Введение к работе
Актуальность темы
Лимфатический отек верхней конечности, несмотря на широкое использование органосохраняющих операций, остается серьезным осложнением радикального лечения по поводу рака молочной железы. Постмастэктомическая лимфе-дема развивается у 30,9 - 87,5 % пациентов (Дымарский Л.Ю., 1980; Mortimer Р. et al., 1986), которые составляют до 60% от общего числа больных с лимфатическими отеками (Абалмасов К,Г., 1988; Выренков Ю.Е и др., 1991; Rada 1. et al., 1983). В 40% случаев заболевание приводит к стойкой потере трудоспособности (de Carvalho F.R. et ai., 1998). Эти пациенты составляют категорию так называемых «тоудных больных» котогшм гшиходится лечиться долго и зачас-тую, с минимальным эффектом (Богомолов АД., 1987),
Критерии выбора подходящего момента для оперативного лечения при по-стмастэктомической лимфедеме в настоящее время остаются неопределенными (Enrici Е.А., 1995). Одни исследователи придерживаются мнения о необходимости раннего начала микрохирургической коррекции лимфатического русла (Золотаревскнй В.Я. и др., 1990; Campisi С. et al., 1995), в то время как другие отдают предпочтение консервативным методам (Foldi Е., 1998; Rinehart-Ayres М.Е., 1998).
Проблема выбора показаний к оперативному лечению, в первую очередь, связана с недостаточным развитием методов обследования данной категории больных. Несмотря на большое количество предложенных специальных методов обследования, получаемые результаты являются скромными (Шевела А.И., 1УУ7). (Jб этом свидетельствует и тот факт, что в современной клинической практике основными остаются антропометрические (Савченко Т.В., 1980; Dini D. et al., 1998) и клинические (Johansson К. et al., 1998) методы оценки выраженности заболевания Однако на современном этапе развития хирургической лимфологни такой подход представляется недостаточным (Крылов B C. и др., 1985)
Отсутствие метода, позволяющего проводить раннее выявление пациентов с угрозой развития постмастэктомического отека, приводит к их позднему обращению в специализированное лечебное учреждение. В то время как раннее начало лимфокоррегирующего лечения является зааогом его эффективности.
В настоящее время из методов оценки параметров лимфооттока наибольшее распространение получили: канюляция лимфатических сосудов (Wen S. et al., 1994), лимфорентгенографическое исследование (Benda К. et al, 1994) и лим-фосщштиграфия (Cambria R.A. et al., 1993). Данные методы являются инвазив-ными нередко вызывают осложнения, требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и техники, занимают значительное количество времени' (Partsich Н. et а!. 1988; Тооke JE 1986; Wheatley D С et al, 1996) Кроме того, на раиних стадиях заболевания они имеют малую достоверность (до 50%) (Weissleder R. et al., 1989). В последнее время все большое внимание при выборе тактики лоче-
ния уделяется состоянию мягких тканей пораженной конечности. Для этих целей предлагается применение томографических (Впша J., 1991; Dimakakos Р.В. et а!., 1997), ультразвуковых (Gniadecka М., 1995) и импедансометрических (Cornish В Н et al, 1998) методов. Два последних, в силу своей достоверности, безвредности и простоты выполнения, являются наиболее перспективными. Однако в настоящее время отсутствует методика их проведения при лимфати-ческих ОТСКЗ.Х и не определены критерии оценки выраженности заболевания
Таким образом, разработка новых достоверных методов оценки степени дисфункции дренажных систем при постмастэктомическом отеке является важной и актуальной задачей современной клинической лимфологии (Крылов B.C. и др., 1985).
Цель исследования.
Разработать комплексную программу оценки состояния дренажных систем и структуры мягких тканей верхних конечностей у больных с постмастэктомиче-скойлимфедемой.
Задачи исследования.
-
Разработать метод реолимфовазографии верхних конечностей у больных с постмастэктомическим синдромом, изучить характер и выраженность рео-лимфовазографических параметров в зависимости от выраженности заболевания.
-
Разработать метод импедансометрии верхних конечностей у больных с постмастэктомическим синдромом и изучить выраженность импедансометрических показателей в зависимости от стадийности патологического процесса.
-
Разработать методику ультразвукового исследования мягких тканей верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме, оценить выраженность и характер распространения патологических изменений в зависимости от степени дисфункции дренажных систем.
-
С учетом данных, полученных при комплексном использовании разработанных методов, определить критерии оценки выраженности патологического процесса при постмастэктомической лимфедеме.
Научная новизна.
Проведен реолимфовазографический анализ особенностей нарушения функции лимфатической, венозной и артериальной систем верхних конечностей при постмастэктомической лимфедеме. Дана оценка выраженности отека кожи и подкожной клетчатки методом импедансометрии у больных с постмастэктомической лимфедемой. Методом ультразвукового исследования изучена выраженность патологических изменений мягких тканей на различных сегментах верхней конечности при отеках после радикального лечения по поводу рака молочной железы. Предложена расширенная клинико-диагностическая классификация постмастэктомической лимфедемы.
Научно-практическая значимость
Разработан метод реолимфовазографии верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме.
Разработан метод импедансометрш верхних конечностей у больных с пост-
мастэктомическим синдромом. Разработана методика ультразвукового исследования мягких тканей верхних
конечностей у больных с постмастэктомическим синдромом. Предложена программа комплексной оценки нарушений структуры тканей,
крово- и лимфоциркуляцин верхних конечностей при постмастэктомиче-
ском синдроме. Положения, выносимые на защиту
-
Применение разработанного метода реолимфовазографии верхних конечностей дает возможность достоверно оценивать состояние дренажных систем у больных с постмастэктомическим синдромом.
-
Метод импедансометрии позволяет проводить достоверную оценку нарушений тканевого дренажа верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме, в том числе на субклинической стадии заболевания.
-
Проведение усовершенствованной методики ультразвукового исследования мягких тканей позволяет оценить степень структурных изменений мягких тканей на всей верхней конечности.
-
Разработанная комплексная программа оценки нарушений структуры тканей, крово- и лимфоциркуллции дает возможность не только установить стадию заболевания, но и провести функциональную динамическую оценку течения патологического процесса.
Внедрение результатов исследования
Предложенная программа комплексной диагностики при постмастэктомиче-ской лимфедеме внедрена в лечебную практику Фонда «Медсанчастть-168», клиники НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, НИИ Патологии Кровообращения МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на:
VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 1997 г.; Юбилейной конференции, посвященной 25-летию медико-санитарной части N 168 «Современные лечебные и диагностические технологии в специализированной медицинской помощи», Новосибирск, 1997 г ; Конференции студентов и молодых ученых НМИ, Новосибирюк, 1998 г ; Открытой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической флеболимфологии», Новосибирск, 1998 г;Четвертой чуйской международной научно-практической конференции, Бишкек 1998г Международном симпозиуме «Проблемы лимфологии и эндо-экологи,и», Новосибирск 19-20НМ6Р* 1998 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Внедрены рационализаторские предложения № 8/98 от 18.12.98, № 9/98 от 18.12.98, № 10/98 от 18.12.98.
Объем и структура диссертации