Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1 Источники кровотечений при портальной гипертензии 9
1.2 Тактические подходы к лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка .14
1.3 Способы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка .22
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Характеристика материала исследования .29
2.2 Методы исследования .39
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1 Структура источников кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода и желудка .47
3.2 Первичная эффективность инфильтрационного гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка .60
3.3 Первичная эффективность интравазального введения микропены этоксисклерола для достижения гемостаза и в профилактике рецидива при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка .67
3.4 Исходы лечения при первичном инфильтрационном гемостазе против зонда Блэкмора и первично агрессивного гемостаза .73
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .81
Заключение 90
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений 97
Список литературы 98
- Тактические подходы к лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- Структура источников кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода и желудка
- Первичная эффективность инфильтрационного гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка
- Исходы лечения при первичном инфильтрационном гемостазе против зонда Блэкмора и первично агрессивного гемостаза
Тактические подходы к лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
В настоящее время все возможности современной медицины используются для того, чтобы предупредить прогрессирование портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени и предотвратить развитие осложнений. Они включают как терапевтические и хирургические меры, направленные на снижение давления в системе воротной вены, так и способы местного эндоскопического воздействия на ВРВ пищевода и желудка для профилактики развития варикозного кровотечения. Однако, проблема лечения варикозных кровотечений все еще актуальна. И в первую очередь это связано с ростом заболеваемости вирусными гепатитами и циррозом печени.
Несмотря на то, что на сегодняшний день разработаны и приняты международные и национальные алгоритмы лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, в России летальность по-прежнему остается высокой, в различных лечебных учреждениях не существует единого эффективного тактического подхода к лечению таких больных, а исполнение рекомендаций оказывается трудно реализуемым на практике.
За рубежом действия врача-эндоскописта при варикозном кровотечении регламентируются положениями консенсуса Baveno, которые впервые были приняты в 1990-м году и пересматриваются каждые пять лет. Благодаря внедрению этих рекомендаций летальность при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка за последние два десятилетия снизилась с 60% до 20% [64, 103]. Ключевыми моментами рекомендаций Baveno VI, принятых в 2015 году, являются стабилизация гемодинамики и оценка риска летальности, антибиотикопрофилактика, проведение медикаментозного гемостаза с использованием вазоактивных препаратов, госпитализация пациента в отделение реанимации и выполнение ЭГДС и эндоскопического лечения в течение 12 часов [77]. Методом выбора эндоскопического лечения варикозного кровотечения считается лигирование ВРВ пищевода латексными кольцами. При кровотечении из ВРВ желудка рекомендуется использовать эндоскопическую склеротерапию клеевыми адгезивами. Особо подчеркивается, что баллонную тампонаду для остановки варикозного кровотечения следует применять лишь как крайнюю временную меру при тяжелых неконтролируемых кровотечениях, а в качестве эффективной и безопасной альтернативы рассматривается установка стента Даниша. В случае неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза рекомендуется выполнять трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Терапия «первой линии» для профилактики рецидива кровотечения – эндоскопическое лигирование в сочетании с назначением неселективных бета-блокаторов, при ее неэффективности показано выполнение TIPS и рассмотрение в дальнейшем вопроса о трансплантации печени [77]. Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов, впервые принятые в 2014 г., в целом соответствуют консенсусу Baveno [24]. Также рекомендуется использование вазоактивных и антибактериальных препаратов, стабилизация гемодинамики, проведение ЭГДС и эндоскопическая эрадикация. В то же время использование зонда обтуратора считается приемлемым методом гемостаза и рекомендуется к использованию сразу после диагностической гастроскопии при подтверждении варикозного кровотечения. В случае неконтролируемого кровотечения рекомендуется выполнение TIPS или хирургического гемостаза [24].
Однако, несмотря на то, что существующие алгоритмы общеприняты и активно используются, среди исследователей не существует единого мнения в отношении эффективности различных терапевтических мер.
