Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии (обзор литературы) 12
1.1. Особенности патогенеза и клинического течения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии 12
1.2. Лабораторная и инструментальная диагностика больных острым холециститом с сопутствующими заболеваниями сердечно – сосудистой системы 18
1.3. Диагностика сердечно – сосудистой патологии больных острым холециститом 22
1.4. Принципы консервативного лечения больных острым холециститом с сопутствующей сердечно – сосудистой патологией 27
1.5. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных в двух исследуемых группах 37
2.2. Методы определения тяжести состояния больных острым холециститом в основной группе с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии 41
2.3. Лабораторные методы исследования 46
2.4. Инструментальные методы диагностики 48
2.5. Оценка эффективности проводимого предоперационного лечения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии в основной группе 50
2.6. Общая характеристика проводимого лечения больных острым холециститом с сопутствующими заболеваниями сердечно – сосудистой системы в основной группе 52
Глава 3. Результаты собственных исследований больных основной группы в дооперационном периоде 57
3.1. Показатели клинического и лабораторного исследования 57
3.2. Результаты инструментальных методов обследования 61
3.3. Диагностический алгоритм хирургического лечения больных острым холециститом с сопутствующей сердечно – сосудистой патологией в основной группе 69
Глава 4. Применение различных хирургических методов лечения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии 74
4.1. Консервативное лечение больных острым холециститом с сопутствующей сердечно – сосудистой патологией 74
4.2. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии 78
4.3. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных острым холециститом с тяжелыми проявлениями ишемической болезни сердца 83
4.4. Минилапаротомный доступ в лечении больных острым холециститом с сопутствующей сердечно – сосудистой патологией 85
4.5. Место лапаротомии в лечении больных острым холециститом с патологией сердечно – сосудистой системы 91
4.6. Холецистостомия и чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия в лечении больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска 94
Глава 5. Сравнение полученных результатов и выбор оптимального метода лечения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии 97
5.1. Сравнение результатов различных методов лечения больных острым холециститом в основной и контрольной группах 97
Заключение 101
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Перспективы дальнейшей разработки темы 107
Список сокращений 108
Список литературы 111
Приложение 138
- Особенности патогенеза и клинического течения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии
- Общая характеристика проводимого лечения больных острым холециститом с сопутствующими заболеваниями сердечно – сосудистой системы в основной группе
- Лапароскопическая холецистэктомия в лечении больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии
- Сравнение результатов различных методов лечения больных острым холециститом в основной и контрольной группах
Особенности патогенеза и клинического течения больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии
Проблема острого холецистита, несмотря на достигнутые за последние десятилетия значительные успехи в лечении ЖКБ, сохраняет свою актуальность. Данная патология прочно занимает третье место в структуре ургентной хирургии после острого панкреатита и аппендицита [Быстров С.А., Жуков Б.Н., 2011; Borzellino G., Minniti F., Montermezzi S. et al., 2016].
Пациенты с патологией желчного пузыря и желчевыводящих протоков составляют примерно 15 – 30% от общего числа больных, поступающих в хирургический стационар. Этот показатель на протяжении многих лет имеет устойчивую тенденцию к росту [Прилепина Е.В., 2011; Назаренко П.М., Назаренко Д.М., Канищев Ю.В., 2011; Croo A., E. De Woif., Boterbergh K. et al., 2014].
ЖКБ в возрасте от 35 до 81 года страдает почти каждый десятый мужчина и почти каждая третья женщина [Аксенов И.В., Оноприев А.В., Шейранов Н.С., 2013; Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В. и др., 2013].
По данным разных авторов, у больных с тяжелыми сердечно – сосудистыми заболеваниями (ССЗ) более чем в 95% случаев наблюдается острый калькулезный холецистит, а бескаменная форма данного заболевания диагностируется лишь у 5% [Поздняков Б.В., Трунин Е.М., Поздняков В.Б., 2011; Скворцова Т.Э., Ситкин С.И., Радченко В.Г. и др., 2013; Mo L.R., Chang K.K., Wang C.H. et al., 2002; Morse B.C., Brandon J. Smith., Richard L.B. et al., 2010].
