Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современное состояние хирургической реабилитации ранены и больных с кишечными свищами и колостомами 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Характеристика клинического материала 41
2.2 Методы исследования иммунной системы 44
Глава 3. Ретроспективный анализ лечения раненых с колостомами и толстокишечными свищами 48
3.1 Структура и характер ранений, потребовавших формирования колостом 48
3.2 Характер оперативного вмешательства и особенности течение послеоперационного периода у раненых с колостомами и толстокишечными свищами 51
Глава 4. Предоперационная подготовка раненых к восстановительным операциям 57
4.1 Общие принципы предоперационной подготовки при выполнении восстановительных операций у раненых с толстокишечными свищами и колостомами 57
4.2 Методические приемы получения лейковзвеси 63
4.3 Переливание лейковзвеси при подготовке раненых к проведегчю восстановительной операции на толстой кишке 66
4.4 Влияние дооперационной иммунокорригирующей терапии на показатели клеточного и гуморального иммунитета 71
Глава 5. Восстановление непрерывности толстой кишки у раненых с колостомами и толстокишечными свищами 76
5.1 Характер оперативных вмешательств у раненых с колостомами и толстокишечными свищами 76
5.2 Послеоперационные осложнения и их профилактика 88
Заключение 93
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Современное состояние хирургической реабилитации ранены и больных с кишечными свищами и колостомами
- Характеристика клинического материала
- Структура и характер ранений, потребовавших формирования колостом
- Общие принципы предоперационной подготовки при выполнении восстановительных операций у раненых с толстокишечными свищами и колостомами
Введение к работе
Сложным и окончательно нерешенным разделом реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника остается проблема восстановительных операций у раненых и больных с колостомами. Кроме технических трудностей, которые возникают во время операции при выделении культи прямой кишки, необходимости выделения кишечника из спаечного процесса брюшной полости, остаются нерешенными вопросы в выборе способа формирования межкишечных анастомозов, обеспечение дооперационной подготовки, сроков проведения восстановительных операций и т.д. (Воробьев Г.И. и соавт., 1996; Васильев СВ. и соавт., 1998; Карапетян А.Р., 2000; Дудко СМ., 2004). Стремление к более ранней хирургической реабилитации пациентов с колостомами, по мнению большинства специалистов, связано с восстановлением полноценного социального статуса этих людей (Ханевич М.Д. и соавт., 1998). Однако именно при ранних восстановительных операциях наблюдается наибольшее число послеоперационных осложнений. Поэтому ряд исследователей стремятся выполнять восстановление непрерывности толстой кишки не ранее 6-12 месяцев после формирования колостомы (Зикас В.В., Тамялис А.А., 1996). При этом основной акцент делается на технические трудности, связанные со спаечным процессом в брюшной полости, отсутствием готовности тканей к адекватным репаративным процессам на фоне низкого иммунного статуса организма. Неслучайно большое значение при проведении повторных хирургических вмешательств придается исследованию состояния иммунной системы организма и методам ее коррекции. В последние годы появилась возможность проведения эффективной заместительной иммунокорригирующей терапии с использованием компонентов крови (Маринин А.В., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 2004).
Наиболее изученными из них являются применение лейковзвеси, иммунной плазмы, иммуноглобулинов человеческой крови (Дранник Г.Н. и со-
6 авт., 1994). Использование иммуннокорригирующей терапии наряду с адекватной антибактериальной терапией позволило значительно улучшить результаты лечения больных с тяжелой абдоминальной инфекцией, сепсисом, при лечении пострадавших с тяжелой множественной и сочетаннои травмой (Брискин Б.С. и соавт., 1996; Гостищев В.К. и соавт. 2002; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2003). Данные литературы и собственные клинические наблюдения явились основанием для более глубокого изучения иммунного статуса у пострадавших с колостомами и толстокишечными свищами при подготовке к проведению восстановительных операций на толстой кишке.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось изучение возможностей выполнения ранних восстановительных операций у раненых с колостомами и толстокишечными свищами. В процессе исследования решались следующие задачи:
Произвести ретроспективный анализ лечения раненых в живот, которым были сформированы колостомы или возникли толстокишечные свищи.
На основании оценки изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета определить состояние иммунологической реактивности организма у раненых с колостомами и толстокишечными свищами, поступивших на восстановительную операцию.
