Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на некоторое снижение частоты рака желудка это заболевание остается одним из самых частых оііколоіическпх заболеваний. При этом результаты лечения больных раком желудка нельзя признать удовлетворительными.
В последние годы наибольшее внимание исследователей уделено следующим вопросам диагностики и лечения рака желудка:
1. Ранняя диагностика рака желудка.
-
Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка путем выполнения расширенных и комбинированных вмешательств.
-
Совершенствование комбинированного лечения рака желудка.
4. Улучшение качества жизни больных, оперированных по
поводу рака желудка.
Одним из перспективных методов диагностики злокачественных опухолей в настоящее время считается флюоресцентная лазерная спектроскопия. В последние годы в литературе появилось достаточно много сообщений об успешном применении флюоресцентных методик для диагностики и дифференциальной диагностики рака желудка. В основном они основаны на применении различных препаратов-флюорохромов, избирательно накапливающихся в опухолях. Так Рятсеп В.И. и соавт., (1990) сообщают о лазерной флюоресцентной диагностике рака желудка с помощью флюоресцина, Полсачев В.И. с соавт., (1989, 1992) - с помощью флюрената, Kato Н. et.al.,(1993) - с помощью производных гематопорфирина. К недостаткам этих методик следует в первую очередь отнести накопление препарата в
коже, что может приводить к выраженным фототоксическим реакциям.
В1987 г. Yanming Y. et al. сообщили о первом опыте аутофлкюресцеїппой диагностики рака желудка. Полученные результаты авторы характеризует как обнадеживающие.
В настоящее время основным методом лечения рака желудка остается хирургический. Повышение эффективности хирургического лечения этого заболевания в значительной мере связано с адекватным объемом оперативного вмешательства. Применение расширенной лимфаденэктомии при операциях по поводу рака желудка позволяет по мнению ряда авторов (Черноусов А.Ф. и соавт., 1993г.; Isozaci Н. et al., 1993г.) улучшить отдаленные результаты вмешательств. Однако для выбора оптимального объема хирургического вмешательства необходима точная диагностика распространенности рака желудка.
Несмотря на значительные диагностические возможности предоперационных методов исследований (рентгенологическое исследование, эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) окончательным диагностическим этапом s определении распространенности рака желудка является лапаротомня и ревизия органов брюшной полости. К сожалению, на этом важном диагностическом этапе хирург полагается только на визуальную и пальпаторную оценки, которые не обладают достаточной достоверностью.
Необходимо отметить, что такие важные диагностические вопросы как наличие метастазов в печени, особенно глубоко расположенных в ее паренхиме, поражение лимфатического аппарата желудка, связь опухоли с поджелудочной железой (дифференциация воспалительных сращений от прорастания опухоли) и протяженность опухолевой инфильтрации стенки
5 желудка бывает довольно сложно решить как на дооперационном этапе, так и при ревіпии органов брюшной полости.
В настоящее время имеются единичные сообщения о применения интраоперационного ультразвукового исследования для диагностики распространенности рака желудка (Balbo J. et al.,1992 г., Machi J. et al., 1987 г. Первые результаты, полученные авторами, - обнадеживающие. Сообщений об ннтраоперациолном применением лазерных аутофлтооресцентных методов мы не встретили.
Безусловно, хирургический метод не способен решить все вопросы лечения рака желудка. Значительное число авторов исследуют проблему комбинированного лечения рака желудка. В последние годы активно разрабатывается проблема фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Достигнуты значительные успехи в лечении рака кожи, видимых слизистых и опухолей некоторых других локализаций. Фотодинамическая терапия рака желудка является малоизученной проблемой.
