Введение к работе
Актуальность проблема
Широкое применение всех имеющихся антибактериальных препаратов, даже при условии интенсификации лечения с применением внутривенного, эндобронхиального, эндокавитарного введения химиопрепара-тов, не решает проблемы полного излечения деструктивного туберкулеза, даже при свежих .его формах СБогуш Л.К., 1978; 1979; Репин КІМ.* 1984].
Анализ причин возникновения тяжелых распространенных форм туберкулеза легких позволяет установить некоторые основные факторы: позднее выявление туберкулеза, дефекты в лечении, наличие устойчивости микобактерия туберкулеза к химиопрепаратам, плохая переносимость лечения больными, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, асоциальное поведение и неудовлетворительные социальные условия больных [Шгбанов Ф.В., 1958; Худушина Т. А., 1967, Шлелев а А., с соавт., 1971; Вильдерман А. М. , 1972; Рудой Е М., 1975; Богуш JL К , с соавт., 1977; 1983; 1988; Топчиев Ш. Р.. с соавт., 1988; Бирюкова Л. IL , Чернова Р. И., 19913.
Однако, в целом ряде случаев, даже самая своевременная и длительная комплексная химиотерапия оказывется неэффективной. В связи с этим понятна актуальность поиска факторов, влияющих на неблагоприятное течение туберкулеза, и разработки прогностических критериев, позволяющих максимально рано выявить группу риска по неблагоприятному течению туберкулеза. Перспективным для излечения таких пациентов может быть их отбор для раннего хирургического лечения при соответствующих показаниях.
В последние десятилетия появился ряд работ, указывающих на роль генетических факторов в патогенезе туберкулеза В частности, выявлена связь особенностей клинического течения туберкулеза с не-
которыми иммуногенетическими маркерами; такими как антигены системы HLA, генетически дегерминрованные фенотипы гаптоглобина, эрит-роцитарные антигены [Середа Е. В., с соавт., 1973; Савула М. М., с соавт., 1977; Годес Ю.Э. , Мишина Ф. М., 1980; Мостовой Ю, М., 1983; Литвинов а И., с соавт., 1983; 1987; Шендерова Р. И., с соавт., 1983; ХЬджаева Р. А.. 1985; Каминская Г. О., с соавт., 1986; с соавт. , 1986; Чуканова Е П., 1986; Иэспелов Л. Е. с соавт., 1987; 1990; Vtskum К. , 1973; Sidhuh S.etal., 1974; Selby R. etal. , 1978; Al. Arif L. etal. 1979; Cox R. A. etal.. 1982; Grange J. M., etal. , 1985; Hwang С.H. etal., 19853.
Роль некоторых иммуногенетических факторов в развитии и неблагоприятном течении туберкулеза представляется весьма значительной ССадыков А; 1989; Хэменко А. Г.З.
Вместе с тем,возможное влияние иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения туберкулеза легких практически не изучено. Имеется лишь единичное сообщение о связи особенностей течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, с фенотипами гаптоглобинаС Каминская Г. О. , с соавт. , 1989].
Таким образом, с одной стороны, использование иммуногенетических маркеров крови в качестве прогностического критерия возможного неблагоприятного течения туберкулеза позволит отбирать больных с высоким риском развития распространенных форм туберкулеза для ранней операции, а с другой, - остается неизученным влияние иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких.
В связи с вышесказанным, оценка влияния иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких является актуальной научной задачей.
Цель исследования.
Определение влияния некоторых иммуногенетических факторов на показания к хирургическому лечению и его результаты у больных туберкулезом легких.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности иммуногенетических характеристик (антигены системы HLA, фенотипы гаптоглобина, группы крови АВО и резус-фактор) у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберку-ломами легких, перенесших операции по поводу тубуркулеза легких.
-
Изучить влияние иммуногенетических факторов на развитие хронических форм туберкулеза легких и особенности клинического течения туберкулеза
-
Оценить влияние иммуногенетических факторов на результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких: развите послеоперационных осложнений, прогресеирований и реактиваций туберкулеза после хирургического лечения.
-
Определить возможности использования иммуногенетических маркеров крови для прогнозирования течения туберкулеза и результатов хирургического лечения.
Научная новизна работа
Впервые у больных с хирургическими формами туберкулеза легких выявлена ассоциация неблагоприятного прогрессирующего течения фиб-розно-кавернозного туберкулеза и туберкулом легких, с рядом иммуногенетических маркеров, таких как антиген HLA DR2 и гомозиготные типы гаптоглобина.
Отмечено накопление носителей этих неблагоприятных для течения туберкулеза маркеров среди больных с хроническими формами туберкулеза.
Выявлены особенности иммуногенетических характеристик больных с туберкуломами легких - накопление среди больных с этой клинической формой туберкулеза носителей антигенов HLA-DR3; В12 и В27.
Не выявлено значимого влияния неблагоприятных для течения туберкулеза иммуногенетических факторов на частоту развития послеоперационных осложнений.
Установлена прямая зависимость прогрессирования и реактиваций туберкулеза после хирургического лечения от носительства антигена HLA-DR2 и типа гапгоглобина 2-2.
Практическая значимость.
Определение иммуногенетических маркеров крови в практическ деятельности фтизиатра и фтизиохирурга позволяет с большой долей вероятности оценить прогноз противотуберкулезной терапии, с большей ответственностью определять показания для интенсификации методов противотуберкулезного лечения, показания для хирургического лечения. У больных с неблагоприятньши для течения специфического процесса иммуногенетическими маркерами, необходимо более строгое наблюдение и терапия после произведенных оперативных вмешательст. Внедрение полученных нами новых научных данных в практику, может способствовать повышению эффективности комплексного лечения у больных с хирургическими формами туберкулеза легких.
Положения, вносимые на защиту.
1. У носителей антигена HLA-DR2 и гомозиготных фенотипов ran-
тоглобина - больных фиброано-кавернозным туберкулезом и туберкуло-мами легких течение заболевания носит прогрессирующий характер.
-
Носительство антигенов HLA-DR3; В12; В27 ассоциируется преимущественно с туберкуломами легких.
-
Имеется корреляция частоты развития плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений с эритроцитарными антигенами систем АВО и резус: эти осложненрия чаще возникают у резус-отрицательных больных и реже - при носигельстве группы крови А(П).
-
Не выявлено влияния иммуногенетических факторов способствующих прогрессирующему течению туберкулеза, на частоту развития плевролегочных и других инфекционных послеоперационных осложнений.
-
Имеется выраженная ассоциация развития прогрессирования и реактивации туберкулеза после хирургического лечения с носительст-вом антигена HLA -DR2 и гаптоглобина 2-2, что позволяет рассматривать больных с данными иммуногенетическими характеристиками как группу риска неблагоприятного послеоперационного течения специфического процесса.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в хирургическом отделе ЦНИИТ Российской АМН.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на заседаниях хирургической секции Московского городского общества фтизиатров (1990, 1991 гг.) на клинической конференции ЦНИИТ РАМН (1992 г.)
Публикации. Основные положения и выводы диссертации отражены
- 6 -в 6 научных статьях.
Структура диссертации, диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 179 источников (124 отечественных и 54 зарубежных). Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 11 иллюстраций и 25 таблиц.