Введение к работе
Актуальность проблемы. Многие операции на органах брюш-яой полости, имея вековую историю, нередко подвергаются критике в связи с тем, что несмотря па совершенствование техники их выполнения, современных методов предоперационной подготовки, анестезиологического пособия н послеоперационного ведения, они нс лишены ослолшений п неудачных исходов (Савельев В. С, 1987; Могучев В. М., Плюскпн В.. П., 1987; Пении В. Л. и соавт 1989; Иванов П.Л. и соавт., 1989; Помолов B.C., Гашка П. Ф., 1090). Не полностью оправдывают возлагавшиеся в этом плане їіадезкдьі и современные оргапосохраляющие операции, такие как селективная проксимальная ваготомия, аптрумоктомня н другие (Луцевич Э. В. и соавт., 1991; Врпскпн В. С, 1992).
Придается важное значение ближайшему послеоперационному периоду, течение которого во многом определяет исход хирургического лечения и степень реабилитации больных, перенесших операции на органах брюшной полости. Эти операции уже в самом раннем послеоперационном периоде сопровождаются мнкро-циркуляторнымл расстройствами и избыточным содержанием отечной жидкости в интерстициалыюм пространстве оперированных и блпзленшщих органов. Они связаны, прежде всего, с операционной травмой, воздействием желудочного, кишечного, панкреатического соков и желчи, а также микробов на поврежденные ткани. В межклеточном пространстве в большом количестве накапливаются крупномолекулярнын белок, продукты дисметаболизма, аутоиммунные комплексы, что нарушает местный го.мсокинез и усугубляет интерстнцналъный отек. При этом происходит сдавленно кровеносных капилляров, а лимфатические мпкрососуды, в силу особенностей анатомического строения, наоборот, расширяются и способствуют отведению из интерстпция продуктов нарушенного метаболизма (Покровский А В., Савченко Т. В., 1990). Этим проявляется защитная реакция, создающая условия для усиленной ллмфопродукцші и вымывания клеточных ядов и других посторонних
веществ с последующей их нейтрализацией в лимфатических узлах (Вырспков Ю. Е. н соавг., 1979; 1988). Однако в условиях повышенного разрушения тканей или микробного обсеменения может наступить недостаточность лимфатического дренажа, которая чаще всего связана с изменением реологических свойств лимфы и наступлением рассеянного микролимфотромбоза (Кунгурцев В. В. и соавт., 1990; Георгадзе А. К., 1991). При этом развивается декомпенсация микроциркуляции, сопровождающаяся местным иммунодефицитом, что приводит к таким серьезным осложнениям как недостаточность швов, анастомознт, послеоперационный панкреатит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости и перитонит, характеризующийся высокой летальностью.
Адекватное лимфатическое дренирование оперированного органа решающим образом определяет метаболические процессы, гомеоки-пез тканей, что имеет важное значение для исхода операции. Появившийся сравнительно недавно новый способ воздействия на организм, именуемый лимфостнмуляцпей (Панченков Р. Т. и соавт., Ярема И. В., 1988). подразумевает воздействие на лимфатическую систему путем увеличения лимфепродукции и лимфодренажа. Однако при этом речь идет) об общей лішфостимуляции, когда лим-фогонные средства при традиционных способах введения воздействуют на весь организм и приводит к стимуляции всей лимфатической системы без акцентированного влияния на область патологии. Учитывая это, С. У. Джумабаевым и соавт. (1985—1992) предложен способ региональной лимфатической терапии (лимфостим5'ляции), нацеленный на непосредственное воздействие в зоне патологического процесса.
В настоящее время разработаны лишь теоретические предпосылки к региональной лимфатической терапии, хотя этот метод уже успешно применяется при различных патологических состояниях в клинике (Буянов В. М. и соавт., 1991). Вместе с тем, не представлено обоснования применения многих фармакологических средств для региональной лимфостимуляции, не определены их дозы. Нет экспериментального обоснования региональной лимфатической терапии, где были бы изучены микроциркуляторпое русло, лимфообращение и иммунологические сдвиги оперированного органа, не определена степень увеличения общей и местной лимфопродукции при региональной лимфостимуляции различными препаратами. Нет морфофункцпоналыюго обоснования лимфостимулирующего эффекта в регионе лимфатического воздействия. Кроме этого, многие клинические аспекты региональной лимфостимуляции, проводимой
после операций на органах брюшной полости, не изучены, что не позволяет достаточно обоснованно и оптимально использовать этот .метод у больных.
Цель работы. Изучить эффективность региональной лимфатической терапии в предупреждении и лечении осложнении после операций на органах брюшной полости.
Задачи исследования:
1) представить аиатомо-функционалыюе обоснование метода
региональной лимфостпмуляции через малый сальник и круглую
связку печени;
2) провести экспериментальные исследования по выбору пре
паратов для региональной лимфостпмуляции при операциях на ор
ганах верхнего этажа брюшной полости;
3) в эксперименте с использованием электронной сканирующей
.микроскопии провести морфофункционалыше и иммунологические
исследования слизистой оболочки желудка, а также мнкроциркуля-
торного русла стенки оперированного органа после резекцпп желуд
ка и ваготомин в условиях региональной лимфостпмуляции и без
нее;
4) радионуклидныи методом изучить лпмфо-кровообращение
резецированного и ваготомированного желудка в условиях реги
ональной лимфостпмуляции и без нее;
-
изучить клиническую эффективность региональной лимфатической терапии при операциях па желудке и желчном пузыре, а также в лечении острого послеоперационного панкреатита и после-оцерационого перитонита;
-
в сравниваемых группах больных провести анализ послеоперационных осложнений при операциях на желудке, а также исследования моторно-эвакуаторной, секреторной, гормональной и иммунологической функций оперированного желудка.