Для медикаментозного гемостаза применяют вазоконстрикторы: аналоги вазопрессина и соматостатина [27, 77, 108, 125, 139]. Вазопрессин, несмотря на эффективность в достижении гемостаза в настоящее время к использованию не рекомендуется в связи с наличием выраженных побочных эффектов, включающих снижение сердечного выброса и коронарного кровотока. Однако, были проведены исследования, показавшие, что в комбинации с нитроглицерином вероятность развития побочных эффектов вазопрессина уменьшается, а его эффективность в снижении портального давления увеличивается, хотя летальность и не снижается [78, 102, 135, 142]. Терлипрессин – синтетический аналог вазопрессина – считается препаратом выбора, обладает выраженным сосудосуживающим действием, оказываемым преимущественно на артериолы, венулы, вены органов брюшной полости, что приводит к уменьшению кровотока в печени и снижению портального давления. Через пять минут после струйного внутривенного введения терлипрессина градиент венозного давления в печени достоверно снижается на 30% [27, 59]. Другим препаратом, рекомендуемым к применению для медикаментозного гемостаза при варикозных кровотечениях, является октреотид – синтетический аналог соматостатина. Механизм его гемостатического действия также связан со снижением органного кровотока в брюшной полости [60]. Эффективность указанных препаратов в остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода колеблется от 70 до 90% [23, 53, 77]. По данным I. Cremers с соавт. проведение медикаментозного гемостаза – главная процедура в снижении летальности, хотя в то же время исследования D Amico с соавт. показали, что использование вазоактивных препаратов никак на летальность не влияет [24, 74]. В соответствии с рекомендациями вазоконстрикторы должны быть назначены сразу при подозрении на варикозное кровотечение, при этом продолжительность лечения должна составлять 3-5 дней, а введение препарата должно быть непрерывным [93]. Однако, 30-дневная летальность и частота рецидивов не отличается среди пациентов, которым терлипрессин назначался на 24 часа и на 72 часа при условии успешного эндоскопического гемостаза [88, 121]. Все исследователи сходятся во мнении, что медикаментозный гемостаз целесообразно сочетать с эндоскопическими методами эрадикации ВРВ, хотя отмечается, что частота неконтролируемых кровотечений достигает 15% [74, 77, 83, 89, 126].
Оптимальные сроки проведения ЭГДС все еще не определены, несмотря на то, что в соответствии с консенсусом Baveno эндоскопическое исследование рекомендуется проводить в первые 12 часов [77]. Исследование K. Changela с соавт. убедительно доказало, что гастроскопия у пациентов с подозрением на варикозное кровотечение, отложенная более, чем на 15 часов, является независимым фактором риска летальности на госпитальном этапе [72]. По данным M. Ibrahim с соавт. результаты лечения пациентов, которым проводилась ранняя ЭГДС, оказались лучше по сравнению с пациентами, которым эндоскопическое исследование выполнялось позже 12 часов [91]. М.Н. Насруллаев с соавт. подчеркивает необходимость своевременного эндоскопического исследования для определения тактики лечения [35]. В то же время другие авторы показали, что время проведения ЭГДС не влияет на частоту рецидивов и летальность [77].
Главным отличием зарубежного и российского подходов является цель проведения ЭГДС. Если зарубежными алгоритмами рекомендуется проведение эндоскопической эрадикации ВРВ сразу после того, как варикозное кровотечение подтверждено на гастроскопии, то РОХ рекомендует установку зонда-обтуратора незамедлительно после извлечения эндоскопа, таким образом, ЭГДС при поступлении сводится к диагностике источника кровотечения.
Механический гемостаз с использованием зонда-обтуратора Сенгстакена-Блэкмора в России является основным методом остановки варикозных кровотечений, несмотря на то, что в рекомендациях Baveno он рассматривается лишь как крайняя временная мера [19, 24, 77, 125]. Разными авторами показано, что эффективность использования этого метода колеблется от 40 до 90%, а частота рецидивов кровотечения после сдувания баллонов составляет 50% [13, 44, 74, 101]. Отмечается высокий, до 20%, риск развития осложнений, включающих пролежни и разрывы пищевода, аспирационную пневмонию, кроме того, пациенты с установленным зондом испытывают выраженный дискомфорт, зачастую болевой синдром, не имеют возможности принимать пищу [13, 44, 76, 77, 101, 108]. В то же время существуют работы, показывающие, что при правильном использовании зонда-обтуратора, соблюдении сроков его установки, частота осложнений может быть сведена к минимуму [17, 23, 62]. Зарубежными авторами для снижения риска осложнений рекомендуется проведение установки зонда-обтуратора под визуальным контролем с использованием эндоскопии [135]. В качестве безопасной и эффективной альтернативы баллонной тампонаде рассматривается применение покрытого саморасправляющегося стента Даниша, его преимущества и особенности использования будут рассмотрены ниже.
Структура источников кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода и желудка
Наиболее частыми источниками пищеводно-желудочных кровотечений кровотечений явились хронические язвы желудка и ДПК. ВРВ в структуре источников кровотечения заняли второе место и составили 16,8%. Общая структура источников кровотечения представлена на рисунке 10.
Доля ВРВ среди источников пищеводно-желудочных кровотечений в год представлена на рисунке 11.
Как видно из диаграммы, ВРВ пищевода и желудка ежегодно занимают значимую долю среди источников кровотечения, и не наблюдается никакой тенденции к снижению частоты варикозных кровотечений.
Общая когорта пациентов с варикозными кровотечениями, включенных в исследование, составила 211 человек. Долевое распределение различных тактических подходов представлено на рисунке 12. Рисунок 12 – Различные тактические подходы в лечении варикозных кровотечений (n=211)
Приемы эндоскопического гемостаза использованы у 141 (66,8%) пациента. При этом в качестве первичного метода остановки кровотечения (инфильтрационный гемостаз и интравазальная склеротерапия микропеной этоксисклерола) при поступлении – у 67 (31,7%) пациентов. Обращает на себя внимание, что у 39 (18,5%) пациентов использовалась только консервативная тактика с проведением медикаментозного лечения варикозного кровотечения.
Анализ сравнительной эффективности приемов местного гемостаза включает пациентов, которым при поступлении проводился инфильтрационный гемостаз – 52 (24,6%) человека, интравазальная склеротерапия микропеной этоксисклерола – 15 (7,1%) человек, или выполнялась установка зонда Блэкмора – 31 (14,7%) человек. Частота проведения ранней диагностической ЭГДС представлена на рисунке 13.
Как видно из рисунка, ранняя диагностическая ЭГДС была проведена большинству пациентов.
Структура источников кровотечений у пациентов с выявленным ранее ВРВ пищевода и желудка на рисунке 14.
Установлено, что у 34% пациентов с доказанным ВРВ пищевода и желудка наблюдается кровотечение из неварикозного источника.
В ретроспективном исследовании в 11,2% случаев установлено сочетание варикозного и неварикозного источников кровотечения. Структура источников у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка в ретроспективной части исследования представлена на рисунке 15.
Как видно из рисунка, среди неварикозных источников наиболее часто встречаются эрозивно-язвенные изменения.
Примеры неварикозных источников кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода или желудка представлены на рисунке 16.
Эффективность эндоскопической диагностики неварикозных источников при кровотечении из ВРВ пищевода или желудка представлена в таблице 10.
Особенности выявления неварикозных источников зависели от локализации, степени кровопотери (цвета слизистых оболочек, тяжести цирроза), тяжести состояния пациента.
Локализация неварикозных источников у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода или желудка представлена в таблице 11.
Как видно, патологические изменения, которые могут послужить источником кровотечения, у пациентов с ранее выявленным ВРВ пищевода или желудка, также могут встречаться во всех отделах (2=2,118; р=0,549). Эффективность эндоскопической диагностики неварикозных источников при неварикозном кровотечении и наличии ВРВ пищевода или желудка представлена в таблице 13.
Из таблицы следует, что половина источников неварикозного кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода или желудка диагностируется во время контрольного исследования (2=0,18; р=0,732).
Зависимость выявления неварикозных источников от тяжести цирроза печени у пациентов с пищеводно-желудочными кровотечениями и ВРВ пищевода или желудка представлена в таблице 14.