По характеру морфологических изменений: у 12 – 17% больных диагностируется острый катаральный холецистит, у 60 – 70% – флегмонозный холецистит, гангренозный у 15 – 20%. При этом частота различных осложнений следующая: гангренозно – перфоративная форма – до 20%, перивезикальный абсцесс – до 10%, механическая желтуха и холангит встречаются с частотой до 20% случаев, местный перитонит встречается у больных острым холециститом с частотой до 6% наблюдений, разлитой – у 1% пациентов [Шульга А.Ф., Губочкин Е.С., Покалюхин С.Н. и др., 2009; Шалыгин Л.Д., 2015; Caplin D., Yao J., 2001; Campanile F.C., Catena F., Coccolini F. et al., 2011; Constantini R., Caldaralo F., Palmieri C. et al., 2012; Cheon S.U., Moon J.I., Choi I.S., 2015].
Актуальность проблемы лечения больных острым холециститом с сопутствующей ССП, обусловлена высокой частотой данного заболевания, а также развитием взаимного отягощения заболеваний, что затрудняет выбор метода хирургического лечения [Багненко С.Ф., Кабанов М.Ю., Яковлева Д.М. и др., 2012; Doran H., Mihalache O., Bobrica F.I. et al., 2010; Dermachi M.S., Regusci L., Fasolini F., 2012; De M.C., Rotstein O.D., Laupacis A. et al., 2014].
Также не вызывает сомнения тот факт, что любая возникшая острая патология, в том числе острое воспаление желчного пузыря, способствует осложнению течения сопутствующего заболевания, что может привести к декомпенсации ССП и летальному исходу. Неблагоприятные исходы при этом связаны с патологией ССС: различные нарушения ритма и проводимости; ГБ II-III стадии; АГ 2-3 степени; ХСН II-IV фк; стенокардия напряжения III-IV фк; ОИМ [Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Шулутко A.M., 1996; Панфилов Б.К., Шелепин А.А., 2001; Симоненко А.В., 2009; Никуленко С.Ю., Щеглов Н.М., 2010; Ihama Y., Fukazawa M., Ninomiya K., 2012].
Наличие у больного острым холециститом перечисленных сопутствующих заболеваний значительно повышает операционный риск, утяжеляет течение послеоперационного периода. Лечение таких пациентов – сложная проблема, а летальность при этом составляет от 5 до 23% [Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В., 2010; Черепанин А.И., Галлямов Э.А., Бирюков А.Ю. и др., 2010; Совцов C.А., Прилепина Е.В., 2011; Уханов А.П., Афанасьев А.Н., Чарчян Г.Л. и др., 2013; Donkervoort S.C., Dijksman L.M., Lincey C.F. et al., 2012; Eikermann M., Siegel R., Broeders I. et al., 2012; Ford J.A., Soop M., Du J. et al., 2012; Enochsson L., Thulin A., Ostenberg J. et al., 2013; Ferreres A.R., Asbun H.J., 2014; Fukami Y., Kurumiya Y., Mizuno K. et al., 2014].
Послеоперационные осложнения у больных с декомпенсированной ССП встречаются в 10 – 12 раз чаще, чем у пациентов с компенсированными расстройствами [Луцевич О.Э., Урбанович А.С., Амирханов А.А., 2012; Лещенко И.Г., Александров И.К., Каплан Б.И. и др., 2014; Nikfarjam M., Yeo D., Perini M. et al., 2014; Abdullah A., Albarrak A., Khairy S. et al., 2015].
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных острым холециститом, обусловлены увеличением группы больных высоким операционным риском на фоне сопутствующих заболеваний. К ней относятся больные с ССП, у которых тяжесть сопутствующей патологии и низкая сопротивляемость операционной травме, служат причиной высокой частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов [Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Хайруллин И.И. и др., 2008; Алехин М.Н., Дюкова Н.А., Затейщикова А.А. и др., 2010; Лазаренко В.А., Горшунова Н.К., Шумаков П.В. и др., 2011; Hong-Qiang Z., Hao-Run L., Fang Z. et al., 2015; Jang W.S., Lim J.U., Joo K.R. et al., 2015].
