Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди заболевании эндокринной системы болезни щитовидной жс-зы по распространенности занимают второе место после сахарного абета. Примерно третью частьксех заболеваний щитовидной железы :таізляютслучаи диффузного токсического зоба (ДТЗ). Согласно оиуб-кованным в последние годы данным это страдание встречается в Ев-пе'у 0,4-0,6% (С.Зографски, 1977; Н.Б.Василев, 1978), в Северной іерикс — у 0,5% (M.Helfand, L.M.Crapo, 1990) всего населения, достигая сенщин старше 40 лет 1% (M.Helfand, L.M.Crapo, 1990), старше 55 лет — % (U.-B.Ericsson, F.Lindgaerde, 1990). При этом подавляющее болыпип-ю авторов сообщает о росте заболеваемости ДТЗ в самых различных гионах планеты. Такое мнение подтверждается также сравнением с иными W.R.Troller (1962), определившим показатель заболеваемости сслсния'Европы в0,24% (0,19% среди женщин и 0,03% среди мужчин). Г.Шляхтина(1967) при массовом обследовании населении Ленишра-обнаружила узловую и диффузно-узловую формы зоба у 6,6% осмот-;шых; у лип, в возрасте до 40 лет — 4,4%, старше -8,7%. Обращает на себя имание высокий показатель нарушений трудоспособности у страдаю-IX ДТЗ (А.А.Нарычев, 1971; И.Л.Фольб, 1964; N.C.Thalassions, W.Oakley, 1974).
Несмотря на такую распространенность, ДТЗ остается пока очень ло изученным. Разногласия начинаются с терминологии, а именно — звания болезни. В англоязычной литературе встречаются названия )лсзнь Пэрри», «болезнь Грейвса» с учетом того, что С.Н.Parry в 1825 г., L.J.Graves в 1835 г. описали заболевание, характеризующееся тахикар-ей и экзофтальмом. В Италии употребляется термин «болезнь Флайя-», т.к. аналогичное описание было сделано G.Flajani в 1802 г. Среди іокринологов Германии, Австрии, Швейцарии превалируют назва-я «базедов зоб», «базедова болезнь» в честь мерзебургского врача ^.Basedow, который в 1840 г. описал 4 больных со знаменитой «мерзс-ігскоі'ітриадой»:зобом,экзофтальмом и тахикардией. Правомочнос гь зывать заболевание любым и з перечисленных имен сом ніпельна, т.к. у одного из упомянутых авторов патологический процесс не связы-тся с изменениями в щитовидной железе. Такую связь первым обна-кил P.J.Moebius в 1886 г.
Существуют также наименования болезни, отражающие ееоснонные изнаки: тирсотоксический, экзофтальмический, кахектический, ма-ггическийзоби т.п. Эти названия тоже не удачны, т.к. перечисленные изнаки приданном заболевании непостоянны. Нередко в литературе речаются термины «гипертиреоз», «гипертиреоидизм», «тиреотокси-
коз», которые в действительности являются не названиями болезн синдромами, которые могут развиваться при самых разных заболева ях. В этом отношении мы полностью разделяем мнение М.И.Балаб кипа (1989), В.В.Потина (1980), E.MAllen, L.E.Braverman (1987), Е. De Santos, E.L.Mazzaferri (1990), утверждающих, что тиреотоксикоз — это с дром, характеризующийся воздействием на клетки организма избьп пых количеств гормонов щитовидной железы, а гипертир (гипертиреоидизм) — это результат гиперфункции тиреоцитов, разе шейся вследствие различных причин. И оба эти термина не могут с жить в качестве синонимов названия болезни.
В отечественной литературе наиболее распространено наименс ние «диффузный токсический зоб» (ДТЗ), принятое в 1961 году Между родным конгрессом по проблемам эндемического зоба в Coq* (Бол гария). Этот термин будет использован и в настоящей работе, хо" он не в полной мере отражает сущность аутоиммунного заболевани характеризует, скорее всего, несколько различных болезней, сходны> клиническим проявлениям.
