Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития и применение тактики многоэтапного хирургического лечения на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1. Существующие подходы в лечении раненых на этапах медицинской эвакуации 12
1.2. История развития тактики многоэтапного хирургического лечения 13
1.3. История применения тактики многоэтапного хирургического лечения в военно-полевой хирургии 19
1.4. Показания к хирургической тактике многоэтапного хирургического лечения 24
1.5. Общие этапы и составные элементы тактики многоэтапного хирургического лечения 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Терминология и основные понятия 38
2.2. Характеристика клинических наблюдений 40
2.3. Методика статистической обработки результатов 46
Глава 3. Определение показаний и методики применения тактики многоэтапного хирургического лечения на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи 47
3.1. Анализ структуры санитарных потерь с определением доли раненых, нуждающихся в применении тактики многоэтапного хирургического лечения 47
3.2, Определение показаний для применения тактики многоэтапного хирургического лечения «по жизненным показаниям» 51
3.3. Анализ применения тактики многоэтапного хирургического лечения в многопрофильном стационаре 55
3.4. Сравнительный анализ результатов применения обычной тактики и многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой 63
3.5. Анализ опыта применения тактики многоэтапного хирургического лечения раненых в вооруженном конфликте 66
Глава 4. Организация хирургической помощи в медицинской роте бригады в рамках реализации тактики многоэтапного хирургического лечения 75
4.1. Определение объема хирургической деятельности медицинской роты бригады 75
4.2. Предложения по организации квалифицированной медицинской помощи в операционно-реанимационном отделении медицинской роты общевойсковой бригады 76
4.3. Предложения по материальному обеспечению
медицинской роты бригады 78
Глава 5. Применение пртотивошоковой тазовой повязки и препаратов «малообъемной реанимации» в рамках усиления передовых этапов эвакуации при реализации многоэтапного хирургического лечения 83
5.1. Применение противошоковой тазовой повязки 84
5.2. Применение препаратов «малообъемной реанимации» у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей 96
Заключение 104
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Литература
- История применения тактики многоэтапного хирургического лечения в военно-полевой хирургии
- Определение показаний для применения тактики многоэтапного хирургического лечения «по жизненным показаниям»
- Сравнительный анализ результатов применения обычной тактики и многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой
- Предложения по организации квалифицированной медицинской помощи в операционно-реанимационном отделении медицинской роты общевойсковой бригады
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В результате применения современных видов оружия, а также сокращения сроков доставки раненых на этапы медицинской эвакуации, в вооруженных конфликтах последних лет увеличилась доля раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми, часто сочетанными, повреждениями, частота которых достигает 27% (Белевитин А.Б. с соавт., 2009, Holcomb J.B., 2005). Применяемая хирургическая тактика, ориентированная на восстановление всех поврежденных органов во время одной операции у таких раненых не всегда дает положительный результат, использование сложных реконструктивных хирургических вмешательств на поврежденных органах значительно увеличивает операционное время. За счет такой категории раненых средняя продолжительность полостных операций в последних вооруженных конфликтах достигала 3-4 часов. Длительная операция у раненых наносит еще и дополнительную операционную травму, что нередко приводит к окончательному истощению адаптационного резерва организма с последующим летальным исходом (Шанин Ю.Н., 1978, Алисов П.Г., 2001, Moore Е.Е., 1998).
В сложившейся обстановке медицинского обеспечения боевых действий,
которые носят маневренный характер, отсутствует сплошная линия обороны, а
воинские части действуют на изолированных направлениях, этапы
медицинской эвакуации, предназначенные для оказания квалифицированной и
специализированной хирургической помощи, удалены от переднего края. В
таких условиях повышенные требования предъявляются к «догоспитальному»
этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой
считается первая врачебная помощь. Однако значительное число
тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими
неустраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи
жизнеугрожающими последствиями ранений, погибает, не достигнув операционного стола в передовых госпиталях.
Одним из способов снижения летальности при оказании помощи раненым в условиях этапного лечения является приближение хирургической помощи к полю боя путем оказания «элементов» квалифицированной хирургической помощи, что получило развитие на базе применения тактики «многоэтапного хирургического лечения» (Самохвалов И.М. с соавт., 2008).
Тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery» направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма (Абакумов М.М., 2007, Lucas С.Е., 1976, Feliciano D.V. 1981, Stone H.H., 1983, Parker P.J., 2006).
Она реализуется в три этапа и включает:
1. Выполнение операции сокращенного объема по устранению
жизнеугрожающих последствий повреждения (остановка кровотечения,
предотвращение асфиксии) и профилактике развития осложнений (упрощенная
герметизация поврежденных полых органов), с временным закрытием раны.
-
Проведение интенсивной терапии до стабилизации жизненно важных функций организма.
-
Выполнение полной коррекции всех повреждений.
Тактика «damage control surgery» получила распространение за рубежом, в том числе в ходе боевых действий войск США в Афганистане и Ираке, хотя ее применение получило неравнозначную оценку (Eastridge В. et al. 2005).
Большое значение имеет и совершенствование так называемого «нулевого» этапа тактики МХЛ. Нерешенной проблемой догоспитальной медицинской помощи являются тяжелые травмы таза, сопровождающиеся множественными нестабильными переломами костей и значительной внутритканевой кровопотерей. Летальность при множественных нестабильных переломах костей таза без применения специальных технологий лечения достигает 50% (Шаповалов В.М. с соавт., 2000). Эффективным способом временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения может стать иммобилизация переломов костей таза импровизированной тазовой повязкой (Nann Т. et al., 2007).
Другой проблемой догоспитальной медицинской помощи является компенсация острой массивной кровопотери, в то время как 95% потенциально предотвращаемых летальных исходов при тяжелой огнестрельной травме непосредственно определяются адекватностью коррекции потери крови (Howard Р., 2003). Вариантом решения рассматриваемой проблемы явилось создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7,5% натрия хлорид) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы), позволяющих достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл/кг массы тела) - т.н. «малообъемная реанимация».
Таким образом, для обеспечения получения тяжелоранеными эффективной медицинской помощи в течение «золотого часа», т.е. того периода времени, когда нарастающие нарушения систем жизнеобеспечения еще носят обратимый характер, необходимо дальнейшее совершенствование организации работы передовых этапов медицинской эвакуации.
Цель исследования.
Определить роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения раненых в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск.
Задами исследования:
1. На основании ретроспективного изучения банка данных кафедры военно-полевой хирургии по вооруженным конфликтам на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) уточнить долю раненых в общей структуре санитарных потерь, у которой может
использоваться тактика многоэтапного хирургического лечения по жизненным и медико-тактическим показаниям.
-
На основании опыта использования тактики многоэтапного хирургического лечения в условиях мирного и военного времени, оценить ее эффективность и особенности применения.
-
Разработать рекомендации по применению тактики многоэтапного хирургического лечения при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым.
-
Изучить эффективность, определить показания и методику применения противошоковой тазовой повязки и средств «малообъемной реанимации» у раненых
Научная новизна исследования.
Проведено определение доли раненых на этапах медицинской эвакуации, у которых может применяться тактика многоэтапного хирургического лечения. Показано, что у 35,2% раненых могут использоваться операции сокращенного объема по медико-тактическим показаниям. В применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям нуждается 8,5% раненых. Определены показания и методика применения противошоковой тазовой повязки при оказании помощи пострадавшим с нестабильными переломами костей таза. Показана эффективность применения препаратов «малообъемной реанимации» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования уточняют и дополняют аспекты применения на этапах медицинской эвакуации активно развивающейся в настоящее время тактики многоэтапного хирургического лечения. Внедрение результатов исследования в практику работы может способствовать снижению летальности при тяжелых и крайне тяжелых ранениях и травмах, как на этапах медицинской эвакуации, так и в гражданском здравоохранении.
Личный вклад в результаты исследования.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности тактики многоэтапного хирургического лечения раненых. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении больных, составивших группу клинических исследований. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова при
1*
лечении пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.
Результаты проведенного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме: «Комбинированный препарат «малообъемной реанимации» «Гемостабил» и его клиническая эффективность и безопасность в терапии гиповолемических состояний у больных, раненых и пострадавших» (Отчет по договору № 9/11/13, 2010). Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ (Москва, 2008), 1-м Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Российско-Итальянском научно-образовательном симпозиуме по хирургии (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи в окружном военном клиническом госпитале» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации.