Определить эффективность трансфузий иммунной лейковзвеси и других иммунокорригирующих сред при подготовке раненых к восстановительным операциям на толстой кишке.
Дать оценку эффективности ранних восстановительных хирургических вмешательств у раненых с колостомами и толстокишечными свищами.
Научная новизна полученных результатов
На основании оценки изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета выявлены особенности нарушения иммунной реактивности организма при подготовке раненых к восстановительным операциям. Иммунодефицит установлен у 39,7% раненых. Иммуносупрессия чаще всего про-
являлась функциональной недостаточностью фагоцитирующих клеток и снижением эффекторной функции лимфоцитов.
Доказана целесообразность при подготовке раненых с иммунодефицитом к повторным операциям осуществлять двух-, трехкратные трансфузии иммунной лейковзвеси.
Особенностями техники хирургического вмешательства при выполнении ранних восстановительных операций следует считать расширение показаний к дренированию тонкой кишки и широкого использования при наложении межкишечных анастомозов сшивающих аппаратов.
Практическая ценность работы
Полученные результаты научного исследования позволяют рекомендовать выполнение у большинства раненых с колостомами и толстокишечными свищами ранних реконструктивно-восстановительных операций (в течение первых трех месяцев после ранения). Обязательным условием при подготовке раненых к повторным операциям следует считать тщательное исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета. Для ус. гранения иммунодефицита целесообразно использовать переливание лейковзвеси, полученной от доноров с высоким титром антител к кишечной палочке. При возникновении интраоперационной кровопотери наиболее эффективным методом ее восполнения являются трансфузии эритроцитной массы в модежеле, что позволяет не только эффективно восполнить дефицит крови, но и положительно воздействовать на ее реологические свойства. Для эффективной профилактики ранней спаечной или паралитической тонкокишечной непроходимости, а также несостоятельности межкишечного анастомоза, около 25% пациентов нуждаются в трансназальном дренировании тонкой кишки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Не менее чем у 70% раненых с колостомами и толстокишечными свищами реконструктивно-восстановительные операции могут быть выполнены в первые три месяца после операции по поводу ранения.
2. Для коррекции нарушений иммунной системы при подготовке к ре-конструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке целесообразно применять трансфузии иммунной лейковзвеси, позволяющие быстро ликвидировать вторичную недостаточность иммунитета.
Апробация и реализация результатов работы
Полученные в ходе исследования результаты применяются в лечении больных с колостомами и толстокишечными свищами на клинических базах кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городская клиническая больница № 29 им.Н.Э.Баумана, г. Москва), колопроктологичестгом центре 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского, хирургическом отделении Городской клинической больницы № 20 г. Санкт-Петербурга. Данные работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Результаты исследования доложены на конференции "Ранения толстой кишки в мирное и военное время. Реабилитация больных, перенесших операцию на толстой кишке" (Красногорск, 1997), на Втором конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1998), на научной конференции "Хирургическая реабилитация больных с кишечными сшщами и колостомами" (Санкт-Петербург, 1998), на конференции "Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи" (Красногорск, 1998), секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, октябрь 2001). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, одна из них в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 142 отечественных и 49 иностранных источников. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 23 таблицами.
Современное состояние хирургической реабилитации ранены и больных с кишечными свищами и колостомами
Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки является сложной и актуальной проблемой современной хирургии. После выделения колопрок-тологии в отдельную специальность в лечение этой патологии достигнуты определенные успехи: снизилась послеоперационная летальность, возросла хирургическая активность, чаще стали выполняться сочетанные и комбинированные операции.
Лечебная тактика, объем хирургического вмешательства при заболеваниях толстой кишки достаточно четко обоснованны. Однако операции на толстой кишке еще нередко приводят к инвалидности, особенно если они заканчиваются наложением колостомы. По оценке ВОЗ, число стомированных людей на 100 тысяч населения составляет 100-150 человек. В Санкт-Петербурге их количество можно оценить в 6000-7000 человек (Манихас Г.М. 1997). По данным Г.И.Воробьева и соавт. (1994) число лиц с колостомами в России составляет не меньше 80 тысяч. Число больных с противоестественным задним проходом в США достигает 1 млн. человек (Smith S. et al. 1973), во Франции и Великобритании -100 тыс. (Schmauss S. et al. 1979).
