного перитонита и тяжелой сопутствующей патологией были вынуждены пренебречь вторым принципом выполнения операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Этим пациентам были выполнены операции простого ушивания перфорационного отверстия (54 пациента контрольной группы) или операция изолированной пилоропластики по Джадду с иссечением язвы (60 пациентов – 49 больным контрольной группы и 11 больным основной группы), что обеспечивало более надежное устранение перфорации язвенного дефекта. Такие операции считали паллиативными, поскольку они не воздействовали на патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

У 198 пациентов (63,5%) были выполнены патогенетически обоснованные операции. Операция пилоропластики по Джадду с иссечением язвы в сочетании со стволовой ваготомией была выполнена 126 больным (40,4%). Среди них было 101 пациент контрольной группы и 25 пациентов основной группы. Операцию антрумрезекции желудка в сочетании со стволовой ваготомией или операцию резекции желудка в объеме 2/3 (предпочтение отдавали методике Бильрот- I) выполнили 72 больным (23,1%). Среди них было 56 пациентов контрольной группы и 16 пациентов основной группы. У пациентов в возрасте до 50 лет отдавали предпочтение органосохраняющему варианту операции.

При этом полагали, что такой объем оперативного вмешательства отвечает обоим принципам, предъявляемым к оперативному лечению больных с перфорацией хронической язвы двенадцатиперстной кишки.

Показаниями к выполнению первичной операции в объеме резекции 2/3 желудка у больных с перфорацией хронической язвы двенадцатиперстной кишки были: техническая невозможность надежного ушивания перфорационного отверстия или иссечения язвы двенадцатиперстной кишки; наличие других осложнений язвенной болезни помимо перфорации (стеноз, кровотечение, пе-нетрация в окружающие органы); ранее выполненные операции по поводу язвенной болезни или ее осложнений.

У пациентов контрольной группы выбор способа первичной операции между паллиативной и патогенетически обоснованной хирург осуществлял на основании длительности, прошедшей от момента перфорации, выраженности перитонита, наличия других осложнений язвенной болезни. У пациентов основной группы выбор способа первичной операции осуществляли на основании предложенного «Способа выбора объема операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки», позволяющего индивидуально определить объем первичной операции у больного с перфорацией дуоденальной язвы (Патент РФ на изобретение №2506886).

Анализ летальности при перфорации дуоденальной язвы

Из 312 больных, вошедших в данное исследование, умерло 28 пациентов (9,0%). При анализе летальности отмечено, что среди 28 умерших пациентов 14 человек было в возрасте моложе 70 лет и 14 человек было в возрасте старше 70 лет. При этом 5 больных были старше 80 лет.

Среди умерших было 10 пациентов с длительностью заболевания менее 24 часов и 18 пациентов было с длительностью свыше 24 часов. Распределение умерших пациентов контрольной и основной групп в зависимости от длительности заболевания представлены на рисунках 7 и 8.

Среди умерших было 11 пациентов с серозно-фибринозным перитонитом, 16 пациентов с гнойно-фибринозным перитонитом и 1 пациент с гнойным перитонитом. Распределение умерших пациентов в зависимости от характера выпота представлено на рисунках 9 и 10.

При анализе причин летальности было отмечено, что, несмотря на незначительное снижение показателей летальности в основной группе по сравнению с контрольной группой, в контрольной группе было 6 несостоятельностей. Из них 4 несостоятельности были связаны с выполнением операции простого ушивания перфорационного отверстия, что составило более половины всех несо-стоятельностей. А при выполнении операции резекции желудка в контрольной группе развились только 2 несостоятельности. В контрольной группе было выполнено 54 операции простого ушивания перфорационного отверстия и 56 операций резекции желудка. Отказ от операции простого ушивания перфорационного отверстия и выполнение патогенетически обоснованных операций на основании прогнозирования агрессивности течения перитонита привело к снижению количества несостоятельностей.