Основной материал исследования опубликован в 5-й научных работах, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертационного исследования.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, заключения, библиографического указателя, включающего 68 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком.
Основные положения, выносимые на зашиту:
1. Тактика многоэтапного хирургического лечения перспективна для
улучшения результатов лечения тяжелораненых на этапах медицинской
эвак)'ации, но ее применение должно быть дифференцированным.
2. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи
используется тактика многоэтапного хирургического лечения по медико-
тактическим показаниям, на этапе специализированной медицинской помощи -
по жизненным показаниям.
3. Противошоковая тазовая повязка является простым и эффективным
методом временной остановки продолжающегося внутритканевого
кровотечения у пострадавших с нестабильными переломами костей таза.
4. Применение методики «малообъемной реанимации» обеспечивает
быструю стабилизацию гемодинамики и снижает летальность среди
пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей.
основное: содержание работы
Материал и методы. Для реализации цели и задач исследования были сформированы следующие массивы данных (n = 1540):
массив № 1, включающий в себя компьютеризированные сведения из 1214 историй болезней раненых в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.), полученные из банка данных кафедры военно-полевой хирургии (n = 2047). Основными целями анализа данного массива явились уточнение доли и структуры раненых, поступающих на этап оказания квалифицированной медицинской помощи с развитием жизнеугрожающих последствий;
массив № 2, включающий в себя материалы применения тактики МХЛ в ходе вооруженных конфликтов в Афганистане (1979-1989) и на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.), включающий 161 наблюдение;
массив № 3, основанный на ретроспективном и проспективном анализе лечения 45 пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 2005 по 2010 гг. Ранения и травмы у них сопровождались развитием жизнеугрожающих последствий, хирургическое лечение которых осуществлялось с применением как традиционной хирургической тактики, так и тактики МХЛ, подвергшейся изучению;
- массив № 4, основанный на ретроспективном и проспективном
исследовании 37 пострадавших с нестабильными переломами костей таза,
находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 2005
по 2010 гг., хирургическая помощь которым осуществлялась без применения и
с применением противошоковой тазовой повязки;
- массив № 5, основанный на проспективном анализе материалов лечения
83 пострадавших с политравмой, сопровождавшейся острой массивной
кровопотерей крайне тяжелой степени, доставленных в клинику военно-
полевой хирургии в 2007-2009 гг., инфузионная терапия которым проводилась
традиционным способом либо с применением препаратов «малообъемной
реанимации».
Характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1. Подробное описание групп сравнения с характеристикой результатов анализа приводится при последующем обсуждении результатов работы.
Таблица 1
Общая характеристика проведенных исследований
Статистический анализ информации, полученной в ходе исследований, проводился с помощью прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Использовались следующие методы: оценка значимости различий в независимых выборках по t-критерию Стьюдента, проверка гипотез различия частот альтернативных признаков по четырехпольной таблице (критерий Хи-квадрат), логистический регрессионный анализ.
История применения тактики многоэтапного хирургического лечения в военно-полевой хирургии
Согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии» МО РФ 2000 г., современная система хирургическое лечение раненых направлена на проведение раненым последовательных и преемственных лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией по назначению в специализированные лечебные учреждения в соответствии с медицинскими показаниями и конкретными условиями обстановки. Система этапного лечения представляет собой единый процесс лечения и эвакуации раненых. Раненые последовательно доставляются на этапы медицинской эвакуации. На этапе оказания первой врачебной помощи проводятся общеврачебные мероприятия, направленные на ослабление (при возможности — устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. В сложившейся системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск устранение жизнеугрожающих последствий, а также предупреждение развития тяжелых осложнений и травм являются задачами этапа квалифицированной помощи. На этапе специализированной помощи осуществляется восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем организма, лечения ранений и их осложнений.
В локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий отмечена тенденция к сокращению количества этапов эвакуации и максимального приближения специализированной помощи. Это нашло отражение к концепции неотложной хирургической помощи, заключающейся в усилении специалистами военных полевых госпиталей, реализованной при ведении боевых действий в Афганистане (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., 1993)
Во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе получила применение концепция ранней специализированной помощи. Эта концепция реализовывалась путем максимального приближения этапа специализированной помощи к полю боя и вертолетной эвакуации раненых на этап специализированной помощи с этапа первой или первой врачебной помощи (Гуманенко Е.К., 2001)
В ходе вооруженных конфликтов последнего времени отмечено увеличении доли тяжелораненых. Для обеспечения получения тяжелоранеными своевременной хирургической помощи в течение «золотого часа», т.е. того периода времени (не более 1 часа), когда нарастающие нарушения систем жизнеобеспечения еще носят обратимый характер, необходимо дальнейшее совершенствование организации работы передовых этапов медицинской эвакуации за счет максимального приближения хирургической помощи к полю боя (Parker Р.,2006).
История развития тактики многоэтапного хирургического лечения Элементы многоэтапного хирургического лечения появились при оказании пострадавшим в начале XX века. Этим элементом явилась тампонада раны печени марлевыми тампонами при ее повреждениях (Pringle J., 1908). Данный метод был несколько модифицирован в году путем использования гладкой, не прилипающей к тканям прослойку из каучуковых листов между тампоном и тканью печени (Halsted W., 1913). В ходе Первой Мировой войны данный метод не получил широкого применения ввиду частого развития инфекционных осложнений из-за отсроченного удаления тампонов (Feliciano D.V. et al., 1986). Тампонада печени для временной остановки кровотечения применялась и в ходе Великой Отечественной войны в 8,7% случаев при изолированных ранениях печени и в 13,3% при сочетании ранений полых и паренхиматозных органов. Тампон удалялся из брюшной полости после его ослизнення без выполнения релапаротомии (Воронцов И.М., Руденко О.М., 1949). Аналогичная техника применялась при оказании помощи раненым в ходе Вьетнамской войны. После длительного периода отсутствия в мировой литературе публикаций на тему минимально инвазивной помощи при тяжелых травмах, Lucas С. и Ledgerwood А. в 1976 году, анализируя опыт лечения более 600 пострадавших с массивной травмой печени, сообщили о трех успешных случаях лечения массивного повреждения печени с использованием тугого тампонирования этого органа. В 1981 году Feliciano F.V. подтвердил положительные результаты ведения тяжелых повреждений печени с использованием тампонирования, имея на своем счету опыт лечения 10 подобных больных с показателем выживаемости 90 процентов. Двумя годами позже Stone Н.Н. предложил концепцию ограниченной по объему хирургической операции при условии развития и пострадавшего гипотермии и коагулопатии за счет сокращенных приемов герметизации кишки, отведения мочи при повреждении мочевыводящих путей, а также внутрибрюпшую тампонаду при кровотечениях из недоступных мест брюшной полости. В отечественной литературе первое сообщение появилось в 1998 году (Абакумов М.М.). За 30-летний период было сообщено о применении многоэтапной тактики у 495 раненых и пострадавших с изолированными повреждениями печени. Общая летальность составила 44%, а частота осложнений - 39%.
В 1993 году М. Rotondo ввел в хирургию повреждений термин «damage control» и описал три стадии реализации этой тактики. До того «damage control» был американским военно-морским термином, который характеризовал нестандартные методы, применяемые для предотвращения затопления сильно поврежденного судна. Эти упрощенные процедуры включали заделывание матрацами зияющих пробоин, тушение местных пожаров, укрепление герметичных дверей, чтобы ограничить проникновение воды и распространения разрушений. Все это позволяло кораблю продолжить боевые действия. Первая работа М. Rotondo описывала группу из 46 пострадавших с обширными проникающими ранами брюшной полости, которые нуждались в лапаротомии и экстренном переливании более 10 порций консервированных эритроцитов. 22 пострадавших подверглись хирургическому вмешательству в полном объеме (смертность 58%), и 24 пострадавших подверглись лапаротомии «damage control» (смертность 55%). Это незначительная разница. Однако в подгруппе из 22 пострадавших с обширными сосудистыми повреждениями и двумя или более повреждениями внутренних органов («подгруппа максимальных повреждений») выживаемость была значительно выше у тех, кто подвергся хирургии «damage control» (77%, 10 из 13) относительно тех, кто подвергся оперативному вмешательству в полном объеме (11%, 1 из 9).