Как видно, среди пациентов, у которых было выявлено сочетание варикозного и неварикозного источников кровотечения, преобладают пациенты с легкой и средней тяжестью печеночной недостаточности. Напротив, среди пациентов с ВРВ пищевода или желудка, но неварикозным источником кровотечения чаще встречаются пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью, при этом получены статистически значимые различия, подтверждающие это (2=7,84; р=0,0198)
Первичная эффективность инфильтрационного гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка
Инфильтрационный гемостаз при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в качестве первичного метода эндоскопического гемостаза выполнялся 52 пациентам. Из них 17 (32,7%) – с использованием 1% раствора перекиси водорода, 35 (67,3%) – с использованием 5% раствора аминокапроновой кислоты. Количество женщин составило 17 (32,7%) человек, мужчин – 35 (67,3%) человек, средний возраст 50,9±11,3 лет. При этом удалось достичь первичной остановки кровотечения у всех (100%) пациентов. При использовании аминокапроновой кислоты для достижения гемостаза в среднем потребовалось 33,6±13,1 мл раствора, при использовании перекиси водорода – в два раза меньше: 18,8±10,1 мл (р=0,0002).
Сроки контрольной ЭГДС у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка при использовании в качестве первичного эндоскопического гемостаза 5% раствора аминокапроновой кислоты и 1% раствора перекиси водорода представлены на рисунке 17.
Как видно из рисунка, большинству пациентов контрольная ЭГДС проводилась в течение первых суток, статистически значимых различий между двумя группами не получено (2=2,369; р=0,124).
При динамической оценке эндоскопической картины области инфильтрационного гемостаза во время контрольных ЭГДС выявлено, что у части пациентов длительно сохраняется инфильтрат в зоне подслизистого введения раствора.
Эндоскопические изменения области инфильтрационного гемостаза представлены в таблице 15.
Таким образом, инфильтрат в зоне введения 1% раствора перекиси водорода встречается достоверно чаще по сравнению с 5% раствором АКК (2=8,69; р=0,004). При этом при использовании 5% раствора АКК достоверно чаще не обнаруживается никаких изменений в зоне гемостаза (2=19,55; р=0,0001).
Эндоскопическая картина зоны инфильтрационного гемостаза на вторые сутки после использования 5% раствора АКК представлена на рисунке 18.
Эндоскопическая картина зоны инфильтрационного гемостаза через 18 ч после использования 1% раствора перекиси водорода представлена на рисунке 19.
При контрольной ЭГДС гемостаз оказался состоятельным у 34 (65,3%) пациентов. В течение госпитализации рецидив возник у 14 (26,9%) пациентов. Скончалось 24 (46,2%) пациента. Причиной смерти в 9 (37,6%) случаях послужила кровопотеря, в 13 (54,2%) случаях – печеночная недостаточность на фоне тяжелой кровопотери, в 1 (4,1%) случае печеночная недостаточность, в 1 (4,1%) – инфекционно-токсический шок. Сроки летальности у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка при использовании 5% раствора аминокапроновой кислоты и 1% раствора перекиси водорода представлена в таблице 16.
Таким образом, большая часть умерших пациентов в обеих группах скончалась в течение первых суток, при этом статистически значимых различий не выявлено (2=0,27; р=0,871).
Состоятельность гемостаза на момент контрольной ЭГДС, частота рецидивов и летальность в зависимости от вида раствора при первичном эндоскопическом инфильтрационном гемостазе у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка представлена на рисунке 20.
Как видно из рисунка, эффективность, частота рецидивов и летальность существенно не отличаются при использовании разных растворов для инфильтрационного гемостаза (2=0,05; р=0,943; 2=0,148; р=0,701; 2=1,631; р=0,202 соответственно).
Исходы лечения при первичном инфильтрационном гемостазе против зонда Блэкмора и первично агрессивного гемостаза
Зонд Блэкмора был установлен 64 пациентам, в том числе 37 (57,8%) мужчинам и 27 (42,2%) женщинам, средний возраст составил 51,4±11,9 лет. 31 (48,4%) пациенту зонд Блэкмора устанавливали в качестве метода первичного гемостаза, 20 (31,3%) пациентам в комбинации с эндоскопическим гемостазом, 13 (20,3%) пациентам установка зонда Блэкмора потребовалась для борьбы с рецидивом кровотечения. Средний срок стояния зонда составил 76,5±11,6 ч. С учетом того, что манжеты зонда спускались каждые 12 часов для контроля эффективности гемостаза, длительность стояния зонда указывает на ненадежность гемостаза в пределах рекомендуемого срока (не более 48 часов).
