Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хирургическая инфекция является одной из актуальных и важнейших проблем современной хирургии. Значимость её обусловлена широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, частота которых с годами не только уменьшается, а - имеет тенденцию к возрастанию и тяжестью их течения с нередкими неблагоприятными исходами (В.Д.Федоров и соавт., 1975; В.И.Стручков и соавт.,1984; СМ.Курбангалееі!,1985; T.Gilchrist, D.Mitchel, 1985; M.C.R Whiteside et al., IS'92; J.T.Zeilstra,, 1992; А.М.Светухин и соавт.,1996, 1999). Лечение ран относится к числу наиболее древних, но не стареющих проблем практической хирургии, с которой, вероятнее всего, и началась ее многовековая история. Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике бьшо предложено большее число к:ік отдельных средств и их сочетаний (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран. (С.С.Гирголав, 1956; Р .Moore, L.Foster, 1998).
В комплексном лечении гнойных ран полноценной и своевременной хирургической обработке отводится главное место (FLJ.Mobrehead, 1992; Ю.А. Амирасланов и аэавт.,1996; A.M. Сзетухин и соавт., 1999;).'Тём не менее, М.И. Кузин и соавт.(1985) считают, что полная хирургическая обработка раны возможна у 70-80% больных, и лишь в 35% наблюдений после неё можно наложить "первичные" швы. Невозможность и нецелесообразность оперативного закрытия раны в ряде ситуаций определяют необходимость проведения её" местного лечения. При этом полностью сохраняется принцип местного медикаментозного лечения: одновременное создействие на каждый из основных факторов патогенеза раневого процесса. (Б.М.Костючёнок и соавт.,
1986; И.А.Ерюхин,1989; АА.Адамян и соавт.,1996, 1999; T.Ferreira, L.Thrope-Critten,19?8). В последние годы, благодаря внедрению в практику достижений хирургии и химии полимеров, арсенал лечебньк средств и методов в хирургии гнойных заболеваний значительно пополнился и обновился. Несмотря на достаточную изученность всех, допущенных к применению покрытий, до настоящего времени использование их проводится без учёта возможностей каждого материала применительно к,характеру и фазе раневого процесса (А.А.Адамян,1999). Современный уровень теоретических и практических достижений биологических, медицинских и технических наук позволяет с новых позиций. подойти к решению проблемы повышения эффективности медикаментозного лечения ран.
Разработанная в Государственном центре перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В.Вицшевского РАМН, концепция направленного управления раневым процессом, предполагает наличие ассортимента перевязочных средств с заданной .фармакологической активностью, позволяющих осуществить метод научного выбора раневого покрытия в соответствии с фазой и индивидуальным характером раневого процесса у больного (А.А. Адамян и соавт.,1996, 1998; С.ВДобыш и соавт.,1996, 1999). В то же время ни одно из применяемых перевязочных средств для местного лечения ран и ожогов не наделено .местно-анестезирующим действием. Между тем снятие болевого синдрома при первичной травме,, лечении ожоговых ран, у больных с трофическими, диабетическими язвами чрезвычайно важно в комплексе лечебных мер для этой категории больных. Возникновение боли, как правило, сопровождается состоянием угнетения, напряжением отдельной группы мышц,
функциональными изменениями, в частности повышением артериального давления, тахикардией и ухудшением общего' состояния' пациентов. Соматически поверхностные боли нередко приводят' "к ограничению деятельности человека и даже к болевому шоку.'
Актуальность работы продиктована необходимостью создания серии биологически активных средств местного лечения ран. Комплекс традиционных свойств, которых должен быть дополнен способностью устранять у раненных и обожженных болевой эффект. Рассматривая классические принципы возникновения болевого синдрома при создании перевязочных средств с местноанестезирующим действием, прежде всего, предполагают учитывать соматические виды болей, подразделяющиеся на поверхностные (ранние и поздние) и на глубокие, исходящие от соединительной ткани и поверхностных мышц.
Основной принцип купирования болей с помощью перевязочных средств основан на реализации мехашпма местной анестезии инфильтрационного типа и предполагает пролонгированную десорбцию местноанестезирующего средства в травмированные ткани, которое блокирует нервные периферические окончания. Перерыв проводящих путей болевой чувствительности в периферических нервах приводит к ослаблению или исчезновешпо болевого синдрома в зоне их иннервации.
Таким образом, создание современных биологически активных перевязочных средств с местоанестезирующіш действием для лечения ран и ожогов позволит улучшить результаты лечения этой категории больных.
улучшение результатов лечения ран путем направленного применения новых
биологически активных перевязочных средств с местноанестезирующим
действием.
1.Провести комплексное медико-лабораторное изучение раневых покрытий на
основе природных и синтетических полимеров с целью разработки на их основе
композиционных перевязочных средств с местноанестезирующим действием.
2Лровести сравнительную оценку местных анестетиков, осуществить выбор
наиболее оптимальной концентрации анестетика в составе сорбентов н
биодеградируемых раневых покрытий и изучить кинетику их выхода.
З.Разработать зксперимеїгтальньїе модели раневого поражения для изучения
местноанестезирующего действия перевязочных средств.