Определение показаний для применения тактики многоэтапного хирургического лечения «по жизненным показаниям»
У 16 пациентов (88,8%) повреждения носили сочетанных характер. В структуре сочетанных травм повреждения живота как ведущее повреждение встречались в 72,4% случаев, таза в 15,3%, груди в 12,3% случаев. У 6 пациентов (33,3%) наблюдалось жизнеугрожающее последствие травмы в виде продолжающегося кровотечения при повреждении двух анатомических областей. Повреждение шеи наблюдалось у 1 пациента - оно носило огнестрельный характер с ранением трахеи и развитием аспирационной асфиксии. Повреждения груди наблюдались у 11 пациентов. У 7 из них наблюдались жизнеугрожающие последствия травмы: у 1 - тампонада сердца вследствие его ранения, у двух - продолжающееся внутриплевральное кровотечение как результат обширного повреждения легких, у 5 пациентов наблюдался напряженный пневмоторакс вследствие повреждения легких.
Повреждения органов живота наблюдались у 14 пациентов (88,8%). Среди повреждений органов живота преобладали повреждения полых органов (43,75%). Повреждения внеорганных образований (брыжейки тонкой и толстой кишок, забрюшинного пространства) встречались в 5 случаях (43,75%)). Повреждение паренхиматозных органов наблюдалось в 6 (25%) случаях (таблица 10).
Анализ применения тактики многоэтапного хирургического лечения в многопрофильном стационаре. Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой доставлялись сразу в противошоковую операционную, где параллельно проводилась диагностика повреждений и проведение противошоковых мероприятий. Основные диагностические усилия были направлены на выявление жизнеугрожающих последствий травмы. Основным критерием наличия у пострадавшего жизнеугрожающего последствия явились клиническая картина продолжающегося кровотечения и травматического шока. При этом наряду с клиническим обследованием, применялись простые доступные методы дополнительного и инструментального обследования пострадавших. Для выявления продолжающегося внутриплеврального кровотечения применялись рентгенография, ультразвуковое исследование. Критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения было наличие большого или тотального гемоторакса. Для диагностики продолжающегося внутрибрюшного кровотечения применялись ультразвуковое исследование брюшной полости и лапароцентез. Критерием внутрибрюшного кровотечения был гемоперитонеум со скоплением в брюшной полости более 500 мл крови, выявляемый при ультразвуковом исследовании. Если выполнение ультразвукового исследования было невозможно или были сомнения в достоверности результатов этого метода исследования, применялся лапароцентез. Критериями продолжающегося внутрибрюшного кровотечения были получение крови при лапароцентезе или цитоз перфузата после выполнения диагностического перитонеального лаважа более 750000 эритроцитов в мм3. Основным результатом инструментального исследования, направленного на выявление продолжающегося внутритазового кровотечения, было наличие рентгенологического признака нестабильных переломов костей таза.
Показанием к реализации тактики МХЛ служили нестабильная гемодинамика, клиническая картина продолжающегося кровотечения, сочетанный характер травмы, требующий выполнения неотложных оперативных вмешательств на нескольких анатомических областях. Нестабильная гемодинамика во время операции, проявляющаяся выраженной гипотонией и требующая применения инотропных препаратов, являлась наиболее важным фактором, который учитывался при выборе хирургической тактики. Нестабильная гемодинамика была выявлена у всех пострадавших, при этом инотропные препараты применялись с начала операции.
После проведения диагностических мероприятий, направленных на выявление жизнеугрожающих последствий травмы, выполнялись неотложные операции сокращенного объема. Основной задачей этих оперативных вмешательств была остановка продолжающегося кровотечения. При наличии повреждения полых органов проводилась профилактика инфицирования полостей тела.
Обязательным условием для применения тактики МХЛ считалось наличие у пострадавших сложноустранимого источника кровотечения. К последним относились повреждения, для остановки кровотечений из которых требовалось применение тугой тампонады (тяжелые повреждения печени, переломы костей таза, сочетанный характер травмы, сопровождающийся кровотечением). Наиболее часто в исследуемой группе пострадавших имелись следующие сочетания повреждений: повреждения тазовой области в сочетании с сложноустранимым источником кровотечения (4 раненых), множественные повреждения органов живота и таза (3 и более органов или 2 - требующих сложных хирургических вмешательств), сочетающиеся со сложноустранимым источником кровотечения (4 раненых).
