Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1 Состояние проблемы 12
1.2 Применение гипербарической оксигенации в лечении острого парапроктита на фоне сахарного диабета 27
1.3 Применение ультразвуковой кавитации в лечении острого парапроктита на фоне сахарного диабета 31
Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы обследования 43
2.3 Исследования свертывающей системы организма 47
2.4 Микробиологические исследования 49
2.5 Статистические методы обработки данных исследования 50
Глава 3 Выбор методов лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета 53
3.1 Традиционный метод ведения раны 54
3.2 Комплексное лечение острого парапроктита на фоне сахарного диабета 57
3.3 Методика гипербарооксигенотерапии и ее режимы, применяемые у больных 63
3.4 Метод ультразвуковой кавитации 65
3.5 Снятие блока микроциркуляции в очаге воспаления путем использования криоплазменного антиферментного комплекса 67
Глава 4 Результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета 68
4.1 Результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета промежности 68
4.2 Ближайшие результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета 77
4.3 Отдаленные результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета 81
Заключение 87
Выводы. Практические рекомендации 94
Список сокращений и условных обозначений 97
Список использованных источников
- Применение гипербарической оксигенации в лечении острого парапроктита на фоне сахарного диабета
- Исследования свертывающей системы организма
- Методика гипербарооксигенотерапии и ее режимы, применяемые у больных
- Ближайшие результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета
Введение к работе
Анализ литературы последних лет показывает, что на сегодняшний день отсутствует тенденция к снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний. Пациенты с гнойно-некротическими процессами различной локализации составляют около 30% от хирургических больных. Различные формы острого парапроктита, составляют 0,5% – 4% от общего количества больных хирургического профиля и 21%-50% всех проктологических больных.
Важное место в клинической практике отводится проблеме сочетания двух
и более нозологий у одного пациента – проблеме полиморбидности. Среди
сочетаний терапевтических и хирургических болезней особое внимание
обращается на гнойную хирургическую инфекцию, протекающую на фоне
сахарного диабета (Ремизов С.В., 2004). Сахарный диабет – распространенное
заболевание с выраженными метаболическими нарушениями, основным
синдромом которого является гипергликемия на почве дефицита инсулина
(Балаболкин М.И., 2000). Ученые обращают внимание на острые гнойные
воспаления кожи и подкожной клетчатки, протекающие у больных сахарным
диабетом сравнительно тяжелее, с быстро распространяющимся некрозом
тканей, вплоть до сепсиса (Джувашев А.Б., 2007). Многие авторы отмечают, что число больных острым парапроктитом в сочетании с сахарным диабетом увеличилось. Однако специального исследования о влиянии сахарного диабета на острый парапроктит, особенностях патогенеза, о наличии микрофлоры параректальных гнойников при сахарном диабете, о показаниях к оптимальному хирургическому лечению и о методах обезболивания, ведения таких больных после операции отсутствует (Гощицкий Л.Г., 1994; Темирбулатов В.М. и соавт., 1998, Дедов И.И и соавт., 1998; Мкртумян A.M., 2002). В иностранной литературе по острому парапроктиту не удалось найти специальных исследований данной проблемы.
В настоящее время для лечения подобного сочетания вышеуказанных
нозологий не выработано единой тактики лечения. Недостаточное дренирование,
наличие анаэробного клостридиального и неклостридиального процесса с
явлениями интоксикации, блокированием микроциркуляции в очаге поражения, а
также гипергликемия усугубляют и без того тяжелое течение обоих заболеваний.
Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом часто приводит к переходу
латентной и легкой формы течения сахарного диабета в тяжелую, с нестабильной
гликемией, трудно поддающейся коррекции терапии. (Толбашиева Г.У., 2010).
При операциях на нижнем этаже брюшной полости предпочтительнее
использование методов регионарной анестезии. Перидуральная анестезия,
относящаяся к данному виду анестезии, обеспечивает выраженный
обезболивающий эффект во время операции и в раннем послеоперационном периоде, минимально воздействует на паренхиматозные органы и практически не влияет на углеводный обмен (Подолинский С.Г. и соавт., 2008).
