Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬПРОБЛЕМЫ. Интерес к проблеме крипторхизма эъясняется не только большой его распространенностью среди детей, но низким уровнем эффективности лечения (А.Г. Пугачев, А.М.Фельд-ан, 1979; И.Д. Кирпатовский, 1987, 1989; A. HerlingerccoaBT., 1979; . Plante с соавт., 1982) и такими осложнениями, как ущемление и пере-рут семенного канатика (НЛ. Кущ с соавт., 1980; К. Tsunoda с соавт., 375), малигнизации яичка (А.В. Айвазян, 1970; Е.Б. Маринбах, 1970; .И. Зак с соавт., 1984; Б.П. Матвеев с соавт., 1983; B.C. Сакала, 1988) и неплодие (Г.И. Чуваков, 1982; И.Д. Кирпатовский, 1989; В.И.Васильев, ?90; О.Х. Макажанов, 1990; М.Н. Невидайло с соавт., 1990; J.B. nderson, 1986; М. Николовски с соавт., 1990).
Если на сегодняшний день четко установлено, что при крипторхиз-2 в неопустившемся яичке наступают дистрофические изменения и ш регистрируются уже в 8-ми месячном возрасте, то вопрос об обра-імости этих изменений после низведения яичка в литературе освещен достаточно. Остается противоречивым и нерешенным вопрос о состо-ши контрлатсрального яичка при одностороннем крипторхизме, от >торого во многом зависит сохранение фертильности после орхипек-[И (Г.И. Чуваков, 1982). В одних случаях обнаруживалась его шертрофия (И.Д. Кирпатовский с соавт., 1986; Z.E. Сагоп, Zilka, (69; W.R. Gomes, S.K. Tain, 1976), в других - морфологические іменения, нарушение сперматогенеза (Э.Г. Топка, 1979; Э.Г. Топка, Ф.Лохнин, 1984).
Результаты исследований последних лет сводятся к тому, что эффектность профилактики малигнизации крипторхированного яичка, обес-:чение нормальной андрогенной функции, сохранение фертильности [ределяется возрастом, в котором выполнено оперативное лечение. Счи-ется общепринятым положение, что лечение, проведенное в возрасте 5 лет, обеспечивает почти полную реабилитацию этих больных І.А. Васюковассоавт., 1976; В.И. Панков с соавт., 1987; Atkinson, 1975). {нако нетрудно замегить, что среди больных крипторхизмом опериро-нных даже в раннем детском возрасте (1-2, 3-4 года) бесплодие разви-ется довольно часто (в 12,5 % и соответственно в 42 % (W. Zudvik, 76). Невольно возникает вопрос о влиянии не только возраста, но и угих факторов, например, кровообращения и лимфооттока, которые ігут нарушаться при мобилизации элементов семенного канатика во емя операции или его натяжении в послеоперационном периоде, на ходы лечения крипторхизма. Тем более, если учесть, что в организме жчины имеется так называемый гематотестикулярный барьер - слож-[й комплекс структур, предохраняющий сперматогенный эпителий
яичек и созревающие сперматозоиды от иммунологического аппарат; собственного организма (С.С. Райцына, 1970; В.М. Бреслер, В.М. Шубик 1971), проницаемость которого находится в прямой зависимости от состо яния кровообращения и лимфооттока яичка, а также от провоцирующей влияния травмы, воспаления (С.А. Каган с соавт., 1978; Halim с соавт. 1973).
"Вскрытие" защитного барьера влечет за собой контакт иммуноком петентных клеток с антигенно-чужеродными для них элементами семен ной железы и приводит к развитию аутоиммунных реакций, которые по-видимому, играют важную роль в нарушении сперматогенеза в яичка: при крипторхизме,в том числе и после орхипексии. Это становится ЄЩІ более значимым, если учесть, что при различных способах низведения і фиксации яичка, выполненных в одинаковом возрасте, количество боль ных бесплодием бывает разным. По данным С.Я. Долецкого (1975) А.И. Ленюшина (1981), Г.И. Чувакова (1982), J.B. Anderson (1986) зна чительный процент бесплодных наблюдается при способах орхипексии связанных с ишемизирующим вытяжением яичка. Этот вопрос изучеі недостаточно. И меются лишь высказывания об отрицательной роли натя жения семенного канатика на восстановительные процессы в яичках по еле орхипексии, а экспериментально-клинического обоснования влиянш ишемизирующего вытяжения и нарушения лимфооттока на регенератив но-восстановительные процессы после орхипексии до настоящего време ни нет.