Колостома является вынужденным увечьем, наносимым больному при лечении травм и заболеваний кишечника. Она причиняет оперированным больным много страданий. Постоянные выделения из колостомы, особенно при локализации ее на поперечно-ободочной кишке или правой половине, часто приводят к воспалительным изменениям кожи вокруг колостомы. Расположение колостомы часто бывает неудобным, особенно у тучных больных, что затрудняет для них осмотр колостомы и тем самым - уход за ней. Боязнь стать нетерпимым для окружающих заставляет больных избегать общества. Такое положение порождает замкнутость, удрученность и нередко приводит пациентов к глубокой депрессии. Часто у них формируется комплекс неполноценности, развиваются патологические черты личности (Балтайтис Ю.В. 1990, Олейников П.Н. и соавт. 1983). По данным В.Д.Федорова и соавт. (1989) у 82% пациентов распалась семья. Пользование калоприемниками обременительно. Их трудно достать, стоят дорого. Требуют определенных навыков обращения с ними. Настоятельная необходимость оказания помощи таким больным выросла в большую, актуальную, интенсивно развивающуюся проблему социально-трудовой реабилитации больных.
Причиной формирования колостом в 33,4% случаев являются онкологические заболевания толстой кишки, в 23% - дивертикулез, в 22,5% - травматические повреждения, в 7,9%) - для протекции дистальнее наложенного анастомоза и в 13,2% - другие причины (Курбаков И.Ю. 1989, Абдужапаров СБ. 1995, Алиев СР. 1998, Rombeau J.L. et al. 1978, Becmeur F. et al. 1987).
По данным этих авторов среди оперированных 57,3% мужчин и 42,7% женщин в возрасте от 11 до 81 года. Средний возраст составил 47,5 года. 68,3% оперированных - лица трудоспособного возраста.
В настоящее время все больше возрастает интерес к реконструктивным и восстановительным операциям на толстой кишке, устраняющим колостому. Важным вопросом является разработка четких показаний к реконст-руктивно-восстановительным операциям на толстой кишке (Федоров В.Д. и соавт. 1986, Генри М. и соавт. 1988). При решении вопроса о закрытии коло-стомы автор подчеркивает необходимость исходить, прежде всего из причин ее формирования и приступать к выполнению восстановитель ,ых операций после полного их устранения.
Вторым важным моментом считает В.Д. Федоров и соавт. (1986) является определение степени сложности предстоящего вмешательства. Степень сложности восстановительных и реконструктивных операций зависит от вида колостомы, состояния оставшихся отделов толстой кишки, их размеров, особенностей кровоснабжения, функции замыкательного аппарата толстой кишки. Третьим критерием показаний и противопоказаний является определение (прогнозирование) возможных последствий восстановительных и реконструктивных вмешательств, прежде всего вероятность восстановления нормальной функции толстой кишки.
Четвертый критерий - это общее состояние больных, их способность успешно перенести планируемое хирургическое лечение. Кроме того, важным моментом является реальная оценка технических возможностей хирургов, уровня анестезиологического обеспечения.
Учитывая выше перечисленные критерии, разным хирургам пришлось отказать в реконструктивно-восстановительной операции от 14,5% больных и гбояее (Ачкасов СИ. 1992 до-25т7%{Завгородний Л.Г. и соавт. 1983).
Сроки закрытия колостом являются предметом дискуссий в течение десятилетий. Приводятся противоположные данные о влиянии сроков закрытия колостом на выбор метода оперативного вмешательства и число послеоперационных осложнений. Однако ряд авторов не находят статистически достоверной разницы в показателях частоты послеоперационных осложнений в зависимости от времени -наложения-да закрытия колостомы (Павалькис Д.К. и соавт. 1990, Foster М.Е. et al. 1985), хотя и признают определенные технические трудности при выполнении восстановительных операций в ранние сроки из-за отечности и воспалительных изменений тканей. Эти вопросы тесно связаны с процессом "созревания" колостомы, который оканчивается на 4-5-ой неделе от%аложения (Гюльмамедов Ф.И. и соавт. 1983, Freund H.R. et al. 1982). К этому времени восстанавливается микроциркуляция в стенке колостомированной кишки, исчезают воспалительные изменения и отечность. Через 1,5 месяца восстанавливается ритмичная сократительная способность кишки (Завгородний Л.Г. и соавт. 1982), уменьшается число микроорганизмов в окружающих колостому тканях (Bozzetti F. et al. 1983), восстанавливаются общие силы организма, уменьшаются воспалительные изменения в брюшной полости (Яицкий Н.А. и соавт. 1983, Шалимов А.А. 1986). По-разному определяется термин "раннее закрытие колостомы". Ранним закрытием колостом считают закрытие колостом до 3 недель после наложения (Aston СМ. et al. 1984), до 1 месяца (Савчик А.Б. 1984, Ohelove S.F. et al. 1982), до 2 месяцев (Рудин Э.П. 1983, Масляк В.М.1992, Bomon-Sandelin К. et af. 1985), до 3 месяцев (Freund H.R. et al. 1982, Garber H.J. et al. 1982).