При лечении гнойной инфекции большое внимание уделяется
гипербарической оксигенации (ГБО). (Шеляховский М.В. и соавт., 1995). Кроме гипербарической оксигенации хорошие результаты получены при использовании ультразвуковой кавитации. Воздействие низкочастотного ультразвука на ткани приводит к активации синтеза протеинов фибробластами и факторов роста макрофагами. Антибактериальное действие УЗ-кавитации усиливается с увеличением мощности и времени экспозиции.
На основании вышеизложенного мы считаем, что лечение острого парапроктита в сочетании с сахарным диабетом должно быть, прежде всего, комплексным, единым, систематичным, представляющим собой совокупность лечебных мероприятий, направленных на эффективное очищение гнойной полости, регенерацию и репарацию тканей, ограничение распространения инфекционного процесса при остром парапроктите на фоне адекватного стойкого купирования гипергликемии. В связи с этим проблема лечения острых парапроктитов, протекающих на фоне сахарного диабета, продолжает оставаться актуальной.
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных с острым парапроктитом в сочетании с сахарным диабетом.
Задачи
-
Выявить изменения лабораторных, микробиологических и реологических показателей у больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета
-
Выработать методику предоперационной подготовки больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета
-
Разработать комплексный метод лечения острого парапроктита в сочетании с сахарным диабетом
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения острого парапроктита традиционным способом лечения и разработанной комплексной методикой
Научная новизна:
1. Нами была разработана методика подготовки пациентов с острым
парапроктитом на фоне сахарного диабета перед операцией.
2. Предложен наиболее эффективный метод обезболивания при данном
сочетании нозологий, который не только полностью купирует болевой синдром, но и не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен.
3. Выявлены характерные изменения лабораторных, реологических,
микробиологических показателей у пациентов с острым парапроктитом в сочетании с сахарным диабетом.
4. Разработана новая комплексная методика лечения острого парапроктита на
фоне сахарного диабета, важное место в котором занимают оперативное вмешательство, инсулинотерапия, перевязки с димексидом, ультразвуковая кавитация, гипербарооксигенотерапия, коррекция гемостаза, что позволило снизить уровень осложнений, уменьшить сроки лечения после операции.
5. Полученные результаты сравнительного анализа традиционного лечения и
комплексной методики лечения острого парапроктита в сочетании с сахарным диабетом показали преимущества разработанной нами комплексной методики лечения.
Практическая значимость работы
Разработана новая методика ведения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета.
Определены диагностические возможности различных методов исследования у больных с острым парапроктитом, отягощенным сахарным диабетом.
Разработанные новые принципы предоперационной подготовки, эффективного обезболивания, проведения радикальной операции, ведения послеоперационного периода необходимо использовать в практической медицине для улучшения результатов лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Сочетание острого парапроктита с сахарным диабетом усугубляет течение как острого парапроктита, так и сахарного диабета.
-
Разработана эффективная и краткосрочная предоперационная подготовка больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета с целью коррекции уровня гликемии, водно-электролитного баланса, нарушений кислотно-основного равновесия и микроциркуляции.
-
Разработана новая комплексная методика лечения больных с острым парапроктитом в сочетании с сахарным диабетом: радикальная операция, общее и местное лечение раны, коррекция сахарного диабета.
-
При сочетании острого парапроктита с сахарным диабетом выявлены характерные для данных патологий изменения со стороны лабораторных, микробиологических, реологических показателей. Обосновано применение ультразвуковой кавитации, гипербарической оксигенации для лечения ран после вскрытия острого парапроктита на фоне сахарного диабета.
-
Результаты сравнительного анализа показали преимущества новой
комплексной методики лечения, что значительно улучшает исход лечения острого парапроктита в сочетании с сахарным диабетом
Личный вклад соискателя.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических, оперативных и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику колопроктологического
отделения Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения
Кыргызской Республики, что подтверждено актом внедрения.
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения
колопроктологии Центральной Городской Клинической Больницы г. Алматы
республики Казахстан, имеется акт внедрения.
Основные положения диссертационной работы включены в программы
подготовки студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре
общей и факультетской хирургии, а также на кафедре госпитальной хирургии
КРСУ по темам: «Парапроктит», «Болезни прямой кишки».
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 статей, из них 4 статьи опубликованы в рецензируемых научных изданиях.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
-
III Всероссийском съезде колопроктологов, г. Белгород, 2011 год.
