Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на довольно большое количество клинических и экспериментальных исследований, посвященных роли дуо-деногастрального рефліокса в развитии воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, многие вопросы, касающиеся диагностики и лечения рефлюкс-гастрита, являются предметом дискуссий.
Среди болезней гастродуоденальной области и билиарной системы наименее изученным является рефлюкс-гастрит, который, в ряде случаев, оказывает значительное влияние на клинические проявления язвенной и желчнокаменной болезни, нередко он обуславливает всю клиническую картину послеоперационных расстройств.
До настоящего времени частота неудовлетворительных результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется от 5,5% до 11% наблюдений (Ю.М.Панцырев, 1973; Г.И.Дуденко и соавт., 1991; В.С.Помелов и соавт., 1994), а 14-36% больных желчнокаменной болезнью после удаления желчного пузыря страдают постхолецистэктомиче-ским синдромом (В.В.Виноградов и соавт., 1972; Э.И.Гальперин и соавт., 1987; Г.И.Дуденко и соавт., 1987).
Рефлюкс-гастрит также играет ведущую роль в формировании такого заболевания, как хроническая дуоденальная непроходимость, так как воспалительные и рубцовые изменения в области двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюналыюго перехода, имеющие врожденный характер, или возникающие в результате болезни или хирургического вмешательства, приводят к дискинезии ДПК, появлению ДГР и РГ.
Имеющиеся данные о влиянии компонентов дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина, панкреатических ферментов) на СОЖ (Domeloff et al, 1980; Clemencon, 1981; Johnson et al, 1983; Ritchie, 1986) противоречивы и подчеркивают сложность патогенеза заболевания.
Известно, что ДГР отмечается у здоровых людей в 0,5-15% наблюдений, но не у всех больных заброс дуоденального содержимого в желудок проявляется клиникой РГ, хотя частота регистрации рефліокса, нередко, достигает 100% (Н.П.Акимов и соавт., 1977, 1982; Schumpelick, 1985). В опубликованных отечественных и зарубежных научных работах не представлены четкие критерии, позволяющие охарактеризовать так называемые "нормальный" и "патологический" рефлюксы, в связи с чем трудно прогнозировать развитие РГ.
Далека от своего окончательного решения проблема диагностики и лечения РГ, отсутствует его единая. классификация. Врачи практического здравоохранения мало осведомлены о характере, течении и лечении РГ и, как следствие этого, по сегодняшний день сохраняется запоздалая диагностика этого заболевания, отсутствует надежное этиопатогенетическое лечение.
Все изложенное указывает на актуальность и своевременность проведения исследований по этой проблеме.
Цель исследования: улучшить качество диагностики и повысить эффективность лечения рефлюкс-гастрита у больных хронической дуоденальной непроходимостью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью до и после хирургических вмешательств, выполненных по поводу этих заболеваний.
Задачи исследования:
-
Изучить параметры дуоденогастрального рефлюкса и клиническую картину рефлюкс-гастрита при хронической дуоденальной непроходимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и холелитиазе.
-
Определить наиболее информативные методы обнаружения ДГР и РГ, позволяющие своевременно диагностировать заболевание и контролировать эффективность его лечения.
-
Выявить наличие и характер взаимосвязи между интенсивностью ДГР, состоянием защитного барьера слизистой оболочки желудка и её морфологическими изменениями.
-
Изучить изменения параметров ДГР и степень тяжести РГ после хирургической коррекции ХДН, резекции желудка, различных видов вагото-мии, холецистэктомии и постоянного внутреннего дренирования желчевы-водящих путей, определить место РГ в развитии патологических послеоперационных синдромов.
-
Оценить эффективность различных антирефлюксных операций и определить показания к хирургическому лечению рефлюкс-гастрита.
-
Разработать и применить в клинической практике оригинальный метод хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости.
Научная новизна работы. На основании изучения клинических проявлений РГ, показателей интенсивности ДГР, оценки выраженности воспалительного процесса в СОЖ и состояния её защитного барьера доказана патогенетическая роль РГ в развитии клинической симптоматики при ХДН, язвенной болезни, холелитиазе, а также в возникновении патологических синдромов после резекции желудка, ваготомии, холецистэктомии и постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих путей.
Предложена методика комплексной диагностики ДГР и РГ, позволяющая определить степень тяжести рефлюкс-гастрита и выбрать оптимальный вариант лечебной тактики.
На основании клинико-лабораторного исследования параметров ДГР и выраженности РГ дана сравнительная оценка резекции желудка и различных способов ваготомии.
Предложены и внедрены в клинику способ хирургического лечения де-компенсированной хронической дуоденальной непроходимости (авторское свидетельство на изобретение N 1313435 от 1.02.87 г.) и способ обнаружения заднего ствола блуждающего нерва (авторское свидетельство на изобретение N 1286173 от 1.10.86 г.).
Определены показания к консервативному лечению и реконструктивным операциям по поводу РГ после хирургической коррекции ХДН, резекции желудка, ваготомии, холецистэктомии и постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих путей.
Разработана методика комплексного лечения РГ, основанная на сочетании медикаментозной терапии и его хирургической коррекции.
Практическая ценность. Проведенные исследования показали, что существуют достаточно информативные клинико-лабораторные методы обнаружения ДГР и определения степени тяжести РГ, что имеет важное значение в клинической практике для назначения своевременного адекватного лечения. Выявленные особенности течения РГ при изученных заболеваниях способствуют выбору конкретного индивидуального метода хирургического лечения.
Примененные специальные и лабораторные методы исследования способствуют объективизации контроля за эффективностью лечения, их использование не представляет больших трудностей и вполне осуществимо в практическом здравоохранении.
Внедрение в практику. По материалам работы имеется 2 авторских свидетельства на изобретения.
Определение концентрации желчных кислот в желудочном содержимом, величины объема ДГР, обратной диффузии ионов водорода итранс-муральной разности потенциалов внедрены в практику работы городской клинической больницы N 7 (ММУ ГКБ N7) и городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ММУ КБСМП N 25) г.Волгограда, научно-производственного медицинского комплекса "Астра-ханьгазпром", отделенческой больницы станции "Астрахань-1" Приволжской железной дороги. Основные положения работы используются в преподавании на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии Волгоградской медицинской академии, кафедрах хирургических болезней и детской хирургии и кафедре госпитальной хирургии Астраханской медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в 17 работах и доложены на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), Всероссийских конференциях хирургов (Астрахань, 1992; Волгоград, 1993), на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), 1-ой Всероссийской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996), научной сессии Волгоградской медицинской академии и заседании Волгоградского областного научного общества хирургов в 1995 году.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр общей, факультетской, госпитальной хирургии, кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей, кафедры хирургии стоматологического и педиатрического факультетов и проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" Волгоградской медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методик исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (254 отечественных и 287 зарубежных источников). Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, иллюстрирована 69 таблицами и 30 рисунками.