Введение к работе
Актуальность проблемы.
Поиск новых путей хирургического лечения МС продолжает оставаться одной из важнейших задач кардиохирургии. Несмотря на успехи хирургии открытого сердца,интерес к клапансохраняю-щим операциям по-прежнему высок. Это обусловлено высоким операционным риском и травматичносгью ПМК,' отсутствием идеальной конструкции протеза по гемодинамическим, прочностным и анти-трсмбсгенным качествам, а также отрицательным влиянием жёсткого каркаса искусственного клапана на кинетику .желудочков сердца, что в ряде случаев заметно ухудшает функциональные результаты операции в отдаленном периоде.
Среди клапансохраняющих операций наибольшее распространение получила ЗМК ввиду ее высокой эффективности, детальной разработанности, более щадящего доступа к пораженному клапану и способа устранения препятствия кровотоку. ОМК в настоящее время не менее популярна, так как хирург получает возможность полноценной ревизии и реконструкции митрального клапана, но высекая техническая сложность, травматичноегь и дороговизна, огносигельно более высокая госпитальная летальность после этой операций препятствуют достаточно широкому распространению метода.
Успехи эндоваскулярной хирургии в. лечении анатомических сужений сосудистого русла при помощи балонных дилататоров привели к разработке методики эндоваскулярной КБВ митрального клапана при ревматическом МС. Впервые такая' операция была выполнена Inoue в 1984 г. ,В последующие годы в зарубежной научной периодике появилось достаточно большое количество публикаций, посвященных КБВ митрального клапана, в'отечественной литературе научных работ по этой теме значительно меньше. В клинике 'сердечно-сосудистой хирургии им.П.А.Куприянова Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) разработана оригинальная методика КЕВ митрального клапана, по ряду деталей существенно 'отличающаяся от зарубежных, первая, операция ш которой произведена старшими научными сотрудниками клиники.д.й\н. -Силиным Е.А. и д.м.н. Суховым В.К. 27Л1.86. .
Несмотря на ряд сообщений в научной литературе- о результатах КЕВ митрального клапана, недостаточно ч^-трга, определены показания и противопоказания к операции КБВ npfr'.'MC, не дан комплексный анализ причин посредственных и плохие результатов -
- в -
в'непосредственном и отделенном послеоперационном периоде, нет детального анализа треаультатов КШ при различных морфологических формах^ порока , не разработаны оптимальные меры профилактики н лечения интра- и послеоперйіронннх осложнений.
., ...Цель й задачи иссдедоадюа. . . , , .
Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности эндоваскуляркой КБВ митрального клапана при различных формах ревматического МС.
Отсюда вытекает ряд конкретных задач:
1.Определение покаэавий и противопоказании к КБВ митрального клапана.
.Оценка эффективности КБВ митрального.клапана по морг, фологическим и геюдвдамическим показателям. '
З.Равработка мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений.
Л.Изучение непосредственных и отдаленных, результатов КБВ при различных формах ревматического МС.
Научная новизна исследования.
Работа является одним из перь. х обобщающих клинических исследований по эндоваскулярной КБВ 'митрального клапана. Впервые изучены хирургические аспекты эффективности метода при различных, формах ревматического, МС,' определены показания и пЬотивопока8ания к этой операции разработаны меры профилактики осложнений. Представлены преимущества КБВ: малая травматич-нооть, короткий послеоперационный период, возможность повторных операций і экономичность.
Практическая ценность "работы.
Важное практическое значение исследования заключается в .наглядной демонстрации преимуществ КБВ в сравнении с другими методами хирургического лечения МС. Малая травматичность КБВ позволяет расширить показания к' хирургическому I лечению мит-,рального стеноза -за счет того.контингента боданых, которым противопоказана даже паллиативная ЗМК ввиду выраженных .нарушений гемодинамики или пожилого возраста. На основании результа-
тов исследования'можно утверждать, что КБВ митрального клапана является альтернативой ЗМК, а при неосложнённых формах порока - методом выбора. Несомненный практический интерес представляет выполнение паллиативной КБВ как подготовительного этз-па к операции ІМС у больных, которым операция в условиях ЙК- противопоказана ввиду выраженных нарушений гемодинамики. : В работе также изложены методики обследования и отбора больных на операцию, особенности ближайшего послеоперационно- го.периода, описан ход операции и её;'- техническое оснащение,v обоснованы меры профилактики осложнений, даны практические рекомендации по их диагностике и лечению.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.КБВ митрального клапана наиболее эффективна при неосложнённых формах МС и является в этих случаях методом выбора.
-
КБВ, как методхирургического лечения МС, может быть»'. рекомендована при различных осложненных формах порока, особенно больным с высокой степенью хирургического риска: выраженное нарушения гемодинамики, пожилой возраст, рестеноз и т.д.
-
Абсолютными противопоказаниями к операции ' являются тромбоз левого предсердия и сопутствующая регургигация 2 c/pfsv. пени и выше, выраженный кальциноз клапана, фиброз и подклап^-. ный стеноз абсолютными противопоказаниями к операции КБВм..?е являются, хотя в значительной степени повышают риск операцией;. ухудшают ее результаты.
4.КБВ может рассматриваться как максимально эффективна^ . операция в тех случаях, когда удается достичь полного разделе ния комиссур до фиброзного кольца. В случае неполной сепарации створок операция является "условно-радикальной", так 'как'\-в случае рестеноза возможно многократное выполнение повторной КБВ без дополнительных технических сложностей.
5.Учитывая( риск повреждения митрального-клапана, стенки
левого предсердия или желудочка, возникновение массивного гемо-
перикарда во время транссептальной пункции, операция КБВ мит
рального клапана должна выполняться с подстраховкой кардйохй-
рургической бригадой.
6.По своим морфологическим, гемодинамическим и клиническим результатам КБВ митрального клапана является новым,
- 4 ~ .
ДОСТаТ'ОЧНО ЭффеКТИВНЫМ ХІ!рурГІІЧ5СКі:м иЄ'ЇС'ДС(.і 3±"ЇИ№ гКГ'Скісного стеноза.
Реализация реву ль тагов работн.
Результаты работы яслольгу-лся ' ь клинике :есд-що-\:"оу--дйстой хирургия им.П.А.Кгприярюва ъоачно-.ледйщнской академій (г.Санкт-Петербурге, НІНІ кзрдиолсгии 'г. Санкт-Петербург), Государственном научном, пуяь>юнологіг-іеском центре «& РФ (г.Санкт-Петербург), Всероссийском центре хирурги км. Д.Б.ллп-невского (г.Москва), клинике факультетской хирургии им.Слас:^ кукоцког-о 2 'МММ
Публикации. .
Результаты настоящего исследования тралены б ?. публикациях в открытой печати и во время 2 демонстраций больных на заседаниях Ленинградского научного кардиологического общества им.Г.Ф.Ланга и хирургического обцзотва Пирогова
Объем и структура работы