-
Республиканской научно-практической конференции медицинского
факультета КРСУ, посвященной 70-леитю Победы в Великой
Отечественной войне «Проблемы и вызовы фундаментальной и клинической медицины в XXI», г. Бишкек, 7 мая 2015 года.
3. XXXVIII Международной научно-практической конференции. –
Новосибирск. – 2015 год.
4. Объединенном заседании сотрудников кафедр общей и факультетской
хирургии, госпитальной хирургии КРСУ, пропедевтической хирургии КГМА, хирургических болезней ВШМ при УНПК МУК, а также сотрудников хирургических отделений НГ при МЗКР, 4 декабря 2015 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 115 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 216 работ, из которых 175 – русскоязычные, 41 – из дальнего зарубежья.
Применение гипербарической оксигенации в лечении острого парапроктита на фоне сахарного диабета
Для лечения острых гнилостно-некротических парапроктитов разработаны принципы радикального хирургического вмешательства и многокомпонентной послеоперационной терапии, включающей дезинтоксикационное воздействие разных физических методов (гемо - и лимфосорбция, плазмоферез и др.), антибактериальное и инфузионное лечение. Однако, несмотря на все это, летальность остается достаточно высокой, составляя 20-30%, а при генерализации процесса эти цифры достигают 60-80 % [56, 184].
Основными причинами высокой летальности при анаэробном парапроктите являются трудности ранней дооперационной диагностики, стертость клинической картины на ранней стадии заболевания, пожилой возраст большинства больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, молниеносно развивающиеся обширные гангренозно-некротические поражения тканей с восходящим анаэробным лимфангоитом и явлениями общего анаэробного сепсиса.
Вопросы постановки диагноза, ведения и лечения острого парапроктита подробно освещены в фундаментальных руководствах по проктологии [8, 9, 129, 130]. Но именно в последние годы появились данные, которые вносят существенные дополнения в учения о патогенезе и лечении парапроктита. Некоторые авторы предлагают современные методы диагностики острого парапроктита: абсцессография [59, 144], эндоанальная сонография [185, 204], специальное исследование свища после ядерно-магнитного резонанса [180]. Коплатадзе А.М., с соавт для определения истинных границ поражения разработали метод лазерной допплеровской флуометрии, результатом чего стало заметное снижение количества повторных некрэктомий. Кроме того автор применял УФО крови при лечении парапроктитов и доказал ускорение репаративных процессов при применении данного метода [80].
В литературе имеются данные о благоприятных результатах использования диоксидина для послеоперационного ведения гнойных ран промежности, применении озона при санации гнойных очагов при остром парапроктите, а также бензойно-молочной смеси для стимуляции репарации ран проктологической области [25, 99, 155]. При гнилостных парапроктитах ряд исследователей производили широкое вскрытие гнойной полости с одномоментным иссечением некротических тканей, а также выполняли опережающие разрезы на предмет образования новых гнойных полостей [150].
Другая группа авторов применяли полное удаление некротических тканей с ежедневной ревизией и хирургической санацией ран с последующей пластикой раны промежности. С этой целью использовали полнослойный перфорированный лоскут кожи на ножке, выкроенный из задней стенки мошонки [151].
Положительные результаты получены при использовании у пациентов с гнилостно-некротическим и анаэробным неклостридиальным парапроктитом губок-дренажей, пропитанных антибактериальными препаратами согласно результатам бактериологических исследований. Данные устройства, имея способность поглощать в 16-20 раз, превышая собственный вес, способствовали уменьшению количества травматичных перевязок, скорейшему заживлению имеющихся ран [3].
Хорошие результаты описаны при применении более чем у 100 пациентов желатиновой губки с неомицином [87].
Широко применяется метод введения антибиотиков с помощью электрофореза при лечении инфицированных ран, который позволяет создавать высокое содержание препарата в пораженных тканях [11, 12].