Научная новизна. В эксперименте изучены гистологические Изменения, а также функциональное состояние микроцпркуляторного русла и местного иммунитета желудка, двенадцатиперстной кишки в ближайшие сроки после резекции желудка и ваготомин в условиях региональной лимфостпмуляции и без нее. Проведен сравнительный анализ лимфотока и кровообращения в стенке резецированного и ваготомированного желудка, а ташке поджелудочной железы, печени н париетальной брюшины при воздействии региональной лимфостпмуляции и без нее. Определена степень лимфогошюго эффекта региональной лимфостпмуляции, проводимой различными фарма-
кологическими средствами. Представлены клинические результаты региопалыюй лимфатической терапии в борьбе с апастоыознтом, несостоятельностью швов, послеоперационным панкреатитом, инфильтратами, абсцессами брюшной полости и перитонитом, а также гаетроплегнсн, постваготомнчсскоп диареей и дисфагией, изучено влияние региональной лпмфостимуляции на моторпо-эваку-аторную, секреторную, гормональную и иммупологпческшо функции желудка после его резекции и ваготомип. В сравниваемых группах больных проведен анализ частоты н характера послеоперационных ослоішіешш, вызванных операциями на желудке и желчном пузыре.
Практическая значимость работы. Региональная лимфатическая тераі'.-ія, проводимая после операции па органах брюшной полости, обеспечивает более быстрое восстановление нарушенных в результате хирургического вмешательства функций оперированных o;;iaiif,B, 11 силу ранней ликвидации микроцнркуляторных рассронстй и отека оперированных органов, наблюдается более быстрая адаптация и восстановление двигательной, секреторной, гормональной деятельности желудочно-кишечного тракта с повышением местного и общего иммунологического статуса. Все это снижает риск развития грозных послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность швов, анастомозит, острый послеоперационный панкреатит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, гаїтроплегия, парез кишечника, дпефагпя, постваготомическая диарея и перитонит, чем значительно улучшаются непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
Внедрение результатов в практику. Разработанный метод региональной лимфатической терапии внедрен в практику хирургических клиник Андижанского медицинского института, Российского государственного медицинского университета, Московского медицинского стоматологического института, в хирургических отделениях областных и городских больниц Ферганы, Намангана, Андижана.
Оспошгыс положения, выносимые на защиту:
1. Хирургические вмешательства па органах брюшной полости, б частпгстн па желудке, в ранние сроки после операций, сопровождаются выраженными расстройствами ыикроциркуляции, лии-фостазом, отеком и иммунодефицитом с накоплением в нптерсти-цин желудка и соседних органов чужеродных веществ, вызывающих нарушение местного гомеостаза тканей.
2. Паличне іштегратішньїх лимфатических узлов в малом саль
нике, брыжейках тонкой и толстей, кишок, а также возможность
латеральної о тока лимфы в условиях операционной травмы позво
ляет целенаправленно воздействовать на лимфатическое русло же-
лудка и соседних1 органов путем введения лпмфогонпых, средств із названные связочные образования.
3. Разработанный метод восстанавливает микроцнркуллцшо,
ускоряет лпмфоток, способствует местной детокепкации района
операцн&Н'.юго вмешательства, а также нормализует местную им-
муполої ні.сскуіо резистентность.
]. Рі;люченне в комплекс послеоперационных мероприятий при -операциях на органах брюшной полости региональной лимфатической терапии обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, способствует снижению частоты лесос тоятелыюсти швов, анастомознта, панкреатита, гастростаза и других осложнений в 2 — 4 раза, и тем самым уменьшает летальность.
Публикации. Основные положения диссертации нашли свое
отражение в 24 научных статьях, одной монографии, одном
изобретении и 9 рационализаторских предложениях.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
1. Всесоюзная конференция «Клиническая лимфология» Москва —Подольск, 1985;
2. XXXI Всесоюзный съезд хирургов, Ташкент, 1986;
-
Республиканская научно-практическая конференция «Современнее вопросы детюксикацни», Андижан, 1988;
-
Республиканская научно-практическая конференция «Современные методы детокепкации в неотложной хирургии и осложненной травме», Алма-Ата, 1988;
5. Межобластная научно-практическая конференция «Акту
альные вопросы региональной лимфотропной терапии», Наман
ган, 193U;
6. Конференция врачей и ученых-медиков Андижанской об
ласти, 19&Й,
7, Региональная научно-практическая конференция «Акту
альные вопросы клинической лимфологии», Андижан, 198Э;
8. III научно-практическая конференция ученых-медиков и
врачей Андижанской области, 1990;
9. Всесоюзный симпозиум «Физиология пищеварения и вса
сывания^ Краснодар, 1990;
-
V съезд хирургов республик Средней Азии ц Казахстана, Ташкент, 1991;
-
I съезд молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, Андижан, 1.9^1;
-
II Всесоюзная конференция «Клиническая лішфология», Андижан, 1991.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 4*0 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы. Иллюстрирована 67 рисунками и 39 таблицами. В список литературы включено 258 работ отечественных и 172 — иностранных авторов.
