Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и этиология 10
1.2. Обзор эндопротезов 11
1.3. Методы пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах 14
1.4. Оценка качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде 21
1.5. Течение раневого процесса в зоне имплантации эндопротеза 22
1.6. Влияние препарата «Оротат калия» на синтез коллагена 25
1.7. Методы оценки соотношения коллагена I и III типов 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Экспериментальный раздел 31
2.2. Клинический раздел 34
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 38
3.1. Морфологические изменения в передней брюшной стенке в зависимости от применяемого эндопротеза и введения в пищевой рацион животных препарата «Оротат Калия» 38
3.1.1. Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Эсфил» без использования препарата «Оротат калия» 39
3.1.2. Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Parietene ProGrip» без использования препарата «Оротат калия» 44
3.1.3. Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Эсфил» с использованием препарата «Оротат калия» 49
3.1.4. Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Parietene ProGrip» с использованием препарата «Оротат калия» 53
3.1.5. Сравнительная оценка изменений в передней брюшной стенке при подкожном расположении эндопротезов «Parietene ProGrip» и «Эсфил» с использованием препарата «Оротат калия» 60
3.2. Исследование динамики соотношения коллагена I и III типов в
зависимости от использования препарата «Оротат калия» 63
3.2.1. Изменение соотношения коллагена I и III типов в передней брюшной стенке без применения препарата «Оротат калия» 65
3.2.2. Изменение соотношения коллагена I и III типов в передней брюшной стенке при использовании препарата «Оротат калия» 74
ГЛАВА 4. Результаты клинического исследования 84
4.1. Оценка соотношения коллагена I и III типов у пациентов в зависимости от наличия вентральных грыж 84
4.1.1. Влияние кратности оперативного лечения на соотношение типов коллагена у пациентов без вентральных грыж 89
4.2. Влияние препарата «Оротат калия» на качественные показатели раневого экссудата у больных с вентральными грыжами 92
4.3. Качество жизни у пациентов с вентральными грыжами на фоне применения препарата «Оротат калия» в отдаленном послеоперационном периоде 100
4.4. Алгоритм превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки у пациентов при абдоминальных операциях 105
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список использованных сокращений .118
Список литературы .
- Методы пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах
- Клинический раздел
- Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Parietene ProGrip» без использования препарата «Оротат калия»
- Влияние кратности оперативного лечения на соотношение типов коллагена у пациентов без вентральных грыж
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время проблема лечения вентральных грыж (ВГ) остается весьма актуальной и имеет множество нерешенных вопросов. Послеоперационное образование грыж передней брюшной стенки после абдоминальных операций достигает 9,8% (Наурбаев М.С., 2009). Историческое применение пластики местными тканями не привело к ожидаемому результату. Данный тип пластики актуален лишь при малых грыжевых дефектах, что явилось ограничением при лечении грыж большого размера (Тимошин А.Д. и др., 2007). В начале прошлого столетия начали использовать различные биологические материалы для пластики грыжевых ворот. Применение твердой мозговой оболочки, стенки мочевого пузыря животных, фрагментов кожи желаемых результатов не дало. Проблема рецидива ВГ осталась нерешенной и достигает по данным некоторых авторов 13,6%, однако развитие реакции организма на данные материалы было непредсказуемым (Григорюк А.А. и др., 2001). Применение ксеноматериалов в свою очередь сопровождалось развитием реакции отторжения материала, его нагноением, образованием сером, гранулем (Клинге У. и др., 2001). Неудовлетворенность в лечении пациентов с вентральными грыжами привела к поиску и изобретению новых способов лечения.
Прорывом в герниологии явилось появление синтетических материалов,
используемых для пластики грыжевых ворот. Синтетические материалы
обладают большей биоинертностью, прочностью, эластичностью в сравнении с
биологическими тканями (Седов В.М. и др., 2008). По данным литературы
появление полипропилена стало отправной точкой широкого применения
данного материала при эндопротезировании передней брюшной стенки.
Однако использование синтетических протезов сопровождается
возникновением асептического воспаления в зоне нахождения материала. В связи с чем продолжаются поиски и разработки новых эндопротезов, обладающих более инертными свойствами (Расстегаев А.В. и др., 2009).
Воспалительная реакция в месте имплантации синтетического
эндопротеза приводит к снижению регенераторных свойств соединительной ткани. Данное явление заключается в снижении активности клеток фибробластического ряда, активно участвующих в синтезе коллагена. Именно коллаген определяет прочность соединительнотканой капсулы вокруг эндопротеза и послеоперационного рубца (Тимошин А.Д. и др., 2003).