Для лечения эпителиального копчикового хода применяются “бусы”, содержащие гентамицин, о чем свидетельствуют данные о выздоровлении 8 из 9 пациентов [196]. В последние годы пересмотрен вопрос о применении для местного лечения ран мазей на вазелин - ланолиновой основе, содержащей антибиотики. Мази на подобной основе блокируют выход антибиотика в рану и ухудшают отток инфицированного раневого отделяемого. Водорастворимые мази (полиэтиленгликоль) содержащие антибактериальное средство– левомицетин, напротив, лишены этих недостатков [45, 87]. Широкое распространение для лечения инфицированных ран получили такие широко известные ферменты, как бромелаин, стрептокиназа, трипсин, химотрипсин, папаин. Их действие заключается в расщеплении некротических масс денатурированных белков, не влияя на живые ткани, тем самым оказывают противовоспалительное действие. Кроме того, протеолитические ферменты обладают дегидратационным и фибринолитическим, а также антитоксическим действием [41, 45, 46, 206]. К основному лечению гнойных ран в последнее время также подключают новые мощные физические факторы – ультразвук [60, 84, 118, 181, 198] и лазерное облучение [28, 39, 36, 134, 164, 172, 183].
Несмотря на высокую эффективность открытого метода ведения ран, последний имеет некоторые минусы, одним из которых являются продолжительность лечения. Одной из причин затяжного течения раневого процесса является неполноценная эвакуация инфекционно-токсического экссудата с помощью традиционного способа. Тампоны, поглощающие экссудат в ране уже через 6 часов пропитываются белковым содержимым и часто сами блокируют отток отделяемого из раны. Поэтому хирурги издавна предпринимали попытки лечить некоторые гнойные процессы закрытым способом, накладывая первично- отсроченные швы непосредственно после вскрытия очага и удаления гнойно-некротических масс [57, 160].
Разработанный в Институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского закрытый метод лечения гнойных ран кожи и жировой клетчатки заключается в постоянном промывании гнойных очагов с активной аспирацией через двухпросветную дренажную трубку. Через узкий канал поступает жидкость, которая сразу засасывается в широкий канал и промывает его, освобождая от гнойного детрита [71, 72, 73, 74, 75].
Исследования свертывающей системы организма
Сеансы гипербарической оксигенации были проведены нами у 176 пациентов с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета. Всего проведено 850 сеансов баротерапии. При не осложненном течении послеоперационного периода проводили 4-8 сеансов ГБО, при сохранении вокруг раны отека, гиперемии, сохраняющейся температуре и высоком лейкоцитозе, продолжали проведение баротерапии до 8-10 сеансов. Осложнений, связанных с проведением сеансов ГБО отмечено не было.
Трансфузии свежезамороженной плазмы в комбинации с гепарином осуществлялись после получения данных коагулограммы.
Трансфузии продолжались до нормализации показателей коагулограммы, стабилизации температурной реакции и появления грануляции раны. Всего проведено 375 трансфузий. Вышеописанный комплекс лечебных мероприятий применен 176 пациентам. При анализе произведенных оперативных вмешательств было установлено, что у 104 пациентов этой группы гнойный процесс локализовался в ишиоректальном пространстве, у 11 в пельвиоректальном, у 6 в ретроректальном и у 55 пациентов процесс локализовался в подкожном подслизистом пространстве Анализ результатов лечения острого парапроктита в сочетании с сахарным диабетом комплексным методом показал, что сроки заживления и нахождения больного в стационаре значительно сократились и сравнялись со сроками заживления и нахождения больных в ЛПУ с острым парапроктитом, но без сахарного диабета. Также, учитывая рефлекторную зону, и связанную с этим болевую реакцию, немаловажным на наш взгляд является то, что больной избавляется от болезненных ощущений во время перевязок в раннем послеоперационном периоде благодаря продолжительной эпидуральной анестезии.
При анаэробных процессах у -пациентов возникали предпосылки распространения процесса в близлежащие области. В этих случаях при наличии некротических тканей производилась повторная некрэктомия, ультразвуковая кавитация с наложением повязки с мазями на гидрофильной основе. Приблизительно на 3-4 день после ревизии раны исчезали явления интоксикации, рана быстро очищалась, появлялись грануляции. Такой объем вмешательства оказался достаточным у больных с данным осложнением.
Динамические изменения в гнойных ранах параректальной области при применении комплексного метода показаны на Рисунках 1, 2. Рисунок 2 - Состояние раны на 5-6 сутки после операции
Приведем клиническое наблюдение. Пример: больной К., 59 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом: острый гнилостно-некротический подковообразный ишиоректальный парапроктит с распространением на заднюю поверхность обеих бедер.