Существенный вклад в определение показаний для многоэтапного хирургического лечения является внедрение в практику разработанной на кафедре военно-полевой хирургии шкалы «ВПХ-ХТ», используемой при повреждении органов живота (Семенов А.В., 2003). При значении индекса 13 баллов - применялась тактика МХЛ, поскольку вероятность развития летального исхода в первом или третьем периоде травматической болезни составляет 91,8 %. Если значение индекса «ВПХ-ХТ» составляло менее 13 баллов — применялся полный объем хирургического вмешательства в соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии». Принятие решения на использование тактики МХЛ основывалось на комплексной оценке факторов, определяемых до операции и в течение первых нескольких минут оперативного вмешательства.
Хирургическая тактика МХЛ состояла из трех этапов. Первый -неотложная сокращенная операция. Второй - стабилизация параметров гомеостаза (окончательное выведение пострадавших из шока, инфузионно 58 трансфузионная терапия, гемостатическая терапия). Третий - последующие программированные повторные операции.
Задачами первой операции были: остановка продолжающегося кровотечения, прекращение дальнейшего загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов. Эти задачи выполнялись самыми простыми и быстрыми способами в целях сокращения длительности оперативного вмешательства.
В исследуемом массиве был один пострадавший с пулевым цервикоторакальным ранением, сопровождающимся аспирационной асфиксией вследствие повреждения трахеи. С целью устранения асфиксии была выполнена атипичная трахестомия.
При обширном повреждении легких, сопровождающемся внутриплевральным кровотечением, основным методом гемостаза явилась атипичная резекция легкого. Этот метод применялся в 2-х случаях. В одном случае для временной остановки кровотечения применялась ротация легкого.
При повреждении органов живота в качестве операционного доступа во всех случаях использовалась верхне-средне-срединная лапаротомия, являющаяся наиболее адекватным доступом при закрытой травме. После ее выполнения вся излившаяся в брюшную полость кровь собиралась специальным отсосом, в контур которого включалась стерильная емкость с раствором гепарина (4-5 тысяч ЕД. на 1 литр), а сгустки удалялись. Собранная кровь после фильтрации реинфузировалась. Противопоказаниями к реинфузии крови считались ее гемолиз и массивное загрязнение кишечным содержимым. Реинфузия проводилась 6 пострадавшим. После выявления источника кровотечения проводилась временная остановка кровотечения, которая достигалась пальцевым пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки при кровотечении из обширных ран печени (у 7 пострадавших), наложением зажимов на ножку селезенки при ее разрушении (у 3 пострадавших), тугой тампонадой полотенцем или большой салфеткой ран париетальной брюшины при повреждении сосудов забрюшинного пространства (у 3 пострадавших). Ушивание раны печени было произведено у трех пострадавших, при этом повреждение носило незначительный характер и потребовало наложения нескольких гемостатических швов. При обширных повреждения печени, сопровождающихся сложно устранимым кровотечением, в целях сокращения времени операции использовалась тампонада (8 пострадавших). При этом тампонада выполнялась путем сжатия поврежденной доли полотенцами, которые располагались над и под поврежденной долей печени. В одном случае, ввиду обширного повреждения правой доли печени, потребовалась тампонада простыню (рис. 4).
Сравнительный анализ результатов применения обычной тактики и многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой
В настоящий момент повышенного внимания требует совершенствование так называемого «нулевого» этапа тактики МХЛ (Johnson J., Schwab С, 2001). Это подразумевает совершенствование тактики догоспитальной помощи тяжелопострадавшим: оказание помощи специализированной бригадой; интубацию трахеи при тяжелых повреждениях головного мозга, асфиксии любой этиологии, повреждении органов дыхания, сопровождающихся выраженными нарушениями дыхательной функции; устранение напряженного пневмоторакса; проведение мероприятий по остановке кровотечения; согревание пациента; проведение инфузионной терапии; скорейшую доставку в специализированный стационар (Багненко С.Ф., 2009, Doran J. et al., 1995, Winchell R. et al., 1997, Davis D. et al., 2005).