Некоторые авторы отмечают увеличение числа послеоперационных осложнений при раннем закрытии двуствольных колостом, такие попытки осуждают, приводя тенденцию к снижению частоты послеоперационных осложнений при увеличении срока существования двуствольной колсстомы (Рудин Э.П. 1983, Knox A.J.S. et al. 1971, Salley R.K. et al. 1983). ЭЛ.Рудин (1983) при закрытии двуствольных и пристеночных колостом и цекостом в сроки до 2 месяцев отметил 23,08% нагноений раны и 7,69% каловых свищей, в период от 2 до 6 месяцев - соответственно 10,64% и 3,19%. Еще более впечатляющее увеличение числа осложнений при раннем закрытии колостом при V водит Freund et al. (1982): в сроки до 3 месяцев получено 81,4% послеоперационных осложнений, после 3 месяцев - 43,2%. Исходя из этого многие хирурги рекомендуют закрывать колостому в сроки от 2 до 6 месяцев после наложения (Рудин Э.П. 1983, Сахаутдинов В.Г. и соавт. 1986, Freund H.R. et al. 1982).
Характеристика клинического материала
Обследованию и лечению подверглись 78 раненых, которым были сформированы колостомы или в послеоперационном периоде возникли толстокишечные свищи. Пациенты поступили для выполнения повторных операций в Санкт-Петербургский городской центр реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника на базе Городской клинической больницы №20, колопроктологическое отделение Городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва).
Толстокишечные свищи вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза были у 6 (7,8%) раненых. У всех пациентов этой группы в течение 6-8 месяцев производилась попытка консервативного закрытия свища с неоднократной госпитализацией в различные стационары. Поэтому госпитализация этих раненых на реконструктивно-восстановительную операцию осуществлялась в сроки от 8 до 17 месяцев с момента выписки из места первой госпитализации.
Более чем в половине случаев (56,5%) пациенты госпитализировались в течение первых трех месяцев от момента ранения. При этом в 32,1% случаев сроки поступления в стационар составили от 20 до 30 суток с момента первого оперативного вмешательства, чему способствовал активно проводимый подбор и госпитализация раненых, как из учреждений здравоохранения России, так и из госпиталей силовых структур (табл. 4).
Так перевод раненых из других лечебных учреждений был осуществлен в 39,7% случаев, госпитализация из поликлинического звена - в 60,3% случаев. Высокий удельный вес раненых с переводом из других стационаров в специализированные отделения позволил осуществить преемственность лечения, в значительной степени сократив сроки функционирования колостом и каловых свищей.
Обязательными условиями для поступления или перевода раненых на восстановительные операции являлись: ликвидация очагов гнойно-воспалительной инфекции, нормализация функции жизнеобеспечивающих органов и систем организма, заживление ран, консолидация переломов костей. Тем не менее, всем лицам, поступившим на восстановительные операции, производилось обследование функции сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной, кроветворной и выделительной систем.
Оценка функциональных свойств лейкоцитов основывалась на следующих показателях: фагоцитарная активность, индекс фагоцитоза, НСТ-тест, ЛК-тест.
Методы, предложенные для изучения фагоцитарной активности лейкоцитов, основываются на соединении изучаемой крови с объектом фагоцитоза, в качестве которого используются как органические, так и неорганические вещества (тушь, кармин, латекс и т.д.), бактерии (Петров Р.В. 1982; Ройт А. 1991; Соколов Е.И. 1998). В наших исследованиях объектом фагоцитоза служила взвесь золотистого стафилококка штамма 209-Р, выделенного Гос-НИИ стандартизации и контроля имени Л. А. Тарасовича и культура Е. coli. Для определения общей фагоцитарной активности и индекса фагоцитоза использована методика Райта.