В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении пг генеза ДТЗ. Тем не менее этиология этого страдания так и остается не ной. Следует сказать, что и в трактовке патогенетических механизг развития ДТЗ пока нет единого мнения.
Подавляющее большинство авторов высказывают неудовлетве ние результатами лечения больных ДТЗ. В первую очередь это касае применения различных медикаментозных средств. По мнен J.H.Romaldini et al. (1983) медикаментозное лечение ДТЗ «неприемле ни для врача, ни для пациента», т.к. ни одно средство не действует естественное течение болезни. Не менее категоричны отрицателы высказывания в адрес терапии радиоактивным йодом. Больше вс критических отзывов выпало на долю наиболее старого способа лечеі больных ДТЗ - хирургического вмешательства. При сравнителы оценке этих мнений обращает на^ебя внимание психологический (J тор. Как, правило, хирургическоелечение склонны отрицатьтерапев эндокринологи; хирурги же, наоборот, скептически относятс возможностям лекарственной терапии и применению радиойода. Яс что единства взглядов на лечебную тактику при ДТЗ пока не достипг
Широкое распространение терапии ДТЗ тиреостатическими пре ратами, продолжающееся последние 4 десятилетия, привело к тому, образовалась группа больных (по различным оценкам от 6 до 20% в страдающих ДТЗ), у которых медикаментозное лечение по различи причинам либо неэффективно, либо противопоказано. В то же время небезопасно производить резекцию щитовидной железы, так как оди
обязательных условий благоприятного исхода операции у страдаю-IX ДТЗ является достижение эутиреоза в предоперационном периоде. :вязи с этим представляется весьма актуальным поиск альтернатив-[х подходов клечснию таких больных.
В 60-70-е годы текущего столетия сформировалась отрасль медици-[, получившая название эфферентной, или экстракорпорал ьной, тера-и. В отличие от традиционных лечебных мероприятий, эфферентные едусматривают не столько введение в организм определенных ве-;ств, сколько, наоборот, элиминацию патологических, вредных ком по-нтов.
Из известного к нынешнему времени арсенал а методик экстракорпо-льного лечения наше внимание привлекли экстракорпоральный азмаферез (ЭПА), экстракорпоральная гемосорбция (ЭГС), гиперба-ческая оксигенация (ГБО) и аутотрансфузии ультрафиолетово облу-нной крови (АУФОК). ЭПА был впервые использован для едоперационной подготовки страдающих ДТЗ А.П.Калининым с со-г. (1981), а ЭГС для этой же цели А.М.Карякиным с соавт. (1981), и к стоящему времениобе методики получилидоволыюширокоераспро-эаненис. В том же 1981 г. появились публикации (Л.П.Дровянникова, В.Шакаришвили с соавт.) об успешном применении ГБО в лечении пьных ДТЗ. А в 1987 г. Л.Н.Камардин и А.Н.Бубнов сообщили об ис-льзовании АУФОК для устранения послеоперационного гипотиреоза, хмотря на тО, что перечисленные методики получили определенное спространение, механизмы их действия изучены пока недостаточно /боко, не исследованы побочные действия каждого из перечисленных особов немедикаментозного лечения, отсутствует фундаментальное основание показаний и противопоказаний к их применению.
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что актуальность те-.1 настоящей работы обусловлена относительно высокой заболеваемо-ыо ДТЗ, отсутствием единой концепции этиопатогенетической цности этого заболевания, противоречивостью подходов к его лече-ю и слабой изученностью альтернативных немедикаментозных ле-бных мероприятий.
Не случайно в заглавии настоящей работы выбрано слово «оптими-ция». Мы полагаем, что оно не является синонимом русского слова пучшение». Ведь улучшить результаты лечения можно весьма просім способом — путем отбора пациентов. Однако идя по такому пути, рург может даже не сознавать, что он оставляет без медицинской ио-ііци довольно большой копти и гентбольных ДТЗ (по различным оцен-м от 15 до 40 %), страдающих осложненными формами заболевания, путствующими взаимоотягчающими болезнями (бронхиальная аст-
ма, сахарный диабет, хронических гепатит, сердечно-сосудистая не/ статочность). Именно у таких пациентов медикаментозная терапия сожалению, оказывается несостоятельной.