Нерешенной проблемой догоспитальной медицинской помощи, особенно в военно-полевых условиях, являются тяжелые травмы таза, сопровождающиеся множественными нестабильными переломами костей и значительной внутритканевой кровопотерей, объем которой может достигать 3-4 литров (Eastridge В., 1997). В связи этим актуальной является разработка способов временного гемостаза при нестабильных переломах костей таза на «догоспитальном» этапе.
Также жизненно важным является быстрое восполнение острой массивной кровопотери, являющейся одной из ведущих причин неблагоприятного течения травматической болезни (Воробьев А.И. с соавт., 2001). Для эффективного восполнения кровопотери при оказании догоспитальной помощи ряд авторов указывает на целесообразность применения средств «малообъемной реанимации» (Howard R., 2003).
В современных вооруженных конфликтах увеличилась доля раненых, получивших механическую травму. В вооруженном конфликте на Северном Кавказе 1994-1996 гг. механическая травма встречалась у 33,2% раненых, в ходе вооруженного конфликта в 1999-2002 гг. механическая травма наблюдалась у 33,1% раненых. При тяжелой механической травме переломы костей таза встречаются в у 14% раненых. Летальность при множественных нестабильных переломах костей таза без применения специальных технологий лечения достигает 50%. (Шаповалов В.М., 2000) Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500 -2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500-3000 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Такие переломы уже в ходе транспортировки пострадавшего в стационар могут привести к необратимой кровопотере.
Разработаны следующие методы временной остановки внутритазового кровотечения: рама Ганса, устройство для временной репозиции и стабилизации нестабильных переломов костей таза и противошоковая тазовая повязка. Основными требованиями, предъявляемым к методам временной остановки внутритазового кровотечения являются эффективность, простота применения и быстрота наложения. Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, редуцировать объем внутритазовой полости. Применение Сообразной рамы является стандартом оказания помощи при вертикально-нестабильных переломах костей таза. Однако, применение рамы Ганса требует оснащения, анестезиологического пособия, наличия специальных навыков, что не всегда является доступным в стационаре и неприменимо на «догоспитальном» этапе (рис. 8,9).
Принцип действия устройства для временной репозиции и стабилизации нестабильных переломов костей таза (Васильев М.А. с соавт., Заявка на изобретение № 2001135675, A61F5/01, опубл. 20.03.2004.) основан на сближении отломков костей таза с остановкой внутритазового кровотечения путем давления на мягкие ткани в области крыльев подвздошных костей упорными площадками, закрепленными в «П» образной балке (рис. 10,11). Данный метод прост в применении, не требует большого количества времени в подготовительный период, наличия стерильного инструментария. Однако применение данного устройства требует его наличия на догоспитальном этапе, что ограничивает его применение на период эвакуации пострадавшего. Рис. 10 Внешний вид при Рис. 11 Рентгенограмма таза при применении устройства для ротационно-нестабильных переломах временной репозиции костей таза после наложения устройства для при ротационно-нестабильном временной репозиции костей таза переломе костей таза.
Альтернативным способом временной остановки внутритазового кровотечения может стать иммобилизация переломов костей таза импровизированной тазовой повязкой, предложенной Nunn Т. et al. (2007). Показанием для наложения противошоковой тазовой повязки на догоспитальном этапе являются нестабильные переломы костей таза, сопровождающиеся клинической картиной острой массивной кровопотери и травматического шока. Принцип действия противошоковой тазовой повязки основан на межотломковой компрессии переломов костей таза, достигаемой за счет давления головок бедренных костей на вертлужные впадины. При этом за счет приведения нижних конечностей и сгибания их в тазобедренных суставах, давление головками бедренных костей оказывается на заднюю колонну вертлужных впадин, за счет этого происходит межотломковая компрессия в заднем полукольце таза. Также гемостатический эффект при применении ПТП достигается за счет усиления «биологической тампонады» уменьшением внутритазовой полости. Однако подробности применения ПТП, техника ее наложения и особенности использования в зависимости от видов нестабильных переломов таза, возможность ее использования в военно-полевых условиях — остаются неизученными.
Техника наложения противошоковой тазовой повязки была отработана нами на 10 здоровых добровольцах: Нижние конечности пациента приводятся и фиксируются друг к другу на уровне коленных и голеностопных суставов. Под колени подкладывается валик высотой 10-15 см. Простынь сворачивается в продольном направлении шириной 15 см и осторожно проводится под пациентом до уровня больших вертелов бедренных костей.