Эта группа включат пациентов у которых в ходе проведения ряда диагностических исследований, клинического осмотра и сбора анамнеза, будут выявлены следующие симптомы и синдромы [Лебединский К.М., Курапеев И.С., 2010; Масалева И.О., 2011; Логачева И.В., Баранцева Н.Г., 2013; Jacobs D., Raakow R., 2011; Bala M., Mizrahi I., Mazeh H. et al., 2015]:
1)комбинированные аритмии сердца (парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода и атриовентрикулярные диссоциации);
2)рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердия (ФП) и персистирующая ФП более 7 дней, не прекращающаяся самостоятельно, требующие электрической кардиоверсии;
3)аневризма аорты;
4)острое нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) обусловленный тромбозом или эмболией, связанных с заболеваниями ССС;
5)нестабильная стенокардия (частые приступы стенокардии могут быть предвестниками инфаркта миокарда);
6)асцит, отеки нижних конечностей сосудистого генеза.
Ведущим звеном патогенеза болевого синдрома при остром холецистите положено считать гипертензию, возникающую при блокаде шеечной части желчного пузыря или пузырного протока конкрементами или сгустками слизи, воспаленными тканями. В 5 – 10% холецистит бывает и «бескаменным», при нарушении оттока желчи. У пациентов с заболеванием ССС возникает резкий отек стенки с постепенным повышением внутрипузырного давления до 400 – 500 мм вод. ст. В перерастянутом желчном пузыре нарушается микроциркуляция, кровоснабжение стенки, на этом фоне довольно быстро развивается деструктивный процесс. У пациентов с сопутствующей ССП изменения в стенке желчного пузыря связаны с общим поражениям сосудов при атеросклерозе, ГБ III стадии [Брюховецкий Ю.А., Гурков С.Г., Заболотская Н.В. и др., 2006; Мальцев А.Б., Гумеров Р.Р., Чижов Е.А. и др., 2011; Московцева Н.И., Ревтова В.А., Мирончев О.В. и др., 2011; Lukovich P., Zsirika A., Harsanyi L., 2014; Kamalapurkar D., Tony C.Y., Pang M. Siriwardhane. et al., 2015; Jarrod Tan K.H., Joel C.I. Goch., Janice W.L. et al., 2017].
В ряде случаев причиной возникновения острого холецистита, у этой категории пациентов, служат тромбоз пузырной артерии и гиперкоагуляция, причем последнее играет первенствующую роль и встречается тем чаще, чем выраженнее степень тяжести ССП. Также нужно учитывать и тот факт, что не только сопутствующая ССП, но и возраст пациента играет важную роль, так как с возрастом нарушается не только кровоснабжение тканей и органов, но их иннервация, которые служат фоном развития нарушений протоков в условиях ишемии тканей, в том числе и желчного пузыря. Деструктивный холецистит у этой категории пациентов возникает на фоне протоковой билиарной гипертензии и сопровождается симптоматикой острого панкреатита в 13 – 30%, механической желтухой и холангита – до 20% случаев [Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994; Гарипов Р.М., Богдасаров Ю.В., Мусин Т.В., 2002; Габриель С.А., Оноприев В.И., 2012; Гольбрайх В.А., Земляков Д.С., 2014; McKay A., Abulfaraj M., Lipschitz J., 2012; Matcuk G.R., Grant E.G., Ralls P.W., 2014].
Присоединение инфекции – немаловажный фактор прогрессирования воспалительного процесса. По данным разных авторов, при остром холецистите первоначально возникает асептический некротический процесс, а затем – инфекция. Однако, принимая во внимание тот факт, что подавляющее количество больных поступают в хирургические стационары на 2 – 3 сутки от начала заболевания, то уже имеется «инфицированный желчный пузырь». С учетом тяжести сопутствующей патологии, низкой сопротивляемости организма хирургическому вмешательству, возникает необходимость подготовки пациента в предоперационном периоде, проведение антибактериальной терапии в комплексе с сердечно – сосудистой терапией [Степанов Ю.А., 2010; Жигаев Г.Ф., Кривигина Е.В., Рябов М.П., 2011; Луцевич О.Э., Урбанович А.С., Амирханов А.А., 2013; Mestral D.C., Rotstein O.D., Laupacis A. et al., 2013; Miura F., Takada T., Strasberg S.M. et al., 2013].
Общая характеристика проводимого лечения больных острым холециститом с сопутствующими заболеваниями сердечно – сосудистой системы в основной группе
Всем больным, поступающим в экстренном порядке, в качестве предоперационной подготовки в основной группе проводили инфузионную, спазмолитическую, антибактериальную, антикоагулянтную, сердечно – сосудистую терапию.