Необходимость выполнения данного исследования вызвана еще і тем, что вопросы о возможности стимуляции сперматогенеза после орхи пексии также не получили должного освещения в литературе. Делалисі попытки стимуляции регенеративных процессов в семенных железах пу тем улучшения артериального кровоснабжения (А.Е. Орлов, 1986 И.Д. Кирпатовский, 1989). Однако все они оказались недостаточно эф фективными. Тем более, что об использовании гелий-неонового лазер; для стимуляции регенеративно-восстановительных процессов в семен ных железах после орхипексии в доступной литературе не упоминается.
Все вышеизложенное определило характер настоящей работы и не обходимость представить данные экспериментальных исследований і клинических наблюдений по изучению рационального подхода к хирур гическому лечению и реабилитации больных крипторхизмом.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилосі экспериментально-клиническое обоснование некоторых рациональны: подходов оперативного лечения и реабилитации больных крипторхиз мом.
Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:
-
Изучить в эксперименте морфофункциональные изменения в семенниках при одностороннем крипторхизме и их обратимость посте ор-сипексии.
-
Изучить в эксперименте отрицательное влияние факторов ишемии \ нарушения лимфооттока на обратимость изменений в семенниках после зрхипексии при одностороннем крипторхизме.
-
Изучить отдаленные результаты оперативного лечения криптор-сизма с применением способов, основанных на принципе вытяжения и в юбственной модификации.
-
Оценить в эксперименте возможности стимуляции сперматогенеза 10СЛЄ орхипексии гелий-неоновым лазером и хорионическим гонадотро-хином.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые экспериментально-клинически эбосновано влияние фактора ишемии (при натяжении семенного канатика) и нарушении лимфооттока (при пересечении лимфатических коллекторов в процессе низведения) на обратимость изменений в семенниках после орхипексии.
Впервые дана оценка возможности стимуляции сперматогенеза после зрхипексии гелий-неоновым лазером и хорионическим гонадотропином.
Впервые в эксперименте обосновано влияние натяжения на величину просвета артерий и вен семенного канатика.
Разработан и применен в клинике физиологический способ орхипексии с использованием интраоперационной лимфоскопии.
Разработана схема рационального подхода к сочетанному лечению (хирургическому и лазерно-гормональному) и реабилитации больных крипторхизмом.
Изучен механизм нарушения сперматогенеза при одностороннем крипторхизме и причины развития инфертильности после орхипексии. Показана эффективность применения гелий-неонового лазера посте орхипексии для стимуляции регенеративных процессов в яичке при наличии его гипоплазии и сперматогенеза при его нарушении.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Экспериментально обоснована и клинически апробирована целесообразность применения физиологических способов орхипексии, не связанных с натяжением семенного канатика. Показана необходимость применения интраоперационной лимфоскопии для предупреждения повреждения коллекторов во время мобилизации семенного канатика.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика орхипексии, интраоперационной лимфоскопии.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика сочетаї ного применения гелий-неонового лазера и хорионического гонадотрош на для реабилитации больных крипторхизмом.
Разработана и внедрена в клиническую практику схема рационаш ного подхода к сочетанному лечению (хирургическому и лазерно-гормс нальному) и реабилитации больных крипторхизмом.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты pi боты получили практическое применение при лечении больных криптор хизмом в клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных ор ганов кафедры оперативной хирургии Российского Университета дружбі народов (г. Москва), в клинике кафедры общей хирургии медицинског факультета Ужгородского госуниверситета, в урологическом отдел єни: областной клинической больницы Закарпатья, урологическом отделени. Мукачевской городской больницы Закарпатской области. Материалі диссертации используются в учебном процессе при подготовке студенте III—IV курсов медицинского факультета Ужгородского госуниверситета і Университета дружбы народов Российской Федерации в г. Москве.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и об суждены на Международной конференции в г. Кошице (ЧСФР), посвя щенной 40-летию медицинского факультета-Кошицкого университет; им. П.Й. Шафарика (1988), на III конгрессе Всемирной федерации укра инских врачебных обществ (Львов, 1990), на научных конференция: кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российски го Университета дружбы народов (Москва, 1986, 1991, 1992, 1994), т итоговых научных конференциях медицинского факультета Ужгородско го госуниверситета (Ужгород, 1988-1993), на заседании областного обще ства хирургов Закарпатской области (Ужгород, 1988,1990).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ в на
учных журналах и сборниках трудов конференций. Получено 3 удостове
рения на рационализаторские предложения. '
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа носит экспериментально-клинический характер. В эксперименте на 944 подопытных крыса> половозрелого и неполовозрелого возраста проведено изучение изменений дистопного и контрлатерального семенников при одностороннее кришорхизме и их обратимость в различные сроки после орхипексии, г также в условиях нарушенного кровообращения и лимфооттока. Экспериментально обоснована возможность при менен. л гелий-неонового лазера для стимуляции регенеративных процессов и сперматогенеза в семенных железах после орхипексии.