Среди умерших пациентов перфорация язвы сочеталась с пенетрацией язвы (поджелудочная железа, гепатодуоденальная связка, желчный пузырь) у 12 больных, с язвенным дуоденальным кровотечением у 3 больных, с пилородуо-денальным стенозом у 2 больных. Распределение умерших пациентов основной и контрольной групп по сочетанию осложнений представлено в таблице 23.

Из сопутствующих заболеваний умерших пациентов следует выделить наиболее значимые: постинфарктный кардиосклероз – 6 человек, хроническая аневризма левого желудочка сердца – 2, сочетанный митральный порок с мер цательной аритмией – 2, дилатационная кардиомиопатия – 1, нестабильная стенокардия – 1, хроническая обструктивная болезнь легких – 1, тяжелый инсули-нопотребный сахарный диабет – 3.

После операции ушивания перфорационного отверстия умерло 11 пациентов, 12 больных умерло после резекционных способов операции (6 больных умерли после операции резекции 2/3 желудка по способу Б-I, 5 больных умерли после операции резекции 2/3 желудка по способу Б-II, 1 пациент умер после операции антрумрезекции по способу Б-II со стволовой ваготомией), 5 пациентов умерло после операции иссечения язвы с пилоропластикой по Джадду. Распределение умерших пациентов между группами в зависимости от способа выполненной операции представлено в таблице 24.

Среди умерших пациентов после операции простого ушивания следует отметить пациентов И., 72 лет и С., 67 лет, у которых на 4 сутки после первичной операции развилась несостоятельность швов на двенадцатиперстной кишке и им обеим была выполнена резекция 2/3 по способу Б-II но уже в крайне неблагоприятных условиях. С нашей точки зрения им следовало выполнить операцию иссечения язвы с пилоропластикой по Джадду, что позволило бы избежать этого осложнения. Ушивание циркулярной язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в желчный пузырь и головку поджелудочной железы, у больного К., 75 лет также закономерно привело к несостоятельности наложенных швов на 4-е сутки. Повторная операция не смогла адекватно помочь больному. Также были допущены ошибки при лечения больного М., 50 лет. Сначала ему была выполнена диагностическая лапароскопия по поводу перитонита неясной этиологии. Поскольку источник перитонита не был выявлен, следовало перейти на диагностическую лапаротомию. Этого сделано не было. Лапаротомия была выполнена только спустя 2 суток. Объем повторной операции также следует признать неадекватным. Была выявлена язва двенадцатиперстной кишки с перфорацией в брюшную полость и за-брюшинное пространство, о чем свидетельствовала забрюшинная флегмона. Ушивание перфорационного отверстия открытого в свободную брюшную полость не предотвращало прогрессирование забрюшинной флегмоны и, как следствие, развитие летального исхода. Больному следовало выполнить резекцию желудка, объем и способ которой зависел от тяжести пациента и локализации язвы.

Среди пациентов, которым выполнили иссечение язвы, следует отметить больного С., 64 лет. Этому пациенту выполнили частичное иссечение язвы, то есть фактически по сути операцию простого ушивания перфорационного отверстия. Так как в такой ситуации обязательно имеется участок, где сшивались друг с другом инфильтрированные края язвы. Больной С. погиб через 2 суток после первичной операции, то есть до сроков развития несостоятельности наложенных швов, но у него также был высокий риск несостоятельности наложенных на двенадцатиперстную кишку швов.

Приводим 2 клинических примера, иллюстрирующих сравнительные результаты операции простого ушивания перфорационного отверстия и операции иссечения язвы с пилоропластикой.