Образование коллагена сопровождается использованием большого количества минеральных и органических веществ. На стадии формирования протоколлагена, отщепления а-пептидных цепей проколлагена, образования поперечных «сшивок» и водородных связей между фибриллами нитей коллагена важную роль играет оротовая кислота. При обычном пищевом рационе достичь минимального насыщения организма данной кислотой
оказывается иногда проблематичным (Галимов О.В. и др., 2001). В медицине доступен препарат соли оротовой кислоты - оротат калия.
Прочность и эластичность тканей апоневроза зависит от соотношения коллагенов I типа к III типу. Преобладание коллагена I типа свидетельствует о зрелости соединительной ткани (Вольный С.В., 2010).
Определение процентного соотношения каждого из них возможно
следующими методами: иммуногистохимический метод, рентгенструктурный и
метод поляризационной микроскопии с применением специальной окраски
Sirius Red фрагментов апоневроза и кожи. Последний является экономически
менее затратным и прост в осуществлении. С его помощью представляется
возможным определить типы коллагена, оценить влияние препаратов и методов
пластики на формирование соединительной ткани в области
эндопротезирования.
При лечении пациентов следует учитывать состояние соединительной ткани, так как оперативные вмешательства на органах брюшной полости порой проходят уже на фоне слабости передней брюшной стенки. При наличии послеоперационного рубца в месте доступа и слабости апоневроза может в дальнейшем послужить причиной развития ВГ (Билич Г. Л. и др., 1979).
Немаловажным показателем удовлетворительного лечения пациентов с ВГ является оценка качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде (Абдурахманов Ю.Х. и др., 2010). Данные опросника SF-36 отражают влияние применяемых методик оперативного лечения на компоненты физического и психологического состояния пациентов.
Таким образом, большое разнообразие синтетических эндопротезов, способов пластики, применяемых для лечения грыж передней брюшной стенки, нарушение процесса коллагенообразования и отсутствие методов его коррекции в месте имплантации эндопротеза, явления дисплазии соединительной ткани не дают четкого представления в лечении грыжевой болезни (Белоконев В.И. и др., 2002).
Цель: оценить влияние препарата «Оротат калия» при использовании эндопротезов «Parietene ProGrip» и «Эсфил» на формирование парапротезной капсулы в эксперименте, его воздействие на течение воспалительного процесса в послеоперационном периоде и определить тактику превентивного эндопротезирования при лапаротомном доступе.
Задачи:
-
Исследовать коллагеногенез и реакцию тканей передней брюшной стенки при имплантации эндопротеза «Parietene ProGrip» и «Эсфил» на фоне применения оротата калия в эксперименте.
-
Провести анализ соотношения типов коллагена в коже и апоневрозе у больных с грыжами передней брюшной стенки и без них.
-
Оценить динамику воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде в раневом экссудате у больных с вентральными грыжами при использовании оротата калия.
-
Оценить качество жизни больных, оперированных по поводу вентральных грыж, при использовании оротата калия в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Разработать алгоритм превентивного эндопротезирования при лапаротомном доступе, учитывающем особенности соотношения типов коллагена в коже пациента.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен сравнительный анализ динамики коллагеногенеза, изменений плотности коллагеновых волокон, толщины парапротезной капсулы морфологических изменений в парапротезной капсуле при использовании эндопротезов «Parietene ProGrip» и «Эсфил» в условиях оптимизации коллагеногенеза при помощи оротата калия. Более раннее образование соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза способствует уменьшению воспалительных проявлений в зоне эндопротезирования.
В результате проведенной работы определены показания и
целесообразность применения оротата калия в послеоперационном периоде у пациентов с вентральными грыжами, обозначен уровень информативности поляризационной микроскопии для определения соотношения коллагена I типа к III в коже для верификации грыжевой болезни и предложен алгоритм превентивного эндопротезирования у пациентов, которым планируются оперативные вмешательства лапаротомным доступом.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм превентивного эндопротезирования у пациентов при операциях на органах брюшной полости из лапаротомного доступа, основанный на догоспитальной биопсии кожи и определении соотношения типов коллагена.
Изучено соотношение коллагена I и III типов в коже и апоневрозе у пациентов в зависимости от наличия грыж передней брюшной стенки. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между показателями соотношений типов коллагена кожи и апоневроза, позволяющая оценить состояние соединительной ткани в апоневрозе только по фрагменту кожи.
На основании экспериментального и клинического исследования обосновано применение оротата калия пациентами с вентральными грыжами в послеоперационном периоде с целью ускорения процессов регенерации в ране и потенцирования коллагеногенеза.
