Введение к работе
Актуальность проблемы. Кровотечение из язвы и ее перфорация являются наиболее частыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота этих опасных осложнений не имеет заметной тенденции к снижению и особенно высока у больных старшей возрастной группы ( Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг, 1979; И.С.Белый, Р.Ш.Вахтангишвилн, 1984 ;А.В.Шапошников, 1989).
Кровотечение наблюдается у 20%, перфорация - у 5-18% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в 20-25% случаев - пои локализации язвы в желудке и в 5-10% случаев - у больных с пептическими язвами анастомоза после резекции желудка (В.Д.Братусь,1990).
Наиболее частой локализацией кровоточащих и прободных гастродуоденалышх язв является пилородуоденальная зона. По данным Ю.М.Панцырева и А.А.Гринберга осложненные язвы этой локализации наблюдаются у 79% оперированных больных.
Постепенный отход от резекционных способов оперативного лечения кровоточащих и прободных язв, все более широкое внедрение органосохраняющих операций с ваготомией позволили снизить послеоперационную летальность, а также улучшить отдаленные функциональные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Тем не менее, послеоперационная летальность остается все еще высокой и составляет при кровотечении из язвы 6-17%, а при перфорации ее -5-12% ( П.М.Постолов, 1987, В.Е.Розанов, 1991).
Высокие цифры послеоперационной летальности при кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах обусловлены различными причинами, в числе которых наиболее существенными являются несвоевременная диагностика утих грозных осложнений, устаревшие тактические установки, отсутствие единой концепции относительно выбора способа оперативного вмешательства у этой угрожаемой категории больных. В настоящее время,
несмотря на большое число публикаций в отечественной и зарубсжноіі литературе, посвященных этим осложнениям, не существует единой точки зрения, определяющей хирургическую тактику при кровоточащих пилородуодепальных язвах, выбор метода и объем операции при кровоточсиип из язвы или ее перфорации. Многие хирурги до сих пор отдают предпочтение ушиванию осложненной язвы или резекции желудка, что приводит в первом случае к высокому прсчснту рецидивов, а при резекционных способах - к высокой послеоперационной летальности.
В этой связи совершенствование диагностики осложненной язвенной болезни, оптимизация хирургической тактики, поиск новых, технически более простых и эффективных модификаций селективной проксимальной ваготомни, выбор наиболее предпочтительного метода дренирующей желудок операции и совершенствование техники ее выполнения яшшется весьма актуальной проблемой ургентной хирургической гастроэнтерологии.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является снижение
послеоперационной летальности, улучшение ближайших и отдаленных
результатов хирургического лечения больных с кровоточащими и прободными
пшюродуоденальными язвами путем совершенствования экстренной
диагностики, хирургической такий'» выбора оптимального и
унифицированного способа органосохраняюшнх операций с пагогомией.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить комплекс диагностических мероприятий, направленных на
раннюю диагностику кровотечения из язвы или ее перфорации.
2. На основании анатомических исследований парасимпатической
иннервации желудка разработать технически более простые модификации
селективной проксимальной иагогомии.
3. Разработан, показании к пилоросохраняюшим и пи.торосберегающнм
операциям, способам их выполнения при кровоточащих и прободных
пилородуоденальных язвах с учетом патологических изменении в зоне пилорического канала и двенадцатиперстной кишки.
-
Уточнить показания к различным способам интраоперационной санации, дренирования или послеоперационной санации брюшной полости в зависимости от распространенности и стадии выраженности перитонита при перфоративных пилородуоденальных язвах.
-
Изучить функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после различных вариантов органосохраняющих операций у больны:, с кровоточащими и прободными пилородуоденальными язвами.
-
Оценить непосредственные н отдаленные результаты иитрагастральной селективной проксимальной ваготомии в сочетании с задней селективной или задней стволовой ваготомней.
-
Дать сравнительную оценку различным методам пилоросохраняющих, піілоросберегаюиціх, а также пилороразрушающих операций в сочетании с различными вариантами ваготомии.
Научная новизна, практическая значимость. В выполненном исследовании на большом числе клинических наблюдений показана эффективность применения органосохраняющих операций при кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах.
На основании анатомических исследований парасимпатической иннервации желудка выявлены варианты ветвления переднего блуждающего нерва, исключающие возможность выполнения экстрагастралыюй селективной проксимальной ваготомии.
Разработана новая модификация селективной проксимальной ваготомии, которая заключается о выполнении передиен серозно-мышечной ваготомии тела и фундального отлела желудка в сочетании с задней стволовой нлгоюмнсп.
Предложен оригинальный доступ к заднему блуждающему нерпу н месту
его деления на чревную и желудочную ветви, что позволило разработать новую, более физиологичную операцию - переднюю серозно-мышечную ваготомию тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной ваготомией (авторское свидетельство № 1556663,31.12.1987г.).