4.Разработать методику определения контроля меетноанестезирующего
действия повязок.
5.Провссти экспериментальные и медико-лабораторные исследования по
изучению серии раневых покрытий с местноанестезирующим действием
применительно к разным фазам раневого процесса.
б.Сравнить лечебную эффективность различных по природе и структуре
перевязочных средств с местноанестезирующим действием, разработать
показания и противопоказания к их применению, а также рациональные методы
их использования в клинической практике.
В диссертации впервые разработаны новые подходы к созданию, сравнительной оценке и применению нового класса перевязочных средств с местноанестезирующим действием для лечения ран в различных фазах их течения.
На основе клинических, бактериологических, цитологических и морфологических данных в условиях эксперимента при лечении ран в различных фазах впервые дана оценка эффективности природных и синтетических биологически активных покрытий с новым местным анестетиком - анилокаином. Доказана эффективность предложенных сорбентов на основе сшитого поливинилового спирта и биодеградируемых раневых покрытий на основе коллагена и белково-полисахаридных комплексов.
Впервые разработаны и обоснованы показания последовательного и сочетанного применения биологически активных покрытий с местно-анестезирующим действием.
Разработана и апробирована методика, позволяющая оценить местноанестезирующую активность инфильтрационного типа на различных видах животных.
Для оценки болевого раздражения в экспериментальных условиях впервые применена объективная методика определетиг болевого раздражения на основе изучения некоторых электрофизиологических параметров в частности: ЭЭГ и ЭКГ.
Впервые в экспериментальных условиях на различных видах животных
разработана методика исследования раневых покрытий и сорбентов с местноанестезиругощей активностью, моделирующая инфильтрацтг-гшое
обезболивание.Впервые предложена словесно-оценочная шкала для оценки и ' характеристики боли, а также действия сорбентов и биодеградируемых ракевых покрытий с местноанестезирующей активностью.
В диссертации обоснован и внедрен в практику комплекс лабораторных и экспериментальных методов доклинического сравнительного изучения лечебных свойств перевязочных средств с местноанестезирующим действием. Разработанные методы являются высокоинформативными, простыми в исполнении и могут быть использованы при разработке новых перевязочных средств с местноанестетзирующим действием.
С учетом полученных данных на основе сшитого поливинилового спирта
создано высокоэффективное перевязочное средство с местоанестезирующим
действием для лечения ран различной этиологии и в разных фазах течения
раневого процесса. Путем анализа медико-биологических и клинических
наблюдений детально разработаны показания, противопоказания и
рациональные методы применения современных перевязочных средств на
основе природных и синтетических полимеров порошкообразной и губчатой
структуры содержащих анилокаин. Разработан и внедрен в практику метод
лечения ран с" применением биологически активных перевязочных средств с
ферментом, антисептиком и анестетиком на основе сшитого поливинилового
спирта (Анилодиовин, Анилодиотевин), позволивший в значительной степени
уменьшить сроки, и улучшить качество лечения больных с раневой инфекцией.
Для реализации метода внедрена в практику система биологически активных
перевязочных средств, последовательно применяемых сорбентов и
биодеградируемых раневых покрытий в зависимости от фазы раневого процесса
и от чувствительности выделенной раневой микрофлоры. Система позволяет существегшо приблизить осложненное течение раневого процесса к не осложненному.
Материалы диссертации могут быть использованы в программах обучения студентов и курсантов медицинских академий, университетов, а также слушателей факультетов повышения квалификации и институтов усовершенствования врачей.
Таким образом, результаты настоящей работы могут быть использованы в практическом здравоохранении, медицинской промышленности и медицинском образовании.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 2-ой Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов» (Москва, 1995), 3 Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов» (Москва,1998), 6-ом Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 1999), 6-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, (Москва, 1999),
Городском обществе хирургов г. Тольятти (1997), Областной конференции -День хирурга, на тему « Гнойно-некротические заболевания конечностей и ампутаїши», 199S, Самарском областном обществе хирургов имени В.И.Разумовсхого (1997,1998). Апробация работы ссстсшась на заседании Ученого Совета Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, приняты в печать 5 работ.
Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель
литературы содержит 272 источника, в том числе 159 отечественных и 113
зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 35
таблиц.
В основу работы положены:
-комплексные лабораторные исследования специфических физико-химических
свойств биологически активных покрытий;
-разработка модели раневого поражения с сохранением нервной иннервации для
изучения перевязочных средств с местноанестезируюшим действием (70 крыс
линии Вистар и 5 кроликов породы шиншилла);
-экспериментальные исследования по оценке эффективности биологически
активных покрытий с местноанестезирующим действием у лабораторных
животных (200 линейных крыс). Из них 30 составили контрольную группу, у
которых при определении местноанестезирующего действия применяли 0,25% и
1% растворы новокаина (10 животных), тримекаина (10 животных) и
аналогичную концентрацию анилокаина (10 животных).
- результаты исследования и лечения 280 больных с гнойными ранами различной этиологии. Из них 210 пациентов составили основную группу, 70 больных входили в контрольную группу.