Для выполнения лапароскопических вмешательств в основной группе использовали лапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz» (Германия), и инструменты фирмы «Крыло» (Россия) и «Karl Storz» (Германия). При диссекции тканей пользовались монополярной коагуляцией или гармоническим скальпелем «Harmonic Ethicon Endo-Surgery». В контрольной группе ЛСХЭ выполнялась аналогичными инструментами и стойкой.
В основной группе ЛСХЭ выполняли по разработанному методу – патент на изобретение №2645643 Российской Федерации «Способ лапароскопической холецистэктомии» (представлен в приложении)
Описание метода «Способ лапароскопической холецистэктомии»
Пациента укладывали на операционный стол на спину с опущенным на 20 – 25 ножным концом и наклоном стола влево. Доступом под пупком вводили 1-й троакар, и создавали давление в брюшной полости в пределах 5 – 8 мм рт. ст. Под визуальным контролем вводили второй троакар ниже мечевидного отростка и правее средней линии, затем вводили третий и четвертый троакары в правом подреберье. После этого в области правого подреберья на 5 – 6 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии делали прокол и вводили дополнительный троакар диаметром 10 мм. Через пятое троакарное окно осуществляли тракцию печени вверх. В треугольнике Кало выделяли пузырную артерию и пузырный проток с последующим их клипированием и холецистэктомией. Четвертый (10 мм) и дополнительный (новый) пятый троакары (10 мм) установленные в правом подреберье, одновременно использовали для максимальной тракции правой доли печени в краниальном направлении (два ретрактора одновременно поднимают правую долю печени максимально). При этом пневмоперитонеум оставался в пределах 5 – 8 мм рт. ст. У тучных пациентов пользовались ретрактором, введенный через четвертый троакар для максимального низведения печеночно – двенадцатиперстной связки, а ретрактором из пятого троакара – для подъема правой доли печени.
Предложенный хирургический метод является простым. Позволяет снизить риск сердечно – сосудистых и дыхательных осложнений, достигать положительных результатов. Способ доступен для хирургов, владеющих лапароскопией. Данный метод не требует специального оборудования и дополнительных лабораторных или инструментальных исследований. Он позволяет уменьшить послеоперационные сердечно – сосудистые осложнения и летальность
Холецистэктомию из минилапаротомного доступа в основной и контрольной группах выполняли c помощью ранорасширительного кольца Прудкова и специального набора инструментов «Мини-Ассистент» фирмы ЗАО «Лига-7».
Описание минилапаротомного доступа
После правосторонней трансректальной минилапаротомии длиной 5 – 6 см, в правом подреберье устанавливали ранорасширительное кольцо с зеркалами, крючок с осветителем. Для лучшей экспозиции близлежащие органы смещали с помощью марлевых салфеток и заводили их под установленные крючки. Осветитель монтировали в верхнем углу раны. Каждая марлевая салфетка прошивалась длинными лигатурами и бралась на зажимы (данный технический прием обязателен для профилактики оставления материала в брюшной полости во время операции. Из технических особенностей доступа необходимо отметить, что разрезы большей длины приводили к ухудшению экспозиции операционного поля за счет плохого удержания ранорасширительного кольца). В итоге при большем разрезе визуализация зоны операции ухудшалась. Особенностью операций минилапаротомии в отличие от лапароскопического метода, являлось загораживание пузырного и общего желчного протока желчным пузырем. Для улучшения обзора, на первом этапе операции производили пункцию желчного пузыря и отводили его вправо под крючок и салфетки. Далее выделяли и перевязывали пузырную артерию и проток с последующим выполнением холецистэктомии от дна. Во время мини-доступа в сложных анатомических ситуациях использовали холецистэктомию «от дна» или резекцию желчного пузыря – для улучшения обзора. Кроме этого, широко практиковалось тупое разделение тканей с помощью тупфера, остановка возникающего капиллярного кровотечения путем тугой тампонады, пальпация и разъединения тканей с помощью пальцев хирурга. В одном случае при больших размерах желчного пузыря, даже после его пункции, визуализировать элементы печеночно – двенадцатиперстной связки было невозможно. Вначале произвели резекцию желчного пузыря до шейки с последующим лигированием пузырной артерии и протока с удалением оставшейся части желчного пузыря и произвели осмотр печеночно – двенадцатиперстной связки.