Лабораторные показатели: ОАК: Нв-125г/л, эр – 4.8х10, Л – 14.8х10х9, ОАМ – Л 3-5 в п.з. Осмотрен терапевтом. Закл: Сахарный диабет II типа. Тяжелое течение, в стадии декомпенсации. ИБС. Артериальная гипертензия. Риск 3. На ЭКГ - Ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально. ЭПС горизонтальная. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение реполяризации миокарда боковой стенки и верхушки умеренной степени.
При поступлении больной обследован и после подготовки была произведена операция – вскрытие парапроктита под эпидуральной анестезией. В ходе операции выполнены широкие лампасные разрезы кожи и подкожной клетчатки от перианальной области до средней трети задней поверхности обеих бедер. Некрэктомия, тщательный гемостаз. Раны обильно промыты растворами антисептиков. В операционной произведена ультразвуковая кавитация раны. Марлевые салфетки пропитаны 50% раствором димексида и рыхло помещены в их полости. Во время предоперационной подготовки началась инсулинотерапия и последующий мониторинг уровня гликемии. Следующая перевязка выполнена через 12 часов после операции также под эпидуральной анестезией. Раны промыты антисептиками, ультразвуковая кавитация раны, в полости ран вновь помещены салфетки, пропитанные 50% раствором димексида. В ходе следующей перевязки отмечено полное очищение стенок ран от некротических тканей. Раны промыты антисептиками и в их полости введены салфетки с мазями на водорастворимой основе. С момента поступления производилась коррекция гликемии инсулинотерапией под контролем эндокринолога. Со второго дня после операции проведено 7 сеансов ГБО по 60 мин при давлении 1.7 АТА. На 7 и 8 сутки после операции отмечено снижение отека тканей и появление элементов грануляционной ткани на стенках ран. На 10 сутки после операции послеоперационные раны полностью очистились, началось заживление ран от дна. Послеоперационная рана в перианальной области и в анальном канале гранулировала от дна, больной получал инсулинотерапию, уровень сахара крови стабилизировался и нормализовался. Больной был выписан на 17 сутки после операции под наблюдение проктолога и эндокринолога.
Методика гипербарооксигенотерапии и ее режимы, применяемые у больных
Хорошие результаты лечения достигнуты у 228 пациентов. В контрольной группе у 104 (57,8%), а в основной у 124 (70,5%). Данная группа после окончания курса лечения не предъявляла жалоб, у них отмечена активная регенерация тканей в области оперативного вмешательства, восстановление функции запирательного аппарата прямой кишки, полное купирование воспалительных явлений, отсутствовали отклонения в лабораторных данных.
Удовлетворительными считали исходы проведенного лечения у 125 больных, у которых отсутствовали острые воспалительные явления, как в зоне оперативного вмешательства, так и других органах и тканях при распространении в близлежащие области. Во всех случаях отмечена умеренная болевая реакция, замедленная регенерация тканей. В контрольной группе удовлетворительный результат от лечения отмечен у 73 (40,5%) больных. В основной группе у 52 (29,7%) больных. Отечность и гиперемия краев раны, сохранявшиеся в течение 8-10 суток после операции, гнойное отделяемое, иногда с некротическими тканями, сохранявшимися до 12-13 суток – все это мы отнесли к удовлетворительным результатам. Неудовлетворительный результат отмечен у 3 больных в контрольной группе, что составляет 1,7%. В основной группе больных с отрицательным результатом не было выявлено. К неудовлетворительному результату отнесены летальные исходы. В контрольной группе 3 больных умерло после операции в результате развития полиорганной недостаточности на фоне прогрессирующей интоксикации и септического состояния.
Приведем клинический пример: больной А., 78 лет, поступил в приемный покой отделения колопроктологии в тяжелом состоянии. Со слов больного болеет в течение 12 дней. За медицинской помощью не обращался. При поступлении состояние больного крайне тяжелое, в сознании, положение вынужденное. АД 100/65 мм.рт.ст., пульс 95 в минуту, слабого наполнения. Диагноз: острый ишиоректальный подковообразный парапроктит с затеками на переднюю брюшную стенку и область правого бедра.