Использование оротата калия на протяжении одного месяца в послеоперационном периоде у пациентов с вентральными грыжами при эндопротезировании передней брюшной стенки улучшает их качество жизни.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на IX, XI и XII всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва.
Выступление на областном научно-практическом обществе Курских хирургов в 2015 г., на всероссийской конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней № 1, г. Курск.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 7 в
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства
образования и науки РФ для опубликования результатов диссертационных
исследований. Основные результаты работы доложены и обсуждены на
заседании кафедры хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения РФ 24 ноября 2015 г.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эндопротез «Parietene ProGrip» в сравнении с эндопротезом «Эсфил» обладает большей биологической инертностью, что заключается в меньшей выраженности экссудативной фазы асептического воспаления и более ранним началом фазы пролиферации.
-
Применение оротата калия приводит к ускорению коллагенообразования в зоне расположения эндопротеза за счет относительного увеличения количества фибробластов и повышения содержания коллагена I типа.
-
Применение оротата калия в послеоперационном периоде у животных достоверно повышает значения плотности коллагеновых волокон и толщины парапротезной капсулы.
-
Использование оротата калия в послеоперационном периоде у пациентов с вентральными грыжами стимулирует репаративные процессы в области эндопротезирования, что отражается в более ранней смене воспалительного типа цитограммы на регенераторный.
-
Применение оротата калия в послеоперационном периоде у пациентов с вентральными грыжами достоверно улучшает качество жизни по 4 шкалам из 8 опросника SF-36.
-
Определение низкого соотношения коллагена I типа к III в коже, может служить показанием для превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки при лапаротомных операциях.
Внедрение в практику
Полученные нами результаты внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Белгорода; использование материалов в педагогической практике на кафедрах хирургического профиля ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России; на кафедре госпитальной хирургии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России.
Личный вклад
Автором составлен план работы, проведено детальное изучение отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, выполнен эксперимент на животных (мышах). Проведено морфометрическое исследование гистологических препаратов, исследование соотношения основных типов коллагена с последующим анализом полученных результатов.
Автор лично участвовал в лечении пациентов, выполнял
эндопротезирование передней брюшной стенки у большинства исследуемых больных. Самостоятельно производил набор, обработку и интерпретацию полученных результатов, определил основные положения диссертации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (207 литературных источников: 128 – отечественные, 79 -зарубежные). Текст иллюстрирован 17 таблицами, 61 рисунком.
Методы пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах
В стандарт современной герниологии входит использование синтетических эндопротезов. В начале прошлого столетия начали применять различные биоматериалы для закрытия грыжевого дефекта (надкостница большеберцовой кости, грыжевой мешок, лоскут кожи, широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка) [49,69,84,97,128,193]. Однако, ранний послеоперационный период имел значительное количество осложнений (до 5,8%), среди которых можно выделить нагноение послеоперационной раны, образование кист, сером, отторжение материала [69,84,193]. Частота рецидивирования грыж передней брюшной стенки при использовании аутотрансплантатов составила 13,6% [7,31,84,108,182]. По мере изобретения новых материалов стали применять синтетические эндопротезы, состоящие из полипропилена, полиэтилентерефталата, политетрафторэтилена, поливинилденфторида и т.д. [34,39,67,99,118,178,207]. В прошлом столетии впервые имплантировали сети из нитей серебра, золота, тантала. Недостатком этих материалов явилось то, что в послеоперационном периоде у пациентов присутствовало чувство дискомфорта, уплотнения в области послеоперационной раны [39,62,88,119,122]. Широкое распространение получили материалы из пластмасс и поливинилалкоголя, но ввиду появления частых осложнений, сопровождающих ранний послеоперационный период (нагноение, серомы), данные виды имплантированных эндопротезов удаляли хирургическим путем [14,31,63,100].
По данным литературы, наиболее важными требованиями, предъявляемыми к современным эндопротезам, являются следующие [46,56,60,140]: 1. Материал должен быть гипоаллергенным, инертным и не вызывать патологических изменений в тканях; 2. Иметь ячеистую структуру, способствующую быстрому прорастанию соединительно-тканных волокон и препятствующую скоплению экссудата; 3. Должен быть механически прочным, что обеспечивает надежную фиксацию эндопротеза в области пластики; 4. Не вызывать воспалительной реакции с органами брюшной полости. Существует несколько классификаций полимерных эндопротезов, самой известной из которых считается классификация Amid [137]. Он предложил разделить все виды биоматериалов на три типа: тип I – протезы с большими порами (более 75 мкм); тип II – протезы с маленькими (меньше 10 мкм); тип III – протезы с большими порами, связанные из комплексных нитей; История развития эндопротезов претерпела множество изменений. В 50-х годах прошлого столетия немецкой фирмой Ethicon Inc. был выпущен первый полиэстеровый сетчатый эндопротез «Mersilene» [24,27,105,168,183]. В 1962г. в США получен новый полипропиленовый эндопротез «Marlex» [26,114,173].
По данным литературы, именно ячеистая структура эндопротеза обеспечивает наилучшее прорастание соединительной ткани в зоне имплантации, так как монолитные и пленочные эндопротезы препятствуют прорастанию и созреванию соединительной ткани, что приводит к рецидивам грыж [40,42,127,162,172,174].
В 60-х годах был разработан новый инертный материал – политетрафторэтилен (ПТФЭ). Исследование данного материала в клинике показало развитие осложнений лишь в 0,9% наблюдений (нагноение раны, отторжение импланта, серомы) [5,33,91,97,168,197].
За последние 50 лет эндопротезы, состоящие из полипропилена, стали наиболее часто используемыми в герниологии [9,40,52,73,132]. Самым применяемым в РФ полипропиленовым эндопротезом для пластики мягких тканей в настоящее время является «Эсфил» производства фирмы «Линтекс» г. Санкт-Петербург. Он используется для эндопротезирования паховых и ВГ, имеет высокую биологическую инертность, механическую прочность и устойчивость к инфекции. Данный вид эндопротеза состоит из полипропиленовых мононитей диаметром 0,12 мм, пористость – 85%, плотность 62г/м2 и применим как при открытых, так и при эндовидеохирургических операциях [52,73,75,128].
Широкое применение нашли композитные сетки, состоящие из рассасывающихся и нерассасывающихся компонентов. Фирма Coviden (Франция) представила около пяти лет назад эндопротез Parietene ProGrip. Это полурассасывающаяся биокомпонентная самофиксирующаяся композитная сетка, состоящая из полипропилена на 50% и 50% полимолочной кислоты (PLA). Ее вес до рассасывания составляет 80г/м2. Полное рассасывание PLA при морфологическом исследовании составляет 12-18 месяцев. Известно, что полимолочная кислота оказывает некоторый стимулирующий эффект на синтез коллагена [10,74,113,137,144,180,202]. После полного рассасывания в организме остается 50% материала и удельный вес составляет 40 г/м2. Средний размер ячеек составляет 1,7 мм, что приводит в послеоперационном периоде к полному и более быстрому прорастанию сетки соединительной тканью [137,144,180]. Однако, детальное изучение биосовместимости, формирование соединительнотканной капсулы и течение раневого процесса при имплантации эндопротеза «Parietene ProGrip» не производилось. Отличительной особенностью данного эндопротеза является его способность к самофиксации за счет микрокрючков, образованных из полимолочной кислоты. Они обеспечивают надежную фиксацию эндопротеза в зоне грыжевых ворот по принципу липучек и его стабилизацию в подготовленном ложе без дополнительного подшивания [74,180,202,207].
Учитывая многообразие синтетических материалов, используемых в герниологии, и непредсказуемость реакций организма, в настоящее время не представляется возможным выбрать «идеальный» эндопротез. В связи с этим идут поиски оптимального метода и материала для эндопротезирования передней брюшной стенки.
Клинический раздел
Следует отметить, что к 90-м суткам эксперимента относительное количество клеток фибробластического ряда возросло более чем в 1,5 раза - с 47,4% до 77,8%. Учитывая более интенсивной снижение уровня содержания лейкоцитов в клеточном слое капсулы и относительно небольшое содержание макрофагов в воспалительном инфильтрате, по сравнению с материалом Эсфил на ранних сроках -7,2% и на поздних - 3,8%, можно сделать вывод о большей биологической инертности эндопротеза «Parietene ProGrip».
