Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпилепсия является одним из наиболее серьезных расстройств функции мозга с распространенностью в популяции от 0,3% до 2% (Зенков Л.Р., 2002; Шершевер А.С., 2004). Заболевание относится к социально значимой пограничной психоневрологической патологии, в связи с чем эти больные лечатся и наблюдаются в большинстве случаев неврологами и психиатрами. Несмотря на то, что данная нозологическая форма по МКБ-10 включена в группу болезней нервной системы, эпилепсия до сих пор остается мультидисциплинарной проблемой, привлекающей внимание многих специалистов (Незнанов Н.Г. и соавт., 2005).
Общее число больных этой патологией в мире насчитывает около 50 млн. человек (Новиков А.Е., 2006).
По данным Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ), в Европе в настоящее время 6 млн. человек страдают эпилепсией. Предполагается, что число таких больных возрастет до 15 млн. человек в течение ближайших 20 лет (Зенков Л.Р., 2001).
По данным В.А.Карлова (1999), в России распространенность эпилепсии достигает 1,5-3 млн., а ежегодная заболеваемость этой патологией составляет 54 тыс. человек.
Летальность больных, страдающих эпилепсией, превышает общепопуляционные показатели в 4 раза. В ее структуре внезапная смерть наступает у 10-17% заболевших. Среди причин смерти, непосредственно обусловленных эпилепсией, могут быть, прежде всего, эпилептический статус, несчастный случай во время припадка и суицид (Beghi E. еt al., 2005; Forsgren L. еt al., 2005; Sheth S.G. et al., 2004).
Эпилепсией страдают больные всех возрастов, при этом в 75-80% наблюдений ее проявления в виде приступов возникают до 20-летнего возраста. Из 0,5-1,2% всего населения, страдающего эпилепсией, 2/3 болеют в детском возрасте. Число больных варьирует в зависимости от возраста и, по данным А.Е. Новикова (2006), около 2% детей до 2 лет и около 5% в возрасте от 5 до 8 лет уже имели один эпилептический приступ.
Наибольшие трудности в лечении представляет височная эпилепсия, которая является одной из наиболее распространенных форм заболевания. На ее долю приходится до 25% всех наблюдений с эпилепсией, а среди симптоматических парциальных эпилепсий – до 60-80% (Карлов В.А., 1990; Зенков Л.Р., 1998; Громов С.А. и соавт., 2005).
Медикаментозное лечение эпилепсии оказывается эффективным у 70-80% больных. У остальных 20-30% наблюдений имеется так называемая медикаментозно резистентная эпилепсия, то есть такая форма заболевания, при которой тяжесть и частота приступов, неврологических и психических симптомов и побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и (или) его близких (Зенков Л.Р., 1999; 2001; Шершевер А.С., 2004). В таких случаях больные имеют низкое качество жизни, повышенную заболеваемость и смертность (Kwan P., Brodie M.J., 2002).
По мнению В.А.Карлова и соавт. (1995), П.А.Темина, М.Ю.Никаноровой (1990), Malmgren K., Flink R. (2003), методом выбора для лечения данной категории больных должно быть оперативное вмешательство.
Согласно данным И.Б.Гвоздева (2002) и А.С.Шершевера (2005), после оперативного лечения по поводу височной эпилепсии практически во всех случаях отмечаются рецидивы эпилептических приступов, хотя и со снижением их количества, в 50% наблюдений происходит нарастание психических расстройств, а у 70-75% больных возникают негативные социальные аспекты, в том числе снижение качества жизни.
Несмотря на то, что среди литературных источников имеется много публикаций, посвященных изучению височной эпилепсии, до сих пор остаются нерешенными некоторые вопросы диагностики и нет единого мнения в отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения. Возникает ряд вопросов относительно целесообразности применения открытой нейрохирургической операции, при которой полностью удаляется патологический очаг, больной избавляется от приступов ценой возможного, а порой и неизбежного приобретения неврологического дефицита? Или использовать более щадящую стереотаксическую операцию с частичным разрушением патологического очага, и, соответственно, неполным избавлением от приступов, но без каких-либо выпадений?
Нами предлагается применение альтернативного малоинвазивного метода хирургического лечения медикаментозно резистентной височной эпилепсии с помощью длительной интракаротидной инфузии (ДИКИ) лекарственных препаратов.