Учитывая размеры операционной раны, затягивание узлов при лигировании анатомических структур у пациентов с ожирением III-IV степени (использовалась классификация ожирения по индексу массы тела ВОЗ, 2012) осуществляли с помощью палочки Виноградова. Таких больных старались не оперировать, так как при ожирении III-IV степени – минилапаротомный доступ неудобен в связи с глубиной операционной раны и недостаточной длинной стандартных инструментов. Формировать узлы у больных с нормальной массой тела и ожирением I-II степени удавалось с помощью мануальной техники.
Необходимо отметить, что из-за ограниченного размера доступа мануальная пальпация области печеночно – двенадцатиперстной связки при использовании минилапаротомии невозможна (кисть хирурга больше разреза). Но если камни до операции выявлены по данным МРХПГ, возможна литоэкстрация с помощью холедохеальных ложек или холедохоскопии.
Выше перечисленные простые, но чрезвычайно эффективные приемы, широко применяемые в открытой хирургии, невыполнимы во время лапароскопических операций, но доступны во время мини-доступа, что позволило разобраться в сложной топографической ситуации, избежать повреждения жизненно важных анатомических структур, закончить операцию без перехода на лапаротомный доступ.
Еще одной особенностью операции из мини-доступа является то, что применение рентгеноскопических методов визуализации желчевыводящих протоков во время минилапаротомии технически возможно, но трудоемко, так как для выполнения интраоперационной холангиографии необходим демонтаж установленного кольца с зеркалами. Это затрудняет и существенно удлиняет время хирургического вмешательства. Основным методом оценки проходимости желчных протоков при мини-доступе является фиброхоледохоскопия.
Холецистостомию и ЧЧХС осуществляли под УЗ – контролем с помощью дренажа Pigtail 8 F и 10 F, длинной 41 см, а в контрольной группе эти операции не выполнялись.
Лапаротомные вмешательства осуществляли с применением стандартных хирургических инструментов.
В контрольной группе лабораторно – инструментальный диагностический минимум был следующим: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ, ФЭГДС, ЭКГ. Проводилось симптоматическое консервативное лечение выявленных гемодинамических нарушений – в основном гипотензивная и антикоагулянтная терапия.
Консервативное лечение острого холецистита в контрольной группе было проведено без учета данных комплексного кардиологического обследования, так как оно не проводилось, поэтому медикаментозное лечение гемодинамических нарушений было ограниченным и кратковременным. Также в контрольной группе холецистэктомия осуществлялась с помощью обычного лапароскопического, минилапаротомного и лапаротомного методов. Наиболее тяжелым больным, холецистостомия и ЧЧХС под контролем ультразвукового исследования и рентгена не проводились, что выполняли в основной группе.
Лапароскопическая холецистэктомия в лечении больных острым холециститом с учетом степени тяжести сердечно – сосудистой патологии
ЛСХЭ в основной группе, выполняли у больных средним и низким операционным риском, находящиеся в интервале от 2 до 51 балла, при катаральных и флегмонозных формах острого калькулезного холецистита и отсутствии осложнений (перфорация желчного пузыря, плотный перивезикальный инфильтрат, билиодигестивные свищи, местный отграниченный перитонит). ЛСХЭ в таких случаях, учитывая тяжесть сердечно – сосудистой патологии, выполняли в отсроченном порядке – в течении 24 часов. В случае купировании приступа при остром катаральном холецистита, холецистэктомию выполняли в плановом порядке.
В основной группе у 67 (60,9%) больных была успешно выполнена ЛСХЭ по разработанной методике. По данным лабораторной диагностики у всех пациентов отмечался высокий лейкоцитоз (более 12х109/л), анемия легкой степени тяжести (уровень гемоглобина составил (до 105 г/л) у 35(50,0%). При исследовании коагулограммы у 55 пациентов из этой группы (78,6%) ПТВ в среднем составило 15,5±2,4 секунд; ПТИ – 155±6,5; МНО – 1,0±1,1; АЧТВ – 40±1,5 секунд; у остальных показатели коагулограммы оставались в пределах нормальных значений. У 60 (85,7%) пациентов уровень КФК колебался от 175 до 215 Ед/л, КФК-МВ фракция – от 15 до 35 ЕД/л. Учитывая повышения маркеров некроза миокарда, выполняли динамический контроль данных через 2 и 4 часа.