Анализируя полученные результаты, следует отметить, что реакция тканей на эндопротез «Parietene ProGrip» в сравнении с «Эсфил» менее выраженная. Экссудативная фаза воспаления менее выражена и в 1,42 раза быстрее сменяется фазой пролиферации в случае с материалом PR в сравнении с ЭС, что может свидетельствовать о большей биологической инертности материала PR. (рис. 11). На гистограмме отражена динамика соотношения клеточных элементов в парапротезной капсуле эндопротезов ЭС и PR без добавления в кормовой рацион ОК
Сравнение динамики изменений клеточных элементов в ППК эндопротезов PR и ЭС в группах животных без добавления в кормовой рацион ОК. 3.1.3. Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Эсфил» с использованием препарата «Оротат калия» Животные, которым имплантировался эндопротез «Эсфил» и в пищевой рацион добавлялся препарат «Оротат Калия», составили 3-ю группу эксперимента. Исследование гистологических микропрепаратов, полученных от животных этой группы на 7-е сутки после операции, показало, что нити эндопротеза окружены капсулой, состоящей из РВСТ (рис. 12). Следует отметить, что по сравнению с аналогичной группой исследования, но без применения оротата калия, здесь быстрее происходит смена фазы экссудации на пролиферацию. Об этом свидетельствуют большее относительное количество клеток фибробластического ряда (41,8%) и меньшее относительное количество лимфоцитов и нейтрофилов в инфильтрате (24,2% и 26,8% соответственно) (табл.
Примечание: – критерий достоверности р0,05 в сравнении между группами на соответствующих сроках. Рис. 12. Зона имплантации эндопротеза «Эсфил» с использованием препарата «Оротат калия» на 7-е сутки. Вокруг эндопротеза - РВСТ, в инфильтрате преобладают клетки фибробластического ряда (указаны короткими стрелками). Умеренная лимфоцитарно-нейтрофильная инфильтрация. Микрофото. Окр. Г+Э. Ув. х400 На 10-е сутки эксперимента в 3-й группе относительное число клеток фибробластического ряда составляет уже 58,7%. Все ещё сохраняется умеренная лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация, динамика количества макрофагов также незначительна (8,3%).
Зона имплантации эндопротеза «Эсфил» с использованием препарата «Оротат калия» на 10-е сутки. Волокнистый слой капсулы, состоящий из ПВСТ. В клеточном слое различимы ядра фибробластов и лейкоцитов. Окр. Г+Э. Ув. х400 Это объясняется перекрещиванием фаз альтерации и регенерации. Капсула имеет выраженную двухслойную организацию. Клеточный слой представлен в виде монослоя клеток и наблюдается по всему периметру нитей эндопротеза.
На 30-е сутки эксперимента в этой группе отмечается значительное увеличение клеток фибробластического ряда (71,4%), что достоверно больше в сравнении с 1-й группой (без применения ОК) – 65,2%. Увеличение относительного числа фибробластов происходит в основном за счет снижения клеток, характеризующих воспалительный процесс. Для наглядности на рис. 14 представлена динамика изменения клеток фибробластического ряда.
Эсфил+Оротат Калия Рис. 14. Динамика изменения клеток фибробластического ряда при использовании эндопротеза «Эсфил» в условиях оптимизации коллагеногенеза.
Капсула вокруг нитей эндопротеза образована организованными пучками коллагеновых волокон, между которыми визуализируются нейтрофилы и лимфоциты клетки (8,3% и 14,5% соответственно), что достоверно меньше в сравнении с препаратами 1-й группы (табл. 5). Небольшое в сравнении с предыдущими сроками исследования и с группой сравнения относительное количество макрофагов 5,8% свидетельствует о полной завершённости процессов экссудации. На 60-е сутки после операции количество фибробластов практически не меняется (72,3%). Отмечается дальнейшее снижение относительного количества лимфоцитов (12,8%) и нейтрофилов (7,7%) в плотной волокнистой ткани вокруг нитей эндопротеза. При анализе динамики относительного содержания лимфоцитов отмечается достоверное (р0,05) их снижение на протяжении всего эксперимента по сравнению с 1-й группой животных (15,1%). Изменения количества лимфоцитов в парапротезной капсуле ЭС в зависимости от использования ОК представлены на рис 15.
На 90-е сутки послеоперационного периода капсула представлена зрелыми фибробластами (78,5% от общего числа клеток), количество которых к концу эксперимента увеличилось в 1,9 раза, что достоверно больше, чем в группе без применения препарата (70,3%). Явления экссудации и воспаления отсутствуют, что подтверждается статистически достоверным снижением относительного количества макрофагов в 1,5 раза, лимфоцитов в 2,6 раза, а также нейтрофильных лейкоцитов (6,8%), в сравнении с предыдущими сроками одной группы, и по сравнению с 1-й группой. Рис. 16. Динамика изменения количества нейтрофилов в зоне имплантации эндопротеза «Эсфил» без и с использованием препарата «Оротат Калия».
Таким образом, сравнительный анализ полученных цитограмм показывает, что в группе животных, которым имплантировался эндопротез «Эсфил» и применялся «Оротат Калия», воспалительная реакция менее выраженная. Добавление в кормовой рацион ОК позволяет ускорить созревание соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза, достоверно увеличивая пролиферацию фибробластов в парапротезной капсуле (р0,05).