Метод состоит в инкубации 0,8 мл 2% цитратной крови с 0,2 мл мик-робной взвеси, содержащей 1 млрд клеток в 1 см , в термостате при 37С в течение 30 мин, последующем выделении клеток и приготовлении мазков. Подсчет клеток производили в световом микроскопе (100 клеток). Из этого числа высчитывали процент клеток, поглотивших микробы, что составляет общую фагоцитарную активность.
Для определения индекса фагоцитоза считали количество микробов, поглощенных каждой клеткой. За норму были приняты показатели здоровых доноров (Маринин А. В., 1999). В отношении золотистого стафилококка фагоцитарная активность составляла 83,7 ± 2,01%, индекс фагоцитоза - 7,4 ± 0,85; в отношении кишечной палочки фагоцитарная активность составляла 86,3 ± 2,03%, индекс фагоцитоза -18,8 ± 0,9.
Оценка состояния кислородозависимой микробоцидной системы ней-трофилов осуществлялась с помощью спонтанного НСТ-теста. Принцип метода в том, что реактив НСТ (нитросиний тетразолий) в активированном ней-трофиле восстанавливается в диформазан, который в виде нерастворимых в воде и в большинстве органических растворителей гранул откладывается внутри или на поверхности клеток. Количество выпавшего диформазана служило критерием интенсивности реакции. Для оценки реакции пользовались микроскопией в иммерсионной системе, подсчитывая процент нейтрофилов, содержащих восстановленный диформазан. Число нейтрофилов, способных к спонтанному восстановлению диформазана, в норме не превышает 10 - 15% (Маянский А. Н., Маянский Д. Н., 1989).
Структура и характер ранений, потребовавших формирования колостом
Если ранее повреждения живота и таза на войнах составляли относительно небольшую группу, то в современных боевых компаниях доля огнестрельных ранений живота и таза возросла и составляет по данным Зубарева П.Н. и соавт. (1999) соответственно 4,8 и 3,3%. Так из 10338 раненых в вооруженном конфликте в Чеченской Республике повреждения живота наблюдались у 496 раненых, а таза - у 344 раненых. Относительное увеличение числа раненых в живот и таз по сравнению с данными второй мировой войны связано с сокращением сроков доставки раненых с поля боя в лечебные учреждения благодаря использованию авиации, а также с началом ранней инфузионно-трансфузионной терапии в процессе транспортировки. В этой связи увеличивается число раненых с наличием толстокишечных свищей и колостом. Так повреждения толстой кишки при проникающих ранениях живота составляет от 45 до 62,9% (Шеянов С.Д. и соавт. 1997, Петров В.П. и соавт. 1999). При этом показаниями к наложению колостом являются: 1) при небольших дефектах стенки ободочной кишки - формирование проксимальной колостомы; 2) при больших разрушениях стенки кишки, особенно с повреждениями брыжейки - резекция кишки с выведением колостомы; 3) во всех случаях ранения прямой кишки - формирование двуствольной колостомы.
Комбинированный характер ранения наблюдался в одном случае, когда у мужчины М. 49 лет имела место обширная рана промежности без повреждения прямой кишки и обширные ожоги (54%) первой-второй степени верхних и нижних конечностей, головы, шеи и груди. Раненому 22.10.92 г. в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелид ІЄ выполнена хирургическая обработка ран и наложена проксимальная двуствольная ко-лостома на сигмовидной кишке. Устранение колостомы произведено через 3 месяца после ранения.
Большинство раненых поступали на этап оказания квалифицированной помощи с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Лишь у 10 (12,8%) раненых отсутствовали признаки кровопотери. В то же время кровопотеря тяжелой степени установлена у 34 (43,6%) раненых. Поэтому 43 (55,1%) пациентам в программу инфузионно-трансфузионной терапии включались трансфузии донорской эритроцитной массы. При этом объем ггмотрансфу-зий колебался от 275 до 1500 мл.
Отсутствовал перитонит у 24 (30,8%) раненых (табл. 7). Это было связано с коротким промежутком времени от момента ранения до госпитализации в стационар и началом операции, которое у 6 пациентов составило 30-50 мин.
У 18 раненых отсутствовали признаки проникающего ранения брюшной полости (рвано-ушибленные ранения таза со стороны промежности; ранения стенки прямой кишки со стороны ее просвета).