Рассчитывали индекс КФК-МВ фракции для каждого пациента. У этих же пациентов для экстренной диагностики ССП в том числе и для ОИМ определяли содержание в крови специфического миокардиального белка тропонина I. Так как, пациенты поступали через 3 суток от начала воспалительного процесса в желчном пузыре, наблюдали второй пик повышения уровня тропонина I (первый пик начинается через 2–3 часа до начала заболевания и достигает максимума через 8– 10 часов, второй начинается через трое суток). У 60 (85,7%) больных наблюдали повышения уровня тропонина I до 1,5 нг/л. Такой диапазон значения не повышает риск возникновения ОИМ. ИМТ у всех пациентов в основной группе не превышал оптимальные показатели. При оценке тяжести состояния пациентов и риска операции им диагностирован низкий и средний риск переносимости хирургического вмешательства – от 2 до 51 балла. Полученные данные представлены в таблице 11.
В основной группе больных которым выполнена ЛСХЭ по разработанной методике, были проведены исследования газов крови. Полученные результаты представлены в таблице 12.
Как следует из таблицы 12, соответствующая предоперационная подготовка больных, основанная на подробном исследовании ССС до операции и выполнение ЛСХЭ по предложенному методу в основной группе позволяет добиться нормализации газового состава крови до-, во время и после операции. При попытке ЛСХЭ в основной группе, конверсия доступа выполнена в 6 случаях. У 2 пациентов причиной было кровотечение из ложа желчного пузыря, у 4 – перивезикальный абсцесс.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 72 лет, 10.11.2016 г., поступила с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7C, одышку и повышения АД до 180/100 мм рт. ст. Пациентка заболела за 36 часов до поступления в клинику. Анамнез жизни: ОИМ 25.02.15 г., повторный ОИМ 12.04.16. После перенесенных инфарктов миокарда отмечает повышение АД и одышку при физической нагрузке. Флеботромбоз правой нижней конечности 05.07.2016 г., (носит компрессионный чулок).
Больная обследована по разработанному диагностическому алгоритму и в качестве предоперационной подготовки проведена медикаментозная терапия: гипотензивная, антикоагулянтная, инфузионно – спазмолитическая, антибактериальная терапия. Операцию выполняли по срочным показаниям. Учитывая данные результатов исследований, риск тяжести состояния оценили как средний, а оценка по баллам составила – 48. Оценка риска оперативного вмешательства позволяла выполнить ЛСХЭ по предложенному методу. В интраоперационном периоде показатели газов крови были следующими: венозной – рН 7,5, PCO2 – 54 мм рт. ст., РО2 – 51 мм рт. ст., StО2 – 74%; артериальной – рН 7,4, PCO2 – 45 мм рт. ст., РО2 – 100 мм рт. ст., StО2 – 97% – то есть оставались в пределах нормы.
На 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога.
В процессе ЛСХЭ в основной группе, конверсия доступа выполнена в 6 случаях. Причины конверсии представлении на рисунке 13.
Как видно из рисунка 13, у этих пациентов в связи с осложнениями острого холецистита, имелся высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур при выполнении лапароскопии. Приводим клиническое наблюдение сочетания у больного различных осложнений ЖКБ, послуживших причиной для конверсии лапароскопического доступа на лапаротомный.
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 75 лет, поступила в стационар в экстренном порядке с жалобами на сильные боли в правом подреберье, частое повышение АД до 140/100 мм рт ст., тахикардию, повышение температуры тела до 38.0С. Пациентка поступила на 3-е сутки от начала болевого синдрома. В анамнезе: перенесла ОНМК по ишемическому типу год назад, ОИМ – 6 месяцев назад, ГБ 3 стадии. При физической нагрузке (при подъема на 2 этажа) появляется одышка. По данным УЗИ: увеличенный желчный пузырь (25 х 13 мм), утолщение стенки до 6 – 7 мм, в полости определялись разнокалиберные конкременты, вокруг желчного пузыря – незначительное скопление свободной жидкости. После проведенной терапии удалось нормализовать АД (135/80 мм рт. ст.) и пульс до 90 ударов в минуту, сахар в крови – 8,0 ммоль/л. Несмотря на это, сохранялся болевой синдром, отмечалась многократная рвота. Было решено выполнить ЛСХЭ по срочным показаниям. Оценка риска оперативного вмешательства составила 50 баллов, то есть тяжесть состояния позволяла выполнить ЛСХЭ. При лапароскопии выявлен выраженный рубцово – спаечный процесс в правом подреберье. При разделении спаек был заподозрен пузырно-двенадцатиперстный свищ, в связи с этим принято решение о конверсии доступа. При лапаротомии было подтверждено наличие пузырно – двенадцатиперстного свища диаметром 2 – 3 мм, последний разъединен, дефект в ДПК ушит. С техническими трудностями произведена холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырной артерии и протока. Лечение пациентки продолжали в условиях хирургической реанимации.