Животные, которым подкожно имплантировался эндопротез «Parietene ProGrip» и получали с пищей и водой препарат «Оротат калия», составили 4-ю экспериментальную группу. При анализе клеточного состава в тканях вокруг эндопротеза «Parietene ProGrip» без и с использованием препарата «Оротат Калия» отмечаются специфичные отличия течения воспалительного процесса и формирования соединительнотканных структур. При микроскопии препаратов, полученных от мышей на 7-е сутки после операции, видно, что относительное число клеток фибробластического ряда составило 50,7%, что достоверно больше, чем в предыдущих группах на одинаковых сроках. Динамика клеток фибробластического ряда в зависимости от добавления ОК в пищевой рацион мышей представлена на рис. 17.
Динамика клеток фибробластического ряда при подкожном расположении «Parietene ProGrip» без и с использованием препарата «Оротат Калия»
Макрофаги составили 5,6%, что достоверно меньше в сравнении с другими группами на тех же сроках. Отмечается умеренная лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация.
Относительное распределение клеток вокруг эндопротеза в 2-й и 4-й экспериментальных группах на различных сроках при использовании «Parietene ProGrip» без и с добавлением в пищевой рацион «Оротата Калия» представлен в табл. 7. Таблица 7
Морфологические изменения в передней брюшной стенке при имплантации эндопротеза «Parietene ProGrip» без использования препарата «Оротат калия»
При использовании препарата ОК и эндопротеза PR на 60-е сутки эксперимента соотношение I и III типов коллагена составило 2,94, плотность волокон - 305,2±21,2 pixel/дюйм, ТПК на данном сроке составила 65,12±0,87 мкм, что достоверно выше (р0,05) по сравнению с предыдущим сроком одной группы и с 3 группой животных (ЭС с использованием ОК) на соответствующем сроке эксперимента.
Микроскопическая оценка препаратов на 90-е сутки эксперимента показала, что соединительнотканная капсула по ПКВ, соотношение коллагенов I и III типов достигает своего максимума в обеих группах. Применение ОК в 4 группе позволило значительно увеличить показатели ПКВ (364,5±13,1 pixel/дюйм), соотношения ТК (3,44) по сравнению с группами животных, которым препарат в кормовой рацион не добавлялся.
Для наглядности динамики соотношения коллагена I и III типов при использовании PR в зависимости от применения ОК представлена на рис. 44. Рис. 44. Динамика соотношения I типа коллагена к III типу в парапротезной капсуле на различных сроках при имплантации PR в зависимости от добавления в кормовой рацион препарата ОК.
СТК при имплантации протеза ЭС с использованием ОК достоверно больше в сравнении с аналогичными сроками исследования в I группе. Однако, при эндопротезировании PR в совокупности с ОК позволило получить максимальный эффект стимулирования коллагеногенеза по сравнению с другими вариантами сочетания эндопротезов и препарата на соответствующих сроках эксперимента.
На рис. 45 представлена капсула вокруг эндопротеза PR, имеющая строгонаправленные пучки коллагеновых волокон, доминирование коллагена I типа над III (яркое окрашивание в красный цвет)..
Капсула плотно прилегает к нити эндопротеза, полностью выполнена ПВСТ, плотность которой составляет 364,5±13,1 pixel/дюйм. Соотношение ТК -3,44, что свидетельствует о высокой степени зрелости соединительной ткани вокруг синтетического материала.
При экспериментальном использовании ЭС в сочетании с ОК на 90 сутки капсула имеет незначительные «рыхлые» участки, ПКВ равна 323,9±13,2 pixel/дюйм, что достоверно меньше в сравнении с 4 группой животных (использование PR и ОК) - 364,5±13,1 pixel/дюйм. На рис. 45 представлен гистологический препарат эндопротеза ЭС при добавлении ОК в кормовой рацион животных на 90 сутки эксперимента. Рис. 46. Микроскопическая картина зоны имплантации эндопротеза ЭС (с добавлением в кормовой рацион ОК). 90-е сутки эксперимента. Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х400.
На данном препарате отмечается значительное преобладание коллагена I типа (2,51). Однако при сравнении с группой животных, которым имплантировался PR с применением ОК, этот показатель в 1,4 раза меньше. Толщина капсулы при экспериментальном применении ЭС и ОК на 90-е сутки составила 58,71±1,12 мкм, что достоверно меньше по сравнению с 4 группой животных (ТПК - 72,06±0,79 мкм) (имплантация PR и применение ОК) на соответствующих сроках.