Пример 3. Больной И., 72 лет поступил в экстренном порядке в ГКБ №1 19.07.14 г. с жалобами на боль в животе. Больным себя считает в течение 20 часов, когда впервые появились указанные жалобы. Язвенный анамнез отсутствует. При поступлении общее состояние тяжелое. В легких везикулярное дыхание. ЧД = 20 в 1 минуту. АД = 100/70 мм рт ст. ЧСС = 98 в 1 минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Общий анализ крови: гемоглобин – 158 г/л, эритроциты – 5,32 1012/л, лейкоциты – 15,1 109/л. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости под правым куполом диафрагмы выявлен свободный газ. Выставлен диагноз – «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Перитонит». Показано оперативное лечение.

Больному проведена предоперационная подготовка, после чего пациент взят в операционную. Операция началась через 23 часа от начала заболевания. Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл мутного экссудата с фибрином. Выполнено измерение рН экссудата брюшной полости. рН экссудата брюшной полости составил 6,4. Желудок не увеличен в размерах, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется перфорационное отверстие около 7 мм в диаметре с периульцерозным инфильтратом. Ин-траоперационный диагноз: «Язвенный болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Распространенный серозно-фибринозный перитонит». Больному выполнено ушивание перфорационного отверстия, санация брюшной полости растворами антисептика, дренирована 4 дренажами в типичных точках. Длительность операции составила 70 минут.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние пациента ухудшилось. Пациент отметил усиление болей в животе, ЧСС увеличилось до 116 в 1 минуту, АД = 90/50 мм рт ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. По дренажу в правом подреберье было отмечено поступление желчи. Было выполнено ультразвуковое исследование, которое показало наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пациент с диагнозом «Несостоятельность наложенных на двенадцатиперстную кишку швов» взят на релапаротомию. На повторной операции в брюшной полости выявлено около 500 л тонкокишечного содержимого, окрашенного желчью. При ревизии выявлено прорезывание наложенных на двенадцатиперстную кишку швов. Учитывая бесперспективность ушивания зоны несостоятельности вследствие воспалительной инфильтрации стенки двенадцатиперстной кишки, было принято решение о выполнении экономной резекции желудка по способу Биль-рот-II. Больному выполнена экономная резекция желудка по способу Бильрот-II на длинной петле с межкишечным анастомозом. Брюшная полость санирована растворами антисептика, дополнительно поставлен еще 1 дренаж в правое подреберье.

Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился развитием несостоятельности швов на культе двенадцатиперстной кишки. Проводилось консервативное лечение по поводу данного осложнения. Смерть наступила через 21 день после повторной операции от явлений интоксикации и сердечнососудистой недостаточности на фоне вяло текущего перитонита.

Минимальная адекватная первичная операция при перфорации дуоденальной язвы должна быть выполнена в объеме иссечения язвы с пилоропластикой

В Национальных клинических рекомендациях «Прободная язва» (2015) при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки рекомендуют выполнять простое ушивание перфорационного отверстия. При невозможности выполнить ушивание перфорационного отверстия следует выполнить иссечение язвы с пи-лоропластикой. Одним из показаний к иссечению язвы и пилоропластике считается наличие каллезных краев язвы.

При этом ушивание перфорационного отверстия часто сопровождается несостоятельности наложенных швов (Jani K. et al., 2006; Kumar Р. et al., 2014; Kim S.Y. et al., 2017). А отдаленные результаты этой операции не удовлетворяют хирургов. Тем не менее до настоящего времени многие настаивают на простом ушивании перфорации (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2015; Хасанов А.Г. и соавт., 2015; Thorsen K. et al., 2011).

Многие авторы, призывающие выполнять операцию простого ушивания перфорационного отверстия, косвенно подтверждают проблему развития несостоятельности после подобных операций, разрабатывая различные способы укрепления наложенных на кишку швов – большим сальником (Jani K. et al., 2006; Kim S.Y. et al., 2017), круглой связкой печени (Boshnaq M. et al., 2016), лоскутом из передней стенки двенадцатиперстной кишки (Василенко Л.И., 2015), разрабатывая эндоскопические классификации перфораций и предлагая различные способы ушивания следуя разработанной классификации (Ярцев П.А. и соавт., 2015). P. Kumar et al. (2014) полагают, что при больших язвах высокий риск несостоятельности при ушивании перфорации делает обоснованным выполнение операции резекции желудка.