В послеоперационном периоде у этой больной наблюдали частые повышения АД до 170/100 мм рт. ст. На 4 - сутки пациентка умерла от двусторонней пневмонии.
Сравнение результатов различных методов лечения больных острым холециститом в основной и контрольной группах
Несмотря на модернизацию методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с ССП, внедрением современных схем коррекции расстройств ССС, а также усовершенствование хирургической техники, проблема осложнений и высокой послеоперационной летальности данной категории больных остается актуальной.
Безопасность применяемых методов лечения оценивали на основании выявления соматических и хирургических осложнений, а также сравнения послеоперационной летальности.
К соматическим осложнениям относили: прогрессирование стенокардии (появление признаков ишемии на ЭКГ, возникновение клинических признаков нестабильной стенокардии), ОИМ, ОНМК, ТЭЛА, послеоперационный делирий, острую сердечную недостаточность во время оперативного вмешательства. Хирургическими осложнениями считали: нагноение послеоперационной раны, эвентрацию, послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, кровотечение.
Сравнительная оценка осложнений и летальности при ЛСХЭ в двух исследуемых группах представлены в таблице 17 - 18.
Как видно из таблиц 17 и 18, после применения ЛСХЭ по предложенной методике, а также при проведении комплексной сердечно – сосудистой терапии в до- и послеоперационном периодах, удалось снизить число соматических и хирургических осложнений почти в 2 раза – с 31,7% до 17,9%, а летальность – с 15,1% до 7,5%.
В последующем, учитывая накопленный опыт, у больных с высоким операционным риском лапароскопический доступ должен применяться с максимально сниженным давлением в брюшной полости (5 – 8 мм рт. ст.), из – за возможности развития осложнений со стороны ССС вследствие воздействия на организм напряженного карбоксиперитонеума.
Как уже указывалось, у 25 (22,7%) в основной группе выполнена холецистэктомия из мини-доступа, контрольной – у 30 (30,0%). Длительность операции и анестезиологического пособия в обеих группах не отличалась, в среднем составила 2,1±0,5 часов. После мини-доступа у 3 больных из 25 наблюдали ухудшение тяжести стенокардии III фк, значительную степень ЛГ (40 – 60 мм рт. ст.); у 2 – пневмонию. В контрольной группе у 4 больных из 30 была выявлена пневмония; у 2 – ТЭЛА. После холецистэктомии из минилапаро-томного доступа в основной группе умер 1 пациент, причиной была пневмония и полиорганная недостаточность, в контрольной – 2. Причиной была ТЭЛА и ОСН.
Интерпретация полученных результатов после холецистэктомии из мини-доступа, представлено в таблице 19.
Как видно из таблицы 19, в контрольной группе умерло больше больных, так как, сердечно – сосудистая терапия выявленных гемодинамических нарушений была кратковременной и ограничивалась приемом антикоагулянтов и гипотензивных препаратов.
В основной группе у 10 (9,1%) больных выполнена холецистэктомия из лапаротомного доступа как вынужденный метод при осложнениях острого холецистита. После лапаротомии умерло 3 больных. Причиной летальности у одного была ТЭЛА, у двоих – разлитой гнойный перитонит.
В контрольной группе также у 10 (10,0%), как вынужденный метод в сложных клинических случаях, а также при осложнениях ЖКБ выполнена лапаротомия. Из 10 пациентов умерло 4. У двоих причиной был разлитой гнойный перитонит, еще у двоих – ТЭЛА и ОСН.
Таким образом, меньшее количество осложнений и летальность наблюдали в основной группе, так как, проводили этапную дифференцированную предоперационную подготовку, соответствующую медикаментозную терапию. Также тяжесть состояния пациента оценивали по физиологическим шкалам и баллам, что позволяет выбрать метод и объем хирургического вмешательства.
В контрольной группе такая предоперационная подготовка не проводилась.