Лабораторные показатели: ОАК: Нв 95г/л, эр – 3.3х10, Л – 21.5х10х9, ОАМ – Л 2-4 в поле зрения
Осмотрен терапевтом. Закл: ИБС. Артериальная гипертензия. Риск 3. На ЭКГ - Ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена нормально, горизонтальная. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение реполяризации миокарда боковой стенки и верхушки умеренной степени. При поступлении больной обследован и после подготовки была произведена операция – вскрытие парапроктита, вскрытие и дренирование гнойных полостей в области передней брюшной стенке и в области правого бедра. В ходе операции были выполнены широкие лампасные разрезы кожи и подкожной клетчатки от перианальной области до средней трети задней поверхности правого бедра. Далее была произведена некрэктомия, тщательный гемостаз. Ультразвуковая кавитация ран с применением растворов антисептиков. Раны промыты растворами антисептиками. На раны наложены повязки, пропитанные 50% раствором димексида. Следующая перевязка выполнена через 10 часов после операции. Раны промыты антисептиками, произведена ультразвуковая кавитация, в полости ран вновь салфетки, пропитанные 50% раствором димексида. Раны промыты антисептиками и в их полости введены салфетки с мазями на водорастворимой основе. Несмотря на проводимую массивную антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию состояние больного в динамике прогрессивно ухудшатся. За счет нарастания дыхательной и сердечно сосудистой недостаточности. Больной переведен в отделение реанимации. На фоне прогрессирования полиорганной недостаточности 25.02.2013 г отмечается остановка сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия без эффекта. В 23.15 – констатирована биологическая смерть. Паталогоанатомическое заключение: смерть больной обусловлена обширным гнилостно-некротическим процессом и развившейся вследствие этого полиорганной недостаточностью. В остальных двух случаях больные также поступали с запущенными гнилостными процессами в области промежности с распространением основного процесса на близлежащие области и развитием вследствие этого полиорганной недостаточности.
Таким образом, при оказании экстренной помощи больным с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета нами достигнуты, хорошие результаты у 124 (70,5%) случаях. В контрольной группе пациентов с острым парапроктитом без сахарного диабета хорошие результаты нами отмечены у 104 пациентов, что составляет 57,8%. Удовлетворительные результаты в контрольной группе констатированы у 73 (40,5%) больных, в основной группе у 52 (29,7%) больных. Неудовлетворительный результат отмечен у 3 больных в контрольной группе, что составляет 1,7%. В основной группе неудовлетворительный результат не выявлен.
Отдаленные результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета Объективная оценка отдаленных результатов лечения обширных гнойных ран промежности является истинным критерием эффективности применяемых лечебно-диагностических мероприятий и позволяет определить оптимальные варианты лечебной тактики.
Из 356 пациентов выписаны домой 353, трое умерло. Отдаленные результаты прослежены и изучены у 118 больных (Таблица 14). Контрольное обследование проведено у 54 (30%) больных из контрольной группы, и у 64 (36,8%) пациентов из основной группы. Наблюдение и обследование проводили в амбулаторных условиях в проктологических кабинетах. Оно включало общеклиническое обследование, анализы крови, мочи, биохимические показатели, специальные методы исследования: пальцевое исследование, осмотр ректальным зеркалом, ревизию пуговчатым зондом, проктоскопию и ректроманоскопию. Сроки обследования пациентов после выписки из стационара: от 6 месяцев до 1 года – 50 пациентов, от 1 года до 2 лет – 68 больных. Основной контингент больных составляли социально активные лица трудоспособного возраста.
Во время изучения отделенных результатов ставились следующие задачи: состояние здоровья больных, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, компенсация сахарного диабета, органов желудочно-кишечного тракта и в частности прямой кишки, степень трудовой и социальной реабилитации, наличие неблагоприятных последствий и осложнений, связанных с перенесенным обширным гнилостно-некротическим процессом. Полученные результаты нами оценивались по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.
Ближайшие результаты лечения больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета
Особенно важным моментом в ходе подготовки больного к операции по поводу острого парапроктита на фоне сахарного диабета является выбор метода анестезии, который не только полностью купировал болевой синдром, но и не оказывал отрицательного влияния на углеводный обмен. Следует заметить, что некоторые лекарственные препараты, используемые при внутривенном наркозе (калипсол, кетамин), способствуют росту гликемии. В свою очередь лекарственные препараты, применяющиеся при выполнении регионарных методов анестезии, минимально воздействуют на углеводный обмен и хорошо обезболивают при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Кроме того, методы регионарной анестезии не влияют на ткани в области операционного поля, как это происходит при местной анестезии [149].