Кроме того простое ушивание перфоративной язвы нередко приводит к развитию стеноза в послеоперационном периоде и при этом не влияет на патогенез язвообразования. Нередки ситуации, когда при ушивании перфоративной язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки остается незамеченной язва задней стенки (Мухин А.С. и соавт., 2015). При этом уже доказано, что само по себе сопоставление рубцово-измененных краев перфоративной язвы при простом ушивании может стать причиной развития несостоятельности швов (Гос-тищев В.К. и соавт., 2009; Вачев А.Н. и соавт., 2011).

Одной из задач выполненного исследования было проведение сравнительного анализа результатов операции простого ушивания перфоративной язвы и операции иссечения перфорировавшей язвы с пилоропластикой по Джад-ду. Сходным при выполнении таких операций является то, что оба эти объёма операции выполняют нередко у больных в крайне тяжелом состоянии и данные виды операций являются самыми часто выполняемыми вмешательствами при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. При этом выполнение операции простого ушивания перфоративной язвы обосновывается хирургами именно желанием минимизировать объём оперативного вмешательства и сократить время операции.

Полученные в выполненном исследовании результаты свидетельствуют, что по мере увеличения времени от момента перфорации простое ушивание перфоративной язвы приводит к статистически значимому ухудшению результатов. Так, летальность среди больных, которым выполнили простое ушивание перфорационного отверстия в первые 24 часа от момента перфорации составила 9,1%. А при увеличении времени заболевания свыше 24 часов летальность возросла до 70%. У больных, которым проводилась операция иссечения краев перфоративной язвы и выполнения пилоропластики по Джадду возрастание летальности также зависело от длительности и тяжести развившего перитонита и полиорганной недостаточности. Однако при сопоставлении этих результатов и результатов операции простого ушивания это возрастание летальности оказалось статистически незначимым. Так при длительности заболевания менее 24 часов летальность при выполнении операции пилоропластики оказалась 0,8%, а при длительности заболевания свыше 24 часов возросла до 8,3%.

Таким образом можно констатировать, что минимальным адекватным объемом при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки следует считать операцию иссечения язвы с пилоропластикой. Выполняя такую операцию, хирург заведомо улучшает отдаленные результаты лечения пациента с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. При этом длительность выполнения операции возрастает незначительно, а ближайшие результаты операции иссечения язвы с пилоропластикой в проведенном исследовании оказались лучше, чем при операции простого ушивания перфорационного отверстия на 61,7%.

При проведении данного исследования не было отмечено развития несостоятельности швов ни у одного из 150 пациентов, которым была выполнена операция иссечения язвы с пилоропластикой. А среди 54 пациентов, которым было выполнено простое ушивание перфорационного отверстия, несостоятельность наложенных швов развилась у 6 больных. Из 6 больных 4 пациента умерли. Категории пациентов были сопоставимы по всем основным показателям.

Таким образом, проведенное исследование показало, что операция простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки на современном этапе развития медицины должна быть если не полностью исключены из арсенала хирурга, то значительно ограничены в применении. Вне зависимости от времени прошедшего от момента перфорации, общего состояния больного (наличие или отсутствие полиорганной недостаточности) язва должна быть обязательно иссечена с целью удаления морфологического субстрата, а именно воспаленных краев перфоративной язвы. Это будет являться профилактикой такого осложнения как несостоятельность ушитой перфоративной язвы из-за прорезывания швов наложенных на фиброзную воспалительную ткань периульцерозного инфильтрата. После иссечения краёв перфоративной язвы следует выполнить пилоропластику. Именно такую операционную тактику следует рекомендовать как основной вид хирургического лечения больных с перфорацией дуоденальной язвы, не зависимо от выраженности развившегося перитонита и наличия или отсутствия полиорганной недостаточности.