В связи с этим изучение эпилепсии, вообще, и дифференцированной тактики хирургического лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии, в частности, остается весьма актуальной проблемой и в настоящее время, продолжая вновь и вновь проявлять интерес у многих исследователей.
Цель исследования
Увеличить показатели эффективности лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией с помощью длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.
Задачи исследования
-
Уточнить показания к применению открытого оперативного вмешательства при лечении симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии на основе данных клинико-электро-нейровизуализации.
-
Разработать обоснования к применению метода длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией по данным клинико-электро-нейровизуализации.
-
Доказать патогенетическую обоснованную эффективность применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при лечении симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии по данным динамики метаболизма фтордезоксиглюкозы.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией открытым хирургическим способом и длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов.
Научная новизна
Усовершенствованы показания для назначения открытого оперативного вмешательства при симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии, которые…
Разработаны показания к проведению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией.
Применен патогенетически обоснованный и значительно более эффективный метод длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов для лечения больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией.
Предложен многокомпонентный состав инфузата для интракаротидного введения больным с височной эпилепсией, оказывающий существенный положительный эффект на церебральную гемодинамику и значительно уменьшающий проявления ишемии головного мозга.
Установлена четкая положительная динамика метаболизма глюкозы по данным позитронно-эмиссионной томографии после применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов у больных симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсией.
Полученные результаты исследования дают основания утверждать ведущую роль в патогенезе развития эпилептических приступов ишемического компонента у больных, имеющих инфекционно-ишемическую природу симптоматической височной эпилепсии, что объясняет положительные результаты лечения этих больных с помощью длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.
Практическая значимость работы
Усовершенствованная методика длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов позволяет уменьшить проявления пароксизмального синдрома, улучшить когнитивные функции, повысить уровень социально-трудовой адаптации и качество жизни больных. Такая методика лечения является значительно менее травматичным хирургическим вмешательством по сравнению с открытой операцией, не вызывает неврологического дефицита, дает более стабильные результаты и, таким образом, позволяет улучшить результаты лечения симптоматической медикаментозно резистентной височной эпилепсии.
Положения, выносимые на защиту
-
Проведение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов показано у больных височной эпилепсией при отсутствии эффекта от ранее проведенных открытых и стереотаксических хирургических вмешательств, при воспалительной и перинатальной природе заболевания, битемпоральной эпилепсии, височной эпилепсии с неустановленными этиологическими факторами.
-
Наиболее эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения медикаментозно резистентной височной эпилепсии является длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов с включением в состав инфузата препаратов, непосредственно влияющих на сосудистую стенку, улучшающих реологические свойства крови и метаболизм головного мозга, устраняющих сосудисто-гипоксические нарушения и их предпосылки для возможного развития эпилептического припадка.
-
Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой позволяет диагностировать степень нарушения метаболизма медиобазальных структур головного мозга, что дает возможность для определения показаний к проведению длительной интаркаротидной инфузии лекарственных препаратов с выбором оптимальной дозировки и длительности назначения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007»; конгрессе неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008); ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2009); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», в рамках конференции молодых ученых являюсь призером 2-го места (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения №2 клиники Учреждения Российской академии наук Института мозга человека РАН, а также в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных списком ВАК – 1, в сборниках съездов, конференций – 6. Принята в печать статья «Хирургическое лечение медикаментозно резистентных форм височной эпилепсии» в журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», также принята в печать статья «Результаты хирургического лечения медикаментозно резистентной височной эпилепсии» в журнал «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. В них изложена сравнительная характеристика методов лечения больных височной эпилепсией, обоснован выбор оптимального хирургического лечения больных медикаментозно резистентной формой височной эпилепсии, сформулированы показания и изложена методика длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 130 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 237 источников, из них 156 отечественных и 81 зарубежных.
![Динамика биопотенциалов мозга в ходе хирургического лечения больных с опухолью височной доли мозга, страдающих симптоматической эпилепсией [Электронный ресурс]](/i/i/4417/184278.png "Динамика биопотенциалов мозга в ходе хирургического лечения больных с опухолью височной доли мозга, страдающих симптоматической эпилепсией [Электронный ресурс] Козлова Антонина Борисовна")
