Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение заболеваний
паикреатодуодекальноа'зоны являемся одной из наиболее слоаных и нерешенных проблем (О.Б.Милонов, А.А.Мовчун, І98І;А.А.Шали-коз, IS8?;E.L.Bradley , l985;ToChoi et S.Stangelarі ,1988).
Доброкачественные- я злокачественные заболевания поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей в 15-60$ наблюдений сопровождаются механической желтухой (О.С.Кочнез, 1979; А.М.Сазонов, 1980; Д.Л.ШшовскиЙ, 1982; А.И.Краковский,1988; J. Terblaneha , 1988; J.P.Dowse ,1989). От 60 до 85$ больных механической желтухой госпитализируются в специализированные стационары в тяжелом состоянии, на грани декомпенсации механизмов гомеостаза (О.А.Дунаевский,1977; Э.И.Гальперин, 1983; и.Block і 1975). Эндогенная интоксикация и функциональная недостаточность печени резко осложняют течение послеоперационного периода и ухудшают прогноз (В.И.Вятдин,1Э77; М.С.Маргу-ляс,1Э84; В.Г.Рябцев,1Э86; В.Н.Фялижанко,1987; H.R.Blcnut , 1983).-Летальность после операций, выполненных на фоне меха-нической желтухи, составляет от 13,8-23,3 до 40,2-53$ (Д.. .Благовидов»1984; В.А.Ситников,1985; А.П.Доценко,1988; п.Hunt, I960; CPeArnstrong , 1988).
Актуальной к наглой задачей хирургического лечения больных механической желтухой является разработка комплексной дззин-токсикационной терапии'в предоперационном периоде (В.С.Зем-скоз,І985; З.С.Брискин,І983; Г.ИЛлдовиіюз,І987; И.А.Гпленко, 1988;А. Follesrini , 1987).
Широкое" распространение з клинической практике получили Различные методы детоксикации и предоперационной декомпрессл-
-печеш; дренирование грудного ліафітнчвзкогс протока а лиігфс оор%ая / А.А.АкокС9ев^ХЗ&4; Б.В.Алоксоов,1984; А.В.Еерсенс 1934; И.И.Затевахкн,1934; В.Ю.Кяішшповнч,1935; Г.Ц.БоронскиЯ 1987; А.С.Иванов,і937/; наружное дренирование келчных путеї /О.Д.Д^кичёв,1933,1990; А,Л.Арбвр,і93С;в.і)оппіп2, 1931 ; E.Evaaa ,1932; J.Loicich ,193V; x.LiUoaio ,1289/; сочетание методов прямой и непрямой докомлреосш! печени /Г.А.Хаккмов 1933;А.В«Малоштви,1939/« Вместо о ?ом показания и сроки про-ведений 8ЇЮС ыстодсв сформулированы лишь в вадо обцих пологе нкй, но рааработакы вопроса дифференцированного подхода в т боре способов предоперационной подготовки., учитыв&хкцоге не сольно гягесть исходного оостокния, но н объёа предполагаете го оперативного саезательства'.
Общепризнано, ч?о панкреатодуодэнальная резекция является наиболее офівЕТіївкш іізтсдсь: лечения їяейлюс фори хроническе го пагиф.багш-а к рака панкроатодуоденальноа воны /М.В*Данімс Б.С.ПоішловДОЗІ; В.И.ІІузнецов,1939; j.Fortn^r ,1935; K.Lyci-dakic,1935; J.Condie ,193S| W.Kccaeth ot K.Sharp ,1939/. Вноокап непосредственная детальность поело резекций подзелу-дочной аелезц, достигающая 12-3S у 50-75 0 случаев обусловлена спеццфачеокикк ослекненшащ со стороны цультк телеги , приводяц$гш дазе при благоприятной точении в 5Съ к фэрглпрозг шю неругкых панкроатичеекг-х сбісдзй s: длительной инвалаздза-щиіЛі.&.Дннченко,1975; В.З.Л*флкц,1933; В.А.Мазоха,і990 ; A, Hoossa, 1932; С.Г.Угсу ft E.Eodoj- ,1534; K.Scns ,1937 ; З, Ehoopcon ct їі.Вглкг ,1933/. Недостаточно поучены осо-бонхоотц кочення деструктивного панкреатита іульгк подяе-лудочиой голови. Кало внимания уделяется вопросу дкффоренца-
рованкой тактики при выборе способов панкреатодйгестивных анастомозов в зависимости от результатов интраопсрационного обследования паренхимы и протоков поджелудочной железы.
Цель работы: улучшить ; ізультата хирургического лечения болышх с доброкачественными и злокачественными заболеваниями поджелудочной шелезы и внепеченочных яелчких путей за счет снижения количества осложнений и летальности, обусловленных печеночной недостаточностью и острым послеоперационным панкреатитом.
