Введение к работе
В неотложной хирургии органов брюшной полости острый холецистит до настоящего времени остается одной из сложных и актуальных проблем хирургии. Особое место среди больных с острым, в том числе острым обтурационным холециститом (ООХ), занимают пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие тяжелую сопутствующую патологию. Эта группа больных характеризуется неблагоприятными результатами хирургического лечения и высокой послеоперационной летальностью, цифры которой достигают 12-50 % [Виноградов В.В. и др., 1977; Захаров С.Н. и др.. 1983; Тагиева М.М., 1988; Arianoff V.A. et al., 1985; HclinrichP.etal., 1988;HawkyardS.J.etal., 1990;Hafif A.etal., 1991; Johlin F.C.Jr. et al., 1993; Wilson A.K. et al., 1994].
Наряду с традиционными направлениями хирургической тактики - активной и консервативной - при лечении больных острым холециститом пожилого и старческого возраста применяются щадящие парахирургические методы лечения, которые позволяют купировать приступ острого холецистита и отодвинуть срок радикальных операций и, тем самым, уменьшить летальность у этой категории больных. Длительная декомпрессия желчного пузыря под контролем лапароскопа чаще всего применяется в практической хирургии [Буянов В.М. и др., 1986; Балалыкин А.С. и др., 1990; Постолов П.М. и др., 1991; Кочнев Q.C. и др., 1987, 1996; Ермолов А.С. и др., 1987, 3994; Carroll B.J et al., 1993].
Гипертензия в желчном яузыре является основным звеном в патогенезе острого обтурационного холецистита, поэтому деблокада желчного пузыря и восстановление проходимости пузырного протока является важным моментом в лечении острого обтурационного холецистита. Длительные сроки купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре требуют использования новых лекарственных препаратов местного действия, позволяющих ускорить в нем регресс острого воспаления. Поэтому внедрение новых препаратов иммобилизованных
протеолитических ферментов (ИПФ), синтезированных на основе новых биотехнологий в СО АН СССР [Салганик Р.И. с др., 1981, Гончар A.M., 1991], обладающих свойством усиления процесса очищения гнойных ран от девитализированных тканей и создание благоприятных условий для ее регенерации является патогенетически обоснованным. Предшествующими экспериментальными и клиническими исследованиями показана высокая эффективность иммобилизованных протеолитических ферментов при гнойно-воспалительных заболеваниях различной локализации [Коган А.С. и др., 1982, 1983, 1984, 1986; Соботович В.Ф.и др., 1983, Ким Б.Е., Морозов С.А., 1984., Куликов Л.К., 1984,ГвакГ.В., 1995, Усов ВА., 1990; Григорьев Е.Г. и др., 1996].
Неудовлетворительные результаты лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, особенности течения острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря под влиянием препаратов местного действия, в том числе и иммобилизованных протеиназ, требуют дальнейшего изучения данной проблемы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить эффективность метода пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом при комплексном лечении острого обтурационного холецистита (ООХ) у больных пожилого и старческого возраста.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику пролонгированного внутрипузырного протеолиза (ПВП) иммобилизованным протеолитическим ферментом (ИПФ) иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому (ЛМХС).
-
Провести комплексный анализ эффективности пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому в лечении острого обтурационного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста:
изучить особенности клинического течения;
исследовать в динамике цитологическую картину отделяемого
из желчного пузыря;
изучить динамику эхосонографических и фистулохолецисто-холангиографических исследований в процессе пролонгированного внутрипузырного протеолиза;
изучить бактериальную картину отделяемого из желчного
пузыря;
проанализировать результаты биохимических исследований крови и отделяемого ю желчного пузыря;
исследовать состояние иммунного статуса у больных с острым обтурапионньш холециститом.
-
Определить показания к методу пролонгированного внутрипузырного протеолиза.
-
Оценить результаты хирургического лечения острого обтурационного холецистита в различных клинических группах.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые предложен метод пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому при лечении острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Разработаны показания, методика и техника пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом при лечении острого обтурационного холецистита. Изучена динамика течения острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря в процессе комплексного лечения больных с острым обтурационным холециститом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенный метод пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом внедрен в практическое здравоохранение при лечении острої о обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Отработана методика пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом, изучена её эффективность в комплексном лечении острого обтурационного холецистита, снижена летальность у данной категории больных с 12.5% до 5.9%.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Способ пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолити-ческим ферментом иммозимом внедрен в алгоритм лечения острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста в клинике хирургии Иркутского ГИДУВа, а также в хирургическом отделении МСЧ ИАПО. Результаты диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии Иркутского ГИДУВа. По материалам работы подана заявка на изобретение "Способ лечения острого холецистита" в соавторстве с Л.К.Куликовым (приоритетная справка № 94027449 от 19 июля 1994г).
1. Пролонгированный внутрипузырный протеолиз
иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом-
эффективный способ лечения острого обтурационного холецистита
у больных пожилого и старческого возраста.
-
В основе эффективности лечения острого обтурационного холецистита методом пролонгированного внутрипузырного протеолиза лежит деблокада желчного пузыря и купирование острого воспалительного процесса в его стенке в короткие сроки.
-
Показанием к применению данного метода лечения является острый холецистит у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.