Совершенствование диагностики рака желудка и повышение эффективности хирургического лечения позволяет добиться значительного увеличения продолжительности жизни больных раком желудка. При этом неизбежно встает вопрос о качестве жизни этой многочисленной категории больных. Плохое самочувствие больных, снижение или потеря их трудоспособности в значительной мере связаны с развитием так называемых болезней оперированного желудка, возникновение которых в значительной мере обусловлено видом реконструктивного этапа операции. Ряд авторов считают наиболее оптимальным методом реконструкции эзофагоеюнальный (после гастрэктомии) или гастроеюнальный (после субтотальной резекции желудка) анастомоз с изолированной
но Ру налей гонкой кишки. К сожалению, этот вопрос недостаточно тучен.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: совершенствование диагностики и хирургического лечения рака желудка.
Для достижения указанной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Разработать метод аутофлюоресцентной лазерной
спектроскопии для эндоскопических и интраоперационных
исследований при заболеваниях желудка, исследовать возможности
метода в диагностике и дифференциальной диагностике рака
желудка.
2. Разработать метод флюоресцентной лазерной
спектроскопии с помощью фотосенсибилизатора
(тетрасульфированного фталоцианина алюминия) для
эндоскопических и интраоперационных исследований при
заболеваниях желудка, и провести его сравнительную оценку с
аутофлюоресцентной лазерной спектроскопией.
3. Исследовать возможности интраоперационного
ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной
диагносшке рака желудка, определении распространенности рака
желудка для уточнения необходимого объема вмешательства.
-
Разработать метод предоперационной фотсдинамической терапии рака желудка с помощью низкоинтенсивного лазера и тетрасульфированного фталоцианина алюминия (определить показания и противопоказания к этому методу, оптимальные дозы препарата и пути его введення, режим лазерного облучения).
-
Изучить морфологические изменения в пораженной раком стенке желудка после фотодинамической терапии.
6. На основании изучения функциональных результатов резекций желудками гастрэктомии определить оптимальный вариант реконструктивного этапа этих операций.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан и исследован метод лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии для диагностики рака желудка.
Впервые разработаны и апробированы такие методы интраоперацнонного определения распространенности рака желудка как интраоперационное ультразвуковое исследование и лазерная спектроскопия.
Впервые проанализированы результаты фотодинамической терапии рака желудка с применением тетрасульфированного фталоцианина, исследованы морфологические изменения в стенке желудка в результате фотодинамической терапии.
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования большой группы больных после субтотальной резекции желудка и гастрэктомии определены оптимальные методы восстановительного этапа этих операций -наложение анастомоза с изолированной по Ру петлей тонкой кишки. Эта методика позволяет значительно снизить частоту . болезней оперированного желудка, в первую очередь таких как рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработанный
метод лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии позволяет
повысить эффективность эндоскопической диагностики рака
желудка, что особенно показано в сложных диагностических
случаях, таких как ранний рак желудка, эндофитный рак с
преимущественно подслизистым характером роста,
дифференциальная диагностика рака и доброкачественных заболеваний желудка.
Интраоперационное ультразвуковое исследование и
интраоперацнонпая лазерная спектроскопия обеспечивают точную
и объективную иитраоперационную диагностику
распространенности рака желудка, что позволяет выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.
Фотодинамическая терапия позволяет достигнуть полной регрессии рака желудка на ранних стадиях и частичной регрессии опухоли при более поздних стадиях. Данный способ показан в качестве предоперационного лечения или с паллиативной целью.
На основании комплексной оценки функциональных '
результатов резекции желудка и гастрэктомии показано, что
оптимальным методом восстановления непрерывности
пищеварительного тракта после этих операций является наложение анастомоза с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, так как эта методика позволяет избежать ряда пострезекционных и постгастрэктомических синдромов, прежде всего таких как рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости'' Совета по хирургии РАМН (8 декабря 1993 г.), на совместных научных конференциях кафедры хирургических болезнен № I и факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко 1-го лечебного факультета и лаборатории анестезиологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (май 1994 г., июнь 1996 г.).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 30 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 9 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических
9 рекомендаций, списка литературы, включающего 367 источников, в том числе 177 зарубежных,