Разлитой перитонит установлен у 39 (50,0%) раненых. Реактивная фаза перитонита была выявлена у 14 раненых, токсическая - у 23, терминальная - у 3. Местный перитонит носил преимущественно отграниченный характер и наблюдался у 15 (19,2%) раненых.
Таким образом, ретроспективный анализ лечения раненых, которым была сформирована колостома или возникли в послеоперационном периоде толстокишечные свищи, показал, что большая половина ранений живота и таза носила множественный и сочетанный характер, сопровождалась различной степенью кровопотери и гнойно-воспалительным процессом брюшной полости, преимущественно распространенного характера.
У 20 (27,8%) пострадавших операция на брюшной полости завершалась резекцией участка толстой кишки. В 2 случаях ранения локализовались в поперечном отделе ободочной кишки, в 13 случаях - в нисходящем отделе или сигмовидной кишке, в 5 случаях - в прямой кишке.
Из 15 (20,8%) раненых, которым формировалась проксимальная колостома для профилактики несостоятельности кишечного шва, у 10 была создана двуствольная колостома, у 5 - пристеночная. Следует отметить, что пристеночная колостома не в полной мере отвечает требованиям к предупреждению поступления каловых масс в дистальные отделы кишки. Об этом свидетельствуют два случая, когда в послеоперационном периоде вследст виє неадекватного функционирования пристеночной колостомы возникла несостоятельность швов, наложенных на стенку кишки. Раненые выздоровели благодаря раннему хирургическому вмешательству с выведением обоих концов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку.
Не соответствует требованиям полноценной разгрузки толстой кишки и цекостома. Из 8 случаев, когда раненые поступали для ликвидации цеко-стомы, в 6-ти случаях она сформировалась вследствие выведения раненой стенки слепой кишки на переднюю брюшную стенку. В 2-х случаях она формировалась как разгрузочная колостома при наложении швов на поврежденную стенку восходящего отдела ободочной кишки.
Выведение поврежденного участка толстой кишки осуществлялось в тех случаях, когда имели место обширные повреждения стенки кишки, наличие тяжелого перитонита, неустойчивых показателей гемодинамики во время операции. Как показал ретроспективный анализ историй болезни, такая тактика особенно при тяжелых сочетанных множественных ранениях оказалась вполне оправданной и может быть рекомендованной как способ завершения операции при ранениях слепой или ободочной кишок.
В 11 (15,3%) случаях двуствольная разгрузочная колостома была сформирована для отключения поступления каловых масс по прямой кишке при обширных ранениях промежности. Как показал анализ лечения этой группы раненых, такая тактика может быть оправдана в случаях, когда в раневую поверхность промежности входит поврежденная стенка прямой кишки. В таких случаях следует считать рациональным формирование проксимальной двуствольной сигмостомы.
Общие принципы предоперационной подготовки при выполнении восстановительных операций у раненых с толстокишечными свищами и колостомами
Предоперационная подготовка раненых, поступивших для устранения колостом и толстокишечных свищей, включала весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику интра- и послеоперационных осложнений. Так 7 пациентам проводилась коррекция нарушений функций сердечно-сосудистой системы. В первую очередь это касалось восстановления ритма сердечных сокращений, устранения или уменьшения явлений ишемии миокарда, купирования декомпенсации сердечной деятельности, нормализации артериального давления. Особое внимание при подготовке к операции было уделено раненым, которые ранее перенесли острый инфаркт миокарда. Приводим пример клинического наблюдения.
Раненый Д., 60 лет (и.б. № 1366), поступил в клинику для ликвидации двуствольной колостомы 20.03.99 года, через 6,5 месяцев после операции по поводу проникающего ножевого ранения живота с повреждением стенки сигмовидной кишки, разлитого фибринозно-гнойного перитонита в токсической фазе. Во время операции поврежденный участок сигмовидной кишки был выведен на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. На 5-ые сутки послеоперационного периода у раненого развился острый трансмуральный инфаркт миокарда с поражением задней стенки левого желудочка. Пациент выписан из стационара на 32 сутки после хирургического вмешательства. Прошел реабилитацию в кардиологическом стационаре. При поступлении в стационар установлена постоянная форма мерцательной аритмии. На ЭКГ выявлены рубцовые изменения задней стенки левого желудочка без признаков прогрессирования ишемии. Подготовка пациента к операции включала внутривенные инфузии поляризующей смеси, антигипоксан-тов, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и функцию сердечной мышцы, реологические свойства крови и микроциркуляцию. Продолжительность дооперационнои терапии составила 16 дней. Восстановление непрерывности толстой кишки осуществлялось под местной анестезией с использованием 0,25% раствора новокаина. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 10 дней под наблюдение кардиолога и хирурга поликлиники по месту жительства.