Для достижения этой цели поставлены следующие -задачи:
-
Изучить клиническую эффективность и провести сравнительный анализ методов дооперационяой декомпрессии печени с использованием лапароскопической холецлстоотомии и дренирования грудного лимфатического протока с лкмфосорбцией и их сочетания.
-
Разработать рациональную схему предоперационной подготовки больных с длительной механической желтухой, включающую способы прямой и непрямой декомпрессии печегаї.
-
Определить показания к применений различных «этапов де-токсикации с учетом тяжести исходного состояния больных я предполагаемого объема оперативного вкесательстза.
-
Усовершенствовать к внедрить методы паллиативных -операций при высоком блоке Езлчшх путей.
-
Изучать зависимость менду состоянием паренхимы и протока поджелудочной гелезы и развитием острого послеоперационного панкреатита, определить показания к применению различных методов пакьреатодпгестизных анастомозов с учетом результатов пятргоперационкого исследования культи гелезы.
Научная новизна. Результаты прозедзиннх исследований поз-
волили обосновать принцип' дафференцированного подхода к выбору методов предоперационной декомпрессии печени с использованием лапароскопической холецистостомни и дренирования грудного лимфатического протока и лимфосорбцией, учитывая тяжесть исходного состояния больных и объем предстоящей операщш.
Впервнв дана сценка возможностей сочетания методов прлшй и непрям*Й декомпрессии печени в подготовке к радикальним опепацияіі болышх с тяжелыми желтухами и выраженной интоксикацией.
Усовершенствована я внедрена в практику методика реканали-зации и чресопухолевого дренирования печеночных протоков при высоком блоки желчных путей.
Изучена зависимость частоты возникновения и тяжести острого панкреатита культи после панкреатодуодвкальной резекции от состояния паренхимы и протоков поджелудочной яелезы.
Детализирована техника панкраатодуоденальных резекций и тотальних дуоденопанкреатэктомий, уточнены показания к приме-, ионию различны» методов панкреатодигестивных анастомозов в зависимости от результатов интраоперационного исследования па-рзнхимн и протоков подаелудочной кзлазы.
Практическая значимость і работц. Разработали малотравматич-ные методики предопорацкокной декомпрессия печеші, включающие лапароскопическую холоцистостомига, дренирование грудного лип-фотичеоісіго протока, непрерывной лимфосорбции и их сочетания. Обоснован принцип дкфферешдароланного подхода в выбора методов предоперационной подготовки и внедрен в рактику способ хирургической Д9Т0КСИК8ЛИИ и декомпрессии печени, что позволяет снизить летальность, обусловленную острой печеночной недостаточностью с 12,5 до 5,5 %t повисить оперативную актив-
кость с 87,5 до 91,9;?, расширить возможности выполнения радикальных oneраций,ре.ектабельность при раке панкреатодуоде-нальной зоны повышена с 16,1 до 28.
Усовершенствован» методики паллиативных операций лри высоком блоке желчных путей. Уточнены показания к выбору метода радикальных операций. Внедрением в практику указанны} изменений оперативной техники достигнуто снижение летальности после паллиативных операций с 8,1 до 3,8 %, после радикальных операций с 39,1 до 1А,2%. Проведенные исследования позволят в целом более вироко и эффективно проводить оперативное лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатодуо-денальной зоны.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены э практику хирургических отделений Горьковского областного онкологического диспансера, областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, больниц й 35 и 40 г.Горького.
Апробация диссертации. Материалы диссертации докладывались на совместном заседании Горьковского научного общества хирургов и онкологов (1988 г.), заседании Горьковского Медико-технического общества (1989 г.), совместном заседании кафедр хирургия факультета усовершенствования врачей и Обзей хирургия Г2ДІ ям.С.М.Кирова (1990 г.), меяобластной конференции хирургов (ISS0 г.).
Публикация. По материалам диссертация опубликовано 4 научные работи.Получено два уд ітозерєнля ка рационализаторские предложения.
Структура я объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,указателя
литературу включаящего I5S отечественных и 122 иностранных источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 18 рисунками.
Оснорнне положения, выносимые на защиту.
I. При подготовке больных с механической желтухой к опера циям необходим дифференцированный подход в выборе методов пр мой и непрямой дєкомпрзссии печени с учетом тяжести исходног состояния и объема предстоящего вмешательства.
?. При выполнении панкреатодуоденальной резекции и вы^ор метода панкреатодигестивного соустья следует учитывать ре зультаты интраоперационного обследования паренхимы и протоко вой системы подаелудочяой железы.