Предложен доступ к кровоточащим язвам задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, позволяющий у значительной части больных выполнить пилоросохраняющие операции.
Уточнены показания к; интраоперационной санации брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука и последующей пролонгированной санацией с помощью лапароскопа при перфоративных пилородуоденальных яэоах.
Показано преимущество иссечения язвенного- субстрата при осложненных пилородуоденальных язвах, что предупреждает развитие таких грозных осложнений, как несостоятельность швов ушитой язвы, кровотечение из нее или второй, не обнаруженной во время операции язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или привратника, а также стенозирование выходного отдела желудка. Дополнение иссечения язвенного субстрата ваготомией, выполненной по индивидуальным показаниям, является патофизиологически обоснованным и эффективным методом хирургического лечения этой категории больных.
Определены показания л противопоказания к выполнению пилоросохраняющих и пилоросберегающих операций в комбинации с различными вариантами ваготомнн.
Уточнены показания и противопоказания к выполнению различных вариантов,ваготомии, дополняющих хирургическое вмешательство в области пилородуоденальной зоны.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные органосохраняюшие операции с селективной
проксимальной ьаготомиен являются патогенетически обоснованными и окончаїельньїми (днфншипвними) вмешательствами у больных с кровоточащими и прободными язвами двенадцатиперстной кишки и пнлорнческого оілела желудка.
-
Применение селективной проксимальной наютомии в классическом или модифицированном варианте, как составной части органосохраняюшен операции, лает возможность у значительной части больных выполнить пнлоросохраннюшие И пшюросберегдющие операции.
-
Малый травматизм її небольшая затрата времени для выполнения органосохраняюіціїх операций, их высокая эффективность, особенно а сочетании с модифицированными вариантами селективной проксимальной вагогомии, гкпволиот придерживаться активной хирургической тактики у больных с мшенным кровотечением, расширить нокакшии к применению этих-оперлншнмх вмешательств улиц старшей возрастной группы.
-
Иссечение кровоіо'іаіиеіі иїііі прободной иилородуоденалышй язвы BMceie с передней полуокружностью іі|)ивраг)іііка с последующей "поперечной" пп.'іоронлаїликоіі не сопровождается значительными нарушениями функции выходною отлела желудка и не приводит к существенному возрастанию дуодеї ю-г.нл раділої р рефлюкса.
д. Продольная ілсіротомия с иссечением или пропитанием
кроногочашік острых пав желудка, ііоіюлиенная серозомиотомей и задней епю.топой патгомпей является адекватным вмешательством при кровотечении ні и ші.і диепадилпшерсніоіі кишки, сочетающимся с кровотечением из острых я ш желудка,
о. Комнлеко'мн метод лечения распространенных.форм перитонита с применением ни ікочасклііііго ультраівука и продотированной послеоперационной сатлши брюшной полости с помощью лапароскопа у больных с ннаоролуоденатыпамн ьзьамн позволяет расширить показания к.
выполнению органосохраняющіїх операций с ваготомией в токсическоіі фазе перитонита, а также уменьшить число осложнении в раннем послеоперационном периоде.
Основные результаты выполненных исследовании нашли практическое применение в хирургических отделениях городской клинической больницы № 7 г. Москвы.
Наиболее важные фрагменты диссертационной работы используются с педагогическом процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов кафедры хирурмпесклх болезней № 2 2-го лечебного факультета ММАнм. И.М.Сеченова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены л обсуждены H.V
XIV-XV научно-практических конференциях врачей Ульяновской облаян (Ульяновск, 1979, і980 r.r.);
научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №2 и 1 КБ № 7 (Москва, 1985г.);
научно-практической конференции хируртг.п Крымской области (Феодосия,1987т.);
научной конференции института скорой помощи
им.Н.В.Склифосовского, посвященной 90-летию со дня рождения академика БАПетрова (Москва, 1988г.);
XXII Пленуме праа'іеміїя Всесоюзного научного общества мір\ргоь к X съезда хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1991г);
научной конференции кафедры хпруріическнх б чезней .\j 2 2-ю лечебного факультета и ГКГ> JVj 7, посшішеїіноіі 225-яеі;ік> МММ им.И.М.Сеченова (Москва, 1990 т.).
Публикация результатов исследовании. По теме М'^сринпн опубликовано 26 научных р;»бог, из них - П - и нешрачыюи медицинской
печати. Разработаны и защищены авторскими свидетельствами на изобретения 2 способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Признанные изобретения преследуют цель уменьшить травматичноегь оперативник вмешательств, снизить их продолжительность и опасность интраоперационпых осложнений, упростить технику операции, добиться сгоіікого подавления желудочной кислотопродукции и, следовательно, улучаннь результаты хирургического лечения осложнений язвенной болезни.
Объем и структура работы. Диссертации написана на русском языке и и пожени на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендации и выводов, иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 455 наименований работ отечественных и зарубежных авторов.