Под термином «оптимизация» мы подразумеваем не просто улучи ние результатов, а создание оптимальной, разработанной индивидуа.) но для каждого больного, программы лечения. В таких программ нуждаются пациенты,у которых антитиреоидная терапия оказалась! эффективной либо противопоказанной, а также страдающие осложш ными формами ДТЗ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Цель работы.
Основывая сьна результатах углубленного комплексного обслсдої ния страдающих ДТЗ, включающего иммунологические, иммуногеї тические, радиоиммунологические, биохимические клинико-функциональные методики, разработать и натогенетичес обосновать индивидуальную программу предоперационной подгогов и послеоперационного лечения наиболее сложного контингента бо; ных ДТЗ с использованием немедикаментозных методик — экстракс поральной гемосорбции (ЭГС), экстракорпорального нлазмаферс (ЭПА), гипербарической оксіігенации(ГБО),аутотрансфузиі'іультрач: олетово облученной крови (АУФОК).
Задачи работы.
-
На основании изучения данных литературных источником и ли ного клинического опыта сравнить между собой по эффективности с щепринятые способы лечения страдающих ДТЗ, а также методи: предоперационной подготовки и послеоперационного лечения бол ных.
-
Оценить значение и дать обоснования методик применения ЭГС ЭПА в пред- и послеоперационном периоде.
-
Усовершенствовать способ проведения ЭГС.
-
Определить характер и степень расстройств кислотно-основно состояния воргапизмебольных ДТЗ и корригирующее воздействие ГБ
-
Изучить возможности влияния немедикаментозныхметодикле1: ния на патогенез ДТЗ.
-
Разработать и обосновать индивидуальную программу иредопер ционной подготовки к послеоперационного лечения больных С ОСЛО ценными формами ДТЗ и развившейся неэффективностью hj непереносимостью медикаментозных препаратов.
7. Обосновать применение АУФОК как средства профилактики и їли) лечения ятрогенного гипотиреоза.
Научная новизна.
Доказана эффективность и безопасность впервые предложенного и іедренного в нашей клинике способа предоперационной подготовки и эслеоперационного лечения страдающих ДТЗ с использованием ЭГС ГБО.
Изучены иммунологические и иммуногенетические аспекты поздей-вия ЭГС в сочетании с ГБО на патогенез ДТЗ.
Исследованы механизмы воздействия АУФОКприпослеоперациоп-зм гипотиреозе.
Обоснована оригинальная программа предоперационной подготов-і и послеоперационного лечения страдающих осложненными форма-и ДТЗ с использованием экстракорпоральных терапевтических етодик.
Практическая значимость работы.
На основании изучения биохимических, иммунологических, и им-уногенетических аспектов патогенеза ДТЗ разработаны показания и гютивопоказаниякпримснениюЭГС,ЭПА, ГБО и АУФОКвхирургичс-:ом лечении больных ДТЗ.
Усовершенствована методика проведения ЭГСу страдающих ДТЗ.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика исследо-пшяантиоксидантной активности различных сред организм а человека /тем измерения электрического потенциала.
Создана и внедрена в практическую дсятелытстьоптимальная про-амма предоперационной подготовки и послеоперационного лечения радающих осложненными формами ДТЗ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Диффузный токсический зоб является оргапоспсцифичсским ІІО-іжением щитопидноіі железы аутоиммунного характера, в его этиопа-ігснезс ведущую роль играют генетическая предрасположенность, іразование в организме специфических тиреостимулпрующих имму-эглобулинов и нарушения клеточного и імморального иммунитета.
