Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Нарастающая частота возникновения и смертность в результате сочетанных травматических повреждений прежде всего среди молодой, трудоспособной части населения ставят эту патологию за рамки медицинской проблемы в ряд наиболее социально значимых (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1993; Коновалов А.Н. и соавт., 2002; Гуманенко Е.К., 2006; Маманазаров К.М., 2008; Фраерман А.П. и соавт., 2008; Яковенко И.В., 2008; Bullock M.R. et al., 2002; Jennett B. et al., 2002; Schinkel C. et al., 2007).
Известно, что решение задачи по совершенствованию медицинской помощи населению при травмах возможно лишь на основе изучения качества ее оказания и углубленного анализа структуры травматизма (Кривецкий В.В., 2000; Потапов А.А. и соавт., 2006; Поляков И.В. и соавт., 2008; Bullock M.R. et al., 1996; Vos P.E. et al., 2002). Изучение причин роста показателей смертности и летальности от сочетанной ЧМТ приобретает все большую актуальность в условиях, когда рассматривается вопрос о повышении качества медицинской помощи населению на базе достижений научно-технического прогресса в условиях реформ системы охраны здоровья населения (Берснев В.П. и соавт., 1996, 2004; Могучая О.В. и соавт., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2006).
Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование диагностики и лечения политравмы, целью которых является поиск более совершенных форм организации медицинской помощи, повышения ее качества и эффективного использования имеющихся ресурсов (Линденбратен А.Л., 1990; Быкова Ж.А., 1996; Назимов И.Р., 1996; Кривецкий В.В., 2000; Озеров В.Ф. и соавт., 2004; Бондаренко А.В. и соавт., 2006; Верховский А.И. и соавт., 2007; Олейник А.Д. и соавт., 2007; Studel, W.I. et al., 2005; Isamade E.S. et al., 2007).
Основой разработки программ и рекомендаций по снижению стойкой утраты трудоспособности и смертности от сочетанной ЧМТ являются клинико-эпидемиологические исследования, направленные на выяснение ее распространенности в конкретной популяции населения, а также определение роли различных факторов риска в возникновении травмы. Эти данные обеспечивают возможность разработки путей профилактики и комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи (Непомнящий В.П. и соавт., 1998 – 2002; Schlechtriemen T. et al., 2005).
В то же время в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению летальности в результате сочетанных повреждений, выявлению факторов риска, а также вопросам организации медицинской помощи наиболее тяжелым пациентам при этой патологии. Отсутствие этой информации и необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи пострадавшим определили выбор исследования.
Цель исследования
Научно-методически обосновать и разработать комплекс рекомендаций по снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме на основе углубленного клинико-статистического анализа, а также оценки качества и состояния организации медицинской помощи данной категории пострадавших в Санкт-Петербурге.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-статистическую характеристику умерших в результате сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге за 2004 год.
2. Провести анализ смертности и больничной летальности при сочетанных черепно-мозговых повреждениях с выделением случаев предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход.
3. Оценить качество медицинской помощи погибшим пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой на различных ее этапах, а также в лечебно-профилактических учреждениях различного типа.
4. Установить и разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим и снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», № государственной регистрации 01.200.111.989, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования
На основании большого клинико-статистического материала (1546 наблюдений) изучены особенности диагностики и лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой среди всех случаев таких повреждений на протяжении одного года в мегаполисе. Проведен анализ смертности и летальности при сочетанной черепно-мозговой травме во всех лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, оказывающих помощь пострадавшим с оценкой ее качества.
Впервые с целью научного анализа и обоснования организационных мероприятий все случаи смерти классифицированы как предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые, ориентируясь на нерегулируемые и регулируемые факторы.
Новым, в отличие от проведенных ранее исследований, является то, что предложен к внедрению перечень научно-обоснованных мероприятий по улучшению исходов и снижению летальности в результате сочетанной черепно-мозговой травмы.
Практическая значимость работы
Данные о клинико-статистических особенностях, состоянии организации медицинской помощи, а также анализа ее качества позволили предложить комплекс мероприятий по снижению летальности от тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. На основании использования предложенной классификации исходов сочетанных повреждений у умерших выявляется существенный резерв снижения летальности (достигающий 53,6%).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Социально-гигиеническая характеристика смертности и летальности от сочетанной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге позволяет считать эту проблему в высокой степени значимой, а основные факторы предотвратимости неблагоприятного исхода должны стать точкой приложения воздействия для снижения летальности.
2. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой не в полной мере соответствует основным положениям современных лечебно-диагностических рекомендаций и нуждается в совершенствовании.
3. Комплекс мероприятий по снижению летальности при сочетанной черепно-мозговой травме должен включать оптимизацию путей поступления и перемещения пострадавшего в пределах лечебно-профилактического учреждения, использование бригадного метода обследования и лечения, раннее применение методов дополнительной диагностики и нейровизуализации, а также углубленный анализ каждого случая смерти на основе предложенной классификации исходов сочетанных повреждений.
Внедрение результатов в практику
Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в практическую работу ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», ГУЗ «Городская больница № 26» и учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006; 2007), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (Санкт-Петербург, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)» (Омск, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В опубликованных научных работах отражены основные показатели медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на различных этапах, представлены результаты оценки качества диагностики и лечения, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи и снижению уровня летальности. Кроме этого, освещены клинические особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы, перечислены основные ошибки, возникающие при оказании помощи на различных этапах пострадавшим при сочетанных повреждениях.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 220 работ отечественных и 122 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Текст сопровожден 12 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и содержит 29 таблиц.
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")