Накладывать противошоковую тазовую повязку необходимо на уровне больших вертелов бедренных костей. При этом концы простыни завязываются на узел, ассистенты встают друг напротив друга и осуществляют тракцию за концы простыни, добиваясь сдавления таза во встречно-боковом направлении, после чего узел фиксируется инструментом (зажимом) или вторым узлом (рис. 12). Также техника наложения ПТП отрабатывалась в ходе проведения ТСВМУ «Рубеж» (рис. 13).
В ходе отработки установлено, что среднее время наложения ПТП двумя медицинскими работниками в полевых условиях составляет 2,4±0,8 минут. Технических трудностей при освоении техники наложения ПТП не выявлено.
Предложения по организации квалифицированной медицинской помощи в операционно-реанимационном отделении медицинской роты общевойсковой бригады
За последние десятилетия значительно возросла доля раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями, удельный вес которых среди всех раненых в последних вооруженных конфликтах возрос до 27%. Несмотря на существенное развитие военно-полевой хирургии, в этой группе раненых сохраняется высокая летальность (11,2% - 31,4%).
Увеличению летальности в условиях этапного лечения раненых способствуют неустраненные жизнеугрожающие последствия ранений и травм. Одним из способов улучшения результатов лечения тяжелораненых является приближение хирургической помощи к полю боя.
В современных медицинских ротах бригад как этапе оказания квалифицированной медицинской помощи альтернативой стандартной тактике может являться оказание хирургической помощи с применением тактики многоэтапного хирургического лечения. Ретроспективный анализ лечения раненых позволил определить долю раненых, которым хирургическое лечение может быть оказано с применением тактики МХЛ. Тактика МХЛ представляет собой многоэтапную хирургическую тактику, направленную на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Она реализуется в три этапа и включает:
Проведенное исследование показало высокую эффективность быстрых способов гемостаза при повреждении кровеносных сосудов, внутренних органов, нестабильных переломах костей таза. При повреждениях полых органов для прекращения дальнейшего загрязнения брюшной полости их содержимым целесообразно использование быстрых и простых способов их герметизации: сокращенная обструктивная резекция полых органов без восстановления непрерывности и наложение однорядных швов.
В целом, проведенный сравнительный анализ результатов применения типичной хирургической тактики и тактики МХЛ при политравме показал достоверно более высокую эффективность последней. Выживаемость при ее использовании у раненых с крайне тяжелыми ранениями и неблагоприятным прогнозом значительно увеличивается и составляет 50%, а при использовании обычной тактики - только 37,7%.
В рамках оказания помощи пострадавшим с острой массивной кровопотерей на «нулевом» этапе тактики МХЛ исследовано влияние противошоковой тазовой повязки и плазмозамещающих препаратов «малообъемной реанимации». Применение ПТП у пострадавших с нестабильными переломами костей таза способствует более быстрой стабилизации артериального давления за счет временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения. При использовании препаратов «малообъемной реанимации» в остром периоде травматической болезни летальность снижается на 6,3% за счет более раннего выведения пациента из состояния критической гипотонии.
Таким образом, в современных вооруженных конфликтах в структуре входящего потока возрос удельный вес раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями, которые прежде погибали на догоспитальном этапе. Стандартная хирургическая тактика лечения таких раненых, нацеленная на полный объем хирургического вмешательства, в условиях этапного лечения оказывается неэффективной. Альтернативной тактикой является тактика многоэтапного хирургического лечения.
На основании анализа результатов лечения раненых в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в клинике военно-полевой хирургии - определен объем операций сокращенного объема, который может быть реализован в условиях этапного лечения. При этом было показано, что тактика МХЛ позволяет сократить объем первичного вмешательства, но требует значительных ресурсов, а летальность при ее реализации у крайне тяжелых раненых, как в передовых многопрофильных военных госпиталях, так и в условиях травмоцентра 1-го уровня, достигает 50%. Поэтому использование данной тактики на этапах медицинской эвакуации требует дифференцированного подхода.
Роль тактики МХЛ как одной из основных концепций современной военно-полевой хирургии исключительно важна, но место ее применения в системе лечебно-эвакуационного обеспечения обосновывается, исходя из медико-тактической обстановки и тяжести состояния раненого.