Анализируя данные СТК, ПКВ, толщины капсулы, отмечаются достоверно лучшие результаты при использовании PR по сравнению с ЭС без и с применением ОК и достигают своего максимума в сочетании с ОК.
Таким образом, исследование микропрепаратов с помощью поляризационного микроскопа и их окраски по методике Sirius Red позволяет оценить качественные и структурные характеристики парапротезной капсулы в зависимости от использования препарата ОК, как стимулятора синтеза коллагена. В ходе эксперимента нами доказано стимулирующее действие ОК на синтез коллагена, проявляющееся в увеличении соотношения коллагена I типа над III, что говорит о зрелости соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза.
Экспериментальное применение PR без использования ОК показывает достоверно лучшие результаты в сравнении с ЭС без и с добавлением в кормовой рацион ОК. Данные отличия заключаются в увеличении значений СТК, плотности коллагеновых волокон, толщины парапротезной капсулы при использовании ОК при экспериментальном эндопротезировании, а максимальный эффект достигается при применении эндопротеза PR. Оценка соотношения коллагена I и III типов у пациентов в зависимости от наличия вентральных грыж
В клиническое исследование вошли 141 пациент, которым выполнялась интараоперационная биопсия участка кожи и апоневроза для изучения СТК.
Исследование гистологических микропрепаратов кожи и апоневроза I группы (без ВГ) в поляризационном свете показало, что на снимкам преобладает коллаген I типа. При этом окраска коллагеновых волок имеет красный цвет. Микроскопическая картина фрагмента апоневроза у пациентов без ВГ. Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х400.
Следует отметить, что коллагеновые волокна имеют плотную структуру, окрашены в красный цвет. СТК составило 2,69±0,41, что говорит о высоком содержании в соединительной ткани коллагена I типа.
При поляризационной микроскопии фрагмента кожи, полученного от пациентов 1 группы, отмечается преобладание желто-красных оттенков цветов во всех полях зрения. Микроскопическая картина фрагмента кожи у пациентов без ВГ. Отмечается мелкая зернистость. Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х400.
СТК в коже у пациентов без ВГ составило 2,81±0,52. Следует отметить, что коллагеновые волокна плотно располагаются между собой. Сравнивая препараты кожи и апоневроза у пациентов без ВГ (2,81±0,52 и 2,69±0,41 соответственно), достоверных отличий по СТК мы не выявили (р0,05). В нашей работе произведен расчет коэффициента корреляции Пирсона (r). В результате выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,92) между показателями СТК у пациентов без ВГ в коже и апоневрозе. Исходя из этого, можно оценивать изменения СТК только по коже.
Влияние кратности оперативного лечения на соотношение типов коллагена у пациентов без вентральных грыж
Показатель шкалы интенсивности боли в подгруппе АII составил 57,1±5,62 балла, в подгруппе ВII - 58,3±4,32. При анализе показателей BP нами достоверных отличий между подгруппами не выявлено при р0,05. Отсутствие достоверных отличий объясняется тем, что пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту, размеру ВГ и способу оперативного лечения. Интенсивность боли напрямую зависит от размера грыжевого дефекта, площади мобилизации апоневроза для имплантации эндопротеза, типа синтетического материала и способа его фиксации. В нашем случае препарат ОК не обладает по своему действию, анальгетическим эффектом, и поэтому достоверных различий по параметру интенсивности боли не выявлено.
Следующим, немаловажным, параметром оценки качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование передней брюшной стенки, является общее состояние здоровья (GH). В подгруппе ВII показатель соответствующей шкалы составил 61,2±2,95 балла, что достоверно выше (р0,05) в сравнении с подгруппой пациентов (АII), которые в послеоперационном периоде препарат ОК не получали (52,4±3,78). ОК активно принимает участие и в магниевом обмене. При хронических заболеваниях, стрессах организм испытывает дефицит магния. ОК повышает абсорбцию ионов Mg в кишечнике и уменьшает их потерю с биологическими жидкостями. Применение ОК, который активно участвует в обмене магния, позволяет достичь длительной ремиссии хронических заболеваний. Необходимо отметить, что ОК является кардиопротектором (ускоряет регенерацию миокарда, повышает устойчивость к гипоксии), предупреждает развитие ХСН, улучшает метаболизм в тканях за счет стимулирования синтеза АТФ. В связи с этим мы наблюдаем достоверные отличия сравниваемых подгрупп в зависимости от применения ОК пациентами в отдаленном послеоперационном периоде.