Широко распространен на сегодняшний день в медицинской практике метод гипербарической оксигенации. Этот метод хорошо зарекомендовал себя и успешно применяется в борьбе с различными гипоксическими состояниями при хирургических и терапевтических заболеваниях. Клинические наблюдения за больными с различными методами лечения показали высокую эффективность гипербарической оксигенации при тяжело протекающих гнойных процессах, а также при лечении сахарного диабета [34, 55, 110].
Бактерицидный и бактериостатический эффекты ультразвуковых волн возникают в результате ультразвуковой кавитации при использовании низкочастотного ультразвука [35, 135, 197]. Бактерицидный эффект кавитации заключается в механическом, термическом, химическом воздействии ультразвука, в результате чего происходит инактивация ферментов, нарушаются клеточные мембраны и распадаются белковые субстанции [162, 211]. Ультразвуковая кавитация с растворами антисептиков и протеолитических ферментов улучшает микроциркуляцию и способствует более быстрому формированию и созреванию грануляционной ткани [15]. Ультразвуковое кавитация, выполненная непосредственно во время операции, позволяет дифференцировать границы нежизнеспособных тканей и более качественно произвести первичную хирургическую обработку гнойного очага [40].
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилась разработка эффективных методов предоперационной подготовки и лечения острого парапроктита на фоне сахарного диабета.
С целью выбора наиболее эффективного метода лечения ран нами были выделены две группы пациентов, которые при сравнительном анализе клинических характеристик оказались примерно идентичными по полу, возрасту, клиническому течению заболевания, размерам ран.
В первую группу вошли 180 больных с острым парапроктитом, которым производилось традиционное лечение. Вторую группу составили 176 пациентов с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета, получившие комплексное лечение.
Представленная работа основана на изучении особенностей течения острого парапроктита в сочетании с сахарным диабетом у 176 больных. Из них в 68,75% случаев процесс был распространенным: в 59,1% случаях процесс локализовался в ишиоректальном пространстве, 6,25% - в пельвиоректальном, 3,4% - в ретроректальном пространстве.
Изучение клинических анализов показало, что у большинства больных имелся сдвиг лейкоформулы влево, анемия различной степени выраженности, а также изменения лейкоцитарного индекса интоксикации.
Пациентам из первой группы производились перевязки гнойной полости с антисептическими мазями. Перевязки производились 2-3 раза в сутки в зависимости от течения раневого процесса. При наличии некротического процесса использовали ферментные препараты. Анализ результатов традиционного способа лечения показал, что очищение раны проходило медленно, гнилостно-некротическое воспаление распространялось в близлежащие области, что требовало дополнительного вскрытия образовавшихся полостей. У 3 (1,7%) пациентов развилась полиорганная недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, что привело к смертельному исходу. При традиционном методе ведения больные выписывались домой с незажившей раной и продолжали лечение еще 1-1,5 месяца. Средний койко-день в этой группе больных с подкожным подслизистым парапроктитом составил 6,01±0,1, у пациентов с ишиоректальным парапроктитом 7,6±0,3. У 22 (12,2%) больных с традиционным ведением раны наблюдалось либо рецидив острого парапроктита, либо формирование свища прямой кишки, либо вялогранулирующее течение раны.
Таким образом, традиционный метод ведения гнойной раны при остром парапроктите привел к длительному течению заболевания. В 1,7% наблюдался смертельный исход. В 12,2% привело к образованию остаточных полостей.
Неудовлетворительные результаты лечения ран при остром парапроктите традиционным методом, участившееся сочетание с сахарным диабетом, взаимное отягощение течения обоих заболеваний привели нас к мысли об улучшении результатов лечения острого парапроктита на фоне сахарного диабета, способствуя тем самым уменьшению количества осложнений, как при парапроктите, так и при сахарном диабете. Помимо адекватного вскрытия и дренирования гнойных полостей, массивной антибактериальной терапией с учетом чувствительности к ней микрофлоры, нами предприняты мероприятия направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нормализацию показателей гемостаза, коррекцию всех видов обмена, в том числе углеводного, профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений. После уточнения уровня глюкозы в крови необходимо начинать инсулинотерапию. Только введением простого инсулина удается быстро и эффективно корригировать уровень гликемии.