Из 18 раненых, которые поступили с угнетением функции кроветворной системы, у 16 имела место анемия различной степени тяжести, еще у двух - лабораторные признаки анемии с тромбоцитопенией. Тем не менее, в переливании консервированных компонентов крови нуждалось лишь пять пациентов, у которых уровень гемоглобина в крови был менее 90 г/л, а число эритроцитов не превышало 3,0x10 /л. Этим раненым трансфузии донорской эритроцитарной массы производились двукратно с объемом разовой дозы 275 мл. Приводим пример клинического наблюдения.
Раненый В., 46 лет (и.б. № 1695), поступил в клинику для выполнения восстановительной операции по поводу функционирующей одноствольной колостомы 17.04.99 года, через 1,5 месяца после операции по поводу проникающего ранения живота, ранения промежности и прямой кишки тупым предметом (металлический стержень прошел снизу вверх через стенку прямой кишки в брюшную полость), разлитого фибринозно-гнойного перитонита в токсической фазе, крайне тяжелой степени кровопотери с геморрагическим шоком. Раненому была выполнена резекция поврежденного участка ректосигмоидного отдела прямой кишки по Гартману; остановка кровотечения из брыжеечных сосудов тонкой кишки; санация и дренирование брюшной полости, дренирование околопрямокишечной клетчатки. Послеоперационный период протекал тяжело. Несмотря на многократные трансфузии эритроцитной массы, показатели красной крови находились на низком уровне. Так число эритроцитов в первые сутки после операции составляло 1,2x10 /л, НЬ - 61 г/л; Ht - 19%, на седьмые сутки - число эритроцитов 2,4х10,2/л, НЬ - 79 г/л; Ht - 23%, на двенадцатые сутки - число эритроцитов 2,8x10 /л, НЬ - 82 г/л; Ht - 25%. За этот период времени было перелито 7 доз (по 270 мл) эритроцитной массы. Кроме того, послеоперационный период осложнился двухсторонней нижнедолевой пневмонией, тотальным нагноением операционной раны, циститом. Проводилась интенсивная дстоксикацион-ная, заместительная и антибактериальная терапия. Выписан из стационара на 26-е сутки после хирургического вмешательства. При выписке число эритро-цитов в общем анализе крови - 3,0x10 /л; НЬ - 90 г/л; Ht - 31%.
При поступлении на восстановительную операцию общее состояние расценено как удовлетворительное. Однако сохранялись признаки анемии. Число эритроцитов в крови составляло - 2,8x10 /л; НЬ - 82 г/л; Ht - 28%. Другие показатели общего и биохимического анализов крови и мочи в пределах нормы. При исследовании иммунограммы были выявлены признаки вторичного иммунодефицита, потребовавшие трансфузии иммуньой лейковзве-си. Пациенту предложено воздержаться от восстановительной операции в ранние сроки и провести ее в более отсроченном периоде после соответствующей реабилитации и коррекции гемопоэза. Однако пациент потребовал проведения подготовки к операции в стационаре и быстрейшего устранения колостомы. Об опасности хирургического вмешательства был предупрежден. После двукратного переливания эритроцитной массы общим объемом 550 мл пациент был оперирован. На этот момент число эритроцитов увели-чилось до 3,5x10 /л; НЬ - 98 г/л; Ht - 32%. На 6-е сутки от момента поступления в стационар ему была произведена лапаротомия; рассечение спаек; выделение культи прямой кишки; наложение толсто-толстокишечного анастомоза аппаратом АКА-2. Во время операции были перелиты две дозы (по 175 мл) эритроцитной массы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.
Наиболее выраженные изменения были установлены при исследовании показателей иммунной системы. Как видно из представленных в таблице 10 данных, без признаков иммунодефицита было 41 (52,6%) раненых, умеренная степень иммунодефицита выявлена у 24 (30,8%) раненых, значительная степень иммунодефицита - у 13 (16,6%) раненых.