При характеристике шкалы жизненной активности (VT) нами достоверных отличий не выявлено (р0,05). В подгруппе АII показатель VT составил 58,2±6,25, в подгруппе ВII - 59,9±4,61 балла. Иными словами, утомляемость пациентов в процессе физической нагрузки была примерно одинакова, так как определяющим фактором послужило однотипное оперативное лечение ВГ в сравниваемых подгруппах.
В подгруппе ВII показатель SF составил 65,5±3,19, что достоверно выше (р0,05) по сравнению с подгруппой АII (56,3±4,74). Это объясняется влиянием ОК на общие метаболические процессы в организме и оказывает общестимулирующий эффект. Также нормализует обмен фосфолипидов, усиливает образование альбуминов в печени, что наиболее важно при длительной гипоксии, возникающей при хронической сердечной недостаточности, нормализует синтез АТФ и поддерживает равновесие процессов доставки кислорода и утилизации диоксида углерода в тканях.
Показатели ролевого функционирования (RE), обусловленные эмоциональным состоянием, в нашем исследовании при сравнении обеих подгрупп достоверно не отличались (р0,05). В подгруппе АII – 56,9±4,87, а в подгруппе ВII – 62,8±3,28 балла. При анализе показателей психического здоровья (MH) у пациентов, в зависимости от применения ОК, достоверных отличий не получено. У исследуемых подгруппы АII данный показатель был равен 64,3±3,56, а у пациентов, которые в послеоперационном периоде принимали ОК, составил 66,4±4,16 балла. Исходя из клинических наблюдений и фармакологического действия препарата, можно сделать вывод, что ОК не оказывает прямого действия на психику человека.
Таким образом, в послеоперационном периоде у пациентов, принимающих ОК, достоверно улучшился ряд показателей качества жизни, таких как физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, общее состояние здоровья и социальное функционирование. В свою очередь, использование ОК не привело к снижению показателей оставшихся параметров оценки качества жизни, что делает целесообразным применение ОК пациентами, перенесшими эндопротезирование передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.
В нашей работе проанализировано СТК у пациентов, которые были прооперированы по поводу ВГ и с другой абдоминальной патологией. При поляризационной микроскопии фрагментов кожи среди исследуемых больных I группы максимальное значение СТК составило 3,33. Минимальный показатель отношения I типа коллагена к III был равен 2,25. При изучении препаратов апоневроза минимальное СТК составило 2,29, а верхняя граница была на уровне 3,11. С целью определения зависимости между кратностью хирургического лечения больных без ВГ и СТК нами были исследованы препараты кожи и апоневроза в подгруппах АI и ВI. В подгруппе АI СТК в коже составило 2,71, а в подгруппе ВI - 2,89. Исследование препаратов апоневроза показало, что СТК в подгруппе АI и ВI равно 2,82 и 2,14 соответственно. В результате чего, полученные данные указывают на отсутствие достоверных отличий (р0,05) в препаратах кожи и апоневроза между подгруппами АI и ВI и выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,92) между сравниваемыми подгруппами. Таким образом, прослеживается синхронность изменений показателей СТК в коже и апоневрозе. Следует отметить отсутствие достоверных отличий по СТК у пациентов I группы в зависимости от кратности оперативного лечения.
При поляризационной микроскопии препаратов кожи и апоневроза, взятых интраоперационно у больных с ВГ, во всех случаях выявлено низкое СТК. Нижней границей СТК в коже и апоневрозе было 0,63 и 0,78 соответственно. Максимальное значение СТК кожи во II группе исследования было 1,83, а в апоневрозе – 1,34. Следует отметить, что максимальное значение СТК было у 11 (14,4%) пациентов с пупочными грыжами малых размеров. Минимальные значения СТК наблюдались у 9 (10,5%) пациентов с грыжами передней брюшной стенки средних размеров. По нашему мнению, изначально низкое СТК и погрешности в оперативном пособии ведет к развитию в отдаленном периоде послеоперационных ВГ. При сравнении результатов, полученных при исследовании кожи и апоневроза, также отмечены определенные закономерности. Выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,85) между препаратами кожи и апоневроза одной группы. Это позволит оценивать изменения СТК в соединительной ткани только по коже.
Таким образом, представляется возможным определение СТК при биопсии фрагмента кожи у пациентов, которым планируются оперативные вмешательства из лапаротомного доступа на догоспитальном этапе. В случае, если показатель соотношения основных типов коллагена меньше 1,83, что свидетельствует о низком содержании коллагена I типа, имеется высокая вероятность развития послеоперационной вентральной грыжи, то превентивное эндопротезирование, с нашей точки зрения, показано при любом виде открытого доступа при операциях на органах брюшной полости (рис. 61).