-
Наиболее эффективным способом лечения больных ДТЗ является ірургическое вмешательство, позволяющее не только одномоментно іачительно уменьшить массу функционирующей нщтовид пой желсзьі,
но и благотворно воздействовать на иммунные механизмы развития лезни.
-
У больныхосложненными формами ДТЗ с неэффективностью и непереносимостью медикаментозного лечения альтернативными с: собами подготовки к операции и послеоперационного лечения являю-ЭГС в сочетании с ГБО, либо ЭПА.
-
ЭГС в сочетании с ГБО оказывает благоприятное воздействие ведущие механизмы патогенеза ДТЗ.
-
При ДТЗ происходитразбалансировкав кислотно-основном сое янии организма, которая поддается коррекции с помощью ГБО.
-
ЭГС в сочетании с ГБО является надежным, безопасным и зкої мически эффективным способом предоперационной подготовки и : слеоперационного лечения больных ДТЗ.
-
Одним из перспективных мероприятий по профилактике и ле нию вторичного гипотиреоза является курс АУФОК.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на за даниях: П Всесоюзной конференции «Сорбционные методы детокси ции и иммунокоррекции в хирургии» (Ташкент, 15 июня 1984 г.), конференции Украинской ССР «Новые средства и сферы клиническі применения сорбционной детоксикации организма» (Днепропетрои 20 июня 1985 г.), VII Международного симпозиума по гемосорбции (Ки 13 сентября 1986 г.), Ученого медицинского Совета МЗ РСФСР (Моек 16 апреля 1987г.),XXI пленума Всесоюзного научного общества хирур (Краснодар, 16 сентября 1988 г.), Всесоюзной проблемной комиссии эндокринологии (Махачкала, 25 мая 1989 г.), I Всесоюзного симпозиу по детоксикации (Баку, 28 сентября 1989 г.), Координационного научт Совета Проблемного научного центра «Хирургия» Минздрава РСФС СО АМН СССР (Иркутск, 27 июня 1990 г.), Усимпозиума секции хирур ческой эндокринологии Польского общества эндокринологов (Гдань 18 апреля 1991 г.), Всесоюзного симпозиума по хирургической эндок] пологий «Заболевания щитовидной железы и околощитовидных жел (Харьков, 27июня 1991 г.), П Всероссийского сьезда эндокринологов (1 лябинск, 23 октября 1991 г.), Хирургического общества Пирогова (Лені град, 1984-1991 г.г.), Ленинградского научного общества эндокриноло и эндокринологической секции Ленинградского научного общества рапевтовим. С.П.Боткина (бдекабря 1988 г.), Ленинградского город сю научного семинара по физико-химическим методам экстракорпора ной детоксикации (1985-1991 гг.).
По теме исследования опубликовано 24 работы в научных журналах борниках, а также методические рекомендации, утвержденные Минз-ївом РСФСР. Получено авторское свидетельство на изобретение N 14172 от15 мая 1988 г. и 3удостоверения о рационализаторских предло-ниях.
Практическая реализация работы
Методики, разработанные при выполнении настоящего исследова-я, включающие определение активности антиоксидантных систем, оведения ЭГС, ГБО и АУФОК для профилактики и лечения послеопе-ционных гипертиреоидных реакций и гипотиреоза, применяются в иниках Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиени-ского медицинского института,больницыводздравотдела им.Чуднов-эго СО МЗ РФ; внедрены в клиническую практику в клиниках городов ішкека, Ижевска, Новосибирска, Омска, Перми, Рязани, Тбилиси, Чег бинска, Ярославля.
Полученные в результате выполненной работы данные включены в кционные курсы и программы практических занятий для студентов и ушателей факультета повышения квалификациипреподавателей при 1ГСГМИ.
Структура и обьем работы.
Диссертация состоит из введения, 9глав,заключения, выводов, rip; тических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст рабо изложен на267 страницах машинописи.Фактический материал иллю рирован 34 таблицами и 33 рисунками. Указатель'литературы содер» 615наименований работ, втом числе270отечественных и 345зарубежн авторов.