Среди пациентов, которым установка зонда Блэкмора проводилась в качестве метода первичного гемостаза, достичь успешной остановки кровотечения удалось лишь у 9 (29%) пациентов, 24 (77,4%) пациента скончались. При этом у 4 (12,9%) пациентов возник рецидив кровотечения после спускания манжеток зонда, у 18 (58,1%) пациентов на момент смерти манжеты зонда были раздуты, что свидетельствует об отсутствии надежного гемостаза и расценивалось нами как неэффективность метода. Вскрытие провели 20 (64,5%) пациентам, причиной смерти в 10 (50%) случаев явилась печеночная недостаточность на фоне тяжелой кровопотери, в 10 (50%) случаев причиной смерти явилась непосредственно тяжелая кровопотеря.
Среди пациентов, которым зонд Блэкмора устанавливался в комбинации с эндоскопическим инфильтрационным гемостазом, у 14 (70%) пациентов использовали 5% АКК, у 6 (30%) – перекись водорода. Средний объем вводимого препарата составил 34,3±3 мл и 13,3±3,3 мл соответственно. Рецидив после установки зонда возник у 6 (30%) пациентов, скончалось 9 (45%) пациентов, при этом у 4 (20%) на момент смерти были раздуты манжетки зонда. В двух случаях потребовалось хирургическое лечение, которое оказалось неэффективным. Вскрытие было проведено всем умершим пациентам, у 3 (33,3%) из них причиной смерти послужила кровопотеря, 5 (55,6%) скончалось от печеночной недостаточности на фоне тяжелой кровопотери, 1 (11,1%) пациент погиб от инфекционно-токсического шока.
Сравнение сроков летальности пациентов, у которых в качестве метода первичного гемостаза использовали зонд Блэкмора, и пациентов, у которых зонд Блэкмора использовали в комбинации с инфильтрационным гемостазом, представлены в таблице 18.
Таким образом, в обеих группах большинство пациентов скончалось в первые сутки, статистически достоверных различий между двумя группами не получено (2=0,132; p=0,717).
Сравнение исходов лечения при использовании зонда Блэкмора в качестве метода первичного гемостаза и комбинации инфильтрационного гемостаза с зондом Блэкмора представлено на рисунке 24.
При сравнении частоты рецидивов не получено статистически значимых различий (2=1,119, р=0,167). Отсутствие надежного гемостаза на момент смерти достоверно чаще установлено среди пациентов, которым в качестве первичного гемостаза устанавливали зонд Блэкмора (2=5,713, р=0,017), летальность также достоверно выше в этой группе пациентов (2=4,265, р=0,039).
Сравнительные сроки госпитализации в зависимости от вида первичного гемостаза среди выписанных пациентов представлены в таблице 19.
Из таблицы следует, что большинство пациентов, которым устанавливали зонд Блэкмора, а также большинство пациентов, которым проводили первичный инфильтрационный гемостаз, были выписаны на 8-14 сутки (2=4,542; р=0,104). При этом сроки госпитализации большинства пациентов, которым в качестве первичного эндоскопического гемостаза проводили интравазальную склеротерапию микропеной этоксисклерола в два раза короче (2=12,384; р=0,003).
Сравнительные сроки госпитализации в зависимости от вида первичного гемостаза среди умерших пациентов представлены в таблице 20.
Таким образом, длительность госпитализации среди большинства умерших пациентов составляет 1-3 суток независимо от метода первичного гемостаза (2=1,602; р=0,449).
Сравнительная частота потребности в ЭГДС в зависимости от вида первичного гемостаза представлена в таблице 21.
Таким образом, количество ЭГДС проведенных пациентам после эндоскопического гемостаза достоверно выше по сравнению с пациентами, которым устанавливали зонд Блэкмора (2=20,229; р=0,0001).
Исходы лечения при использовании зонда Блэкмора в качестве первичного гемостаза, первичного инфильтрационного гемостаза и интравазальной склеротерапии представлены на рисунке 25.
Частота рецидивов и летальность при использовании зонда Блэкмора достоверно выше по сравнению с инфильтрационным гемостазом (2=13,599; р=0,0002; 2=6,556; р=0,0105) и интравазальной склеротерапией (2=13,272; р=0,0003; 2=5,614; р=0,0178). Не установлено статистически значимых различий в частоте рецидивов и летальности при использовании первичного инфильтрационного гемостаза и интравазальной склеротерапии (2=2,749; р=0,227, 2=0,779; р=0,378).