Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы хирургического лечения пациентов с поражением артерий нижних конечностей (Обзор литературы) .14
ГЛАВА 2 Материалы и методы .36
2.1 Критерии отбора пациентов .36
2.2 Характеристика групп больных 36
2.3 Методы обследования пациентов
2.3.1 Исследования, выполняемые в дооперационном периоде .43
2.3.2 Специальные методы обследования .43
2.4 Методика хирургического лечения .48
2.4.1 Методика полузакрытой петлевой эндартерэктомии 48
2.4.2 Методика интраоперационной ангиографии 50
2.4.3 Методика артериальной реконструкции в сочетании с наличием гемодинамически значимых стенозов
подвздошной артерии 54
2.5 Послеоперационное ведение.. 56
2.6 Исследования, проводимые в послеоперационном периоде .56
2.7 Оценка результатов...57
ГЛАВА 3 Результаты лечения 58
3.1 Непосредственные результаты .58
3.1.1 Интраоперационные осложнения 59
3.1.2 Результаты интраоперационной ангиографии 62
3.1.3 Результаты стентирования...68
3.2 Ближайший послеоперационный период .71
3.3 Отдаленный послеоперационный период .73
ГЛАВА 4 Обсуждение .82
Выводы .102
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Методы обследования пациентов
- Методика интраоперационной ангиографии
- Исследования, проводимые в послеоперационном периоде
- Результаты интраоперационной ангиографии
Введение к работе
Согласно данным литературы, 3% населения в возрасте 40 - 59 лет страдают заболеваниями периферических артерий, у людей старше 70 лет неинвазивные исследования выявляют их в 20% случаев [Diehm S. et al., 2004]. В структуре атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наиболее часто встречается поражение бедренно-подколенного сегмента (БПС) - до 65%, особенно у пациентов старше 60 лет [Haimovici H. et al., 2003].
По имеющимся литературным данным, в хирургическом лечении по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) ежегодно нуждается 600 человек на 1 млн. населения. В то же время, несмотря на активное развитие реконструктивной сосудистой хирургии, у 500 человек на 1 млн. населения выполняется ампутация нижней конечности в течение года [Кротовский Г.С. с соавт,. 2005]. При этом смертность после ампутации конечности остается высокой и в течение 5 лет достигает 46% [Гавриленко А.В. с соавт., 2010].
По данным литературы, от 15 до 45% пациентов, перенесших
артериальную реконструкцию, нуждается в проведении повторных
хирургических вмешательств в связи с возникновением осложнений, к
которым прежде всего относятся стенозы и тромбозы сосудистых
анастомозов и шунтов [Султанян Т.Л. с соавт., 2013]. Так, по данным
различных авторов, кумулятивная проходимость бедренно–подколенных
шунтов через 5 лет составляет от 40 до 60% [Гавриленко А.В. с соавт., 2007;
Кротовский Г.С. с соавт., 2005; Покровский А.В. с соавт., 2004]. Как следует
из представленных данных, даже при использовании оптимального в
настоящее время пластического материала (аутовена), результаты
шунтирующих операций оставляют желать лучшего.
Одним из вариантов реваскуляризирующего вмешательства при
поражении периферических артерий является петлевая эндартерэктомия
(ПЭАЭ). Непосредственный технический успех при выполнении
дезоблитерации составляет 80–91% [Коваль О.А. с соавт., 2006]. Итогом успешной ПЭАЭ является восстановление кровотока по топографически нормально проходящему сосуду. Считается, что дезоблитерированная артерия сохраняет собственные иннервацию, кровоснабжение («vasa vasorum» адвентициальной оболочки), физиологический диаметр и эластичность артериальной стенки [Лосев Р.З. с соавт., 2007].
Однако, отдаленные результаты дезоблитерирующих операций, по мнению многих авторов, неудовлетворительны. По данным исследования REVAS (2009), сравнивающего результаты протяженных эндартерэктомий и шунтирующих операций, первичная проходимость через 1 год составила 61% после эндартерэктомии и 73% после бедренно-подколенного шунтирования. [Gisbertz S. S. et al., 2009]. Таким образом, отдаленные результаты ПЭАЭ уступают результатам шунтирующих операций с использованием аутовены или синтетических протезов.
По мнению Antoniou G. A. и соавт. (2008), реокклюзии после ПЭАЭ связаны как с развитием рубцового процесса в дезоблитерированном сосуде, так и с тем, что после эндартерэктомии в артерии неизбежно остаются фрагменты внутренней оболочки, которые могут служить источником развития тромботических осложнений и эмболий.
За последние десятилетия широкое распространение получили методы рентгеноэндоваскулярной хирургии. Наиболее распространенный вид эндоваскулярного вмешательства на артериях нижних конечностей – баллонная ангиопластика (БАП). Ангиопластика остается наиболее простой и доступной методикой, однако широкому ее применению при поражениях (особенно протяженных) артерий БПС препятствует высокая частота
развития рестенозов [Clark T. W. еt al., 2001]. Основной причиной развития рестенозов и реокклюзий является неоинтимальная гиперплазия, а также "эластический возврат", реорганизация тромба, ремоделирование сосудистой стенки и ряд воспалительных механизмов [Buechel R. et al., 2012; Bennett M. R. еt al., 2003]. Даже имплантация стента воздействует лишь на два механизма развития постинтервенционного стеноза - "эластический возврат" и ремоделирование сосуда [Fattori R. еt al., 2003], но не предупреждает образование неоинтимы [Virmani R. еt al., 1999; Virmani R.et al., 2002].
Одним из вариантов улучшения отдаленных результатов
эндоваскулярного лечения за счет предотвращения развития in-stent рестенозов, особенно при протяженных поражениях ПБА (тип D по TASC II), являются стент-графты [Saxon A. R. еt al., 2004]. Однако, по данным Zeller T. с соавт. (2014), при выраженном атеросклерозе, и особенно кальцинозе артерий, даже после имплантации стент-графта возможно развитие рестеноза [Zeller T. еt al., 2014].
Одним из первых сообщений о гибридных операциях на ПБА,
заключавшихся в сочетании ПЭАЭ и последующей установки протеза из
ПТФЭ внутрь артерии, было наблюдение Ho G. H. с соавт. в 2000 г.
Первичная и вторичная проходимость по их данным составила через 2 года
61% и 70% соответственно. Результаты методики, представляющей собой
гибрид открытого хирургического и эндоваскулярного лечения,
представлены Martin J. D. с соавт. в 2005 г. После выполнения закрытой петлевой эндартерэктомии ПБА из бедренного доступа одномоментно производилась имплантация стента с лекарственным покрытием Aspire в зону дистального обрыва интимального цилиндра. Показатель первичной проходимости через 30 мес. составил 70% [Martin J. D. еt al., 2005].
Таким образом, представляется перспективным вид оперативного
лечения больных ОАСНК, сочетающий в себе преимущества открытых
операций (тотальная дезоблитерация пораженной артерии) и
эндоваскулярных вмешательств (имплантация стент-графтов в
дезоблитерированные участки артерии с целью профилактики
неоинтимальной гиперплазии, рубцовой деформации сосуда и тромбоза в зоне флотирующих остатков интимы).
Цель исследования
Целью работы является улучшение ближайших и отдаленных результатов полузакрытой петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии у больных облитерирующим атеросклерозом.
Задачи исследования
Для достижения цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:
1. Оценен внутрисосудистый рельеф дезоблитерированного сегмента артерий нижних конечностей после петлевой эндартерэктомии по данным интраоперационной ангиографии.
2. Определены показания к рентгеноэндоваскулярной имплантации стент-графтов в дезоблитерированные участки поверхностной бедренной артерии после выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии.
3. Оценены ближайшие и отдаленные результаты операций петлевой
эндартерэктомии в сочетании с имплантацией стент-графтов в
дезоблитерированные участки артерии у больных с облитерирующим
атеросклерозом.
-
Проанализированы интраоперационные осложнения, а также осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов и способы их коррекции.
-
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с поражением артерий нижних конечностей по предложенной методике и по рутинной методике
полузакрытой петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии.
Научная новизна
-
Впервые путем проведения интраоперационной ангиографии изучен внутрисосудистый рельеф дезоблитерированного сегмента поверхностной бедренной артерии после выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии.
-
Установлено, что одномоментная эндоваскулярная имплантация стент-графтов после полузакрытой петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии позволяет выполнить коррекцию обнаруженных по данным интраоперационной ангиографии дефектов внутрисосудистого рельефа, что способствует повышению эффективности реваскуляризации конечности.
-
Впервые определены показания к имплантации стент-графтов в дезоблитерированные участки поверхностной бедренной артерии после выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии.
-
В выполненной работе впервые изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на бедренно-подколенном артериальном сегменте путем сочетания ППЭАЭ с имплантацией стент-графтов, проанализированы возникшие осложнения, а также проведено сравнение результатов хирургического лечения пациентов с поражением БПС по предложенной методике и по рутинной методике ППЭАЭ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выполнение ППЭАЭ ПБА в сочетании с рентгеноэндоваскулярной
имплантацией стент-графтов в дезоблитерированную артерию является эффективным методом хирургического лечения пациентов с ОАСНК.
-
Выполнение интраоперационной ангиографии после ППЭАЭ ПБА является необходимым этапом, позволяющим оценить состояние внутрисосудистого рельефа и выполнить своевременную коррекцию выявленных дефектов.
-
Применение предложенного гибридного метода приводит к достоверному (p<0,05) улучшению результатов лечения у больных ОАСНК по сравнению с методикой рутинной ППЭАЭ.
-
Диаметр использованных эндопротезов влияет на длительность функционирования реконструированного сегмента.
Внедрение результатов работы
Работа проводилась в рамках НИР ФГБУ “РНЦ РХТ”МЗ РФ. Результаты исследований представлены на 3 российских и 3 зарубежных съездах и конференциях. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии ФГБУ “РНЦ РХТ” МЗ РФ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях XXVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных», Новосибирск, 28-30 июня 2013; научно-практической конференции (с международным участием) «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре» к 95-летию со дня основания Центра, Санкт-Петербург, 24-25 октября 2013; на V Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 26-28 марта 2014.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ в центральных реферируемых медицинских журналах (рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени
доктора и кандидата медицинских наук). По материалам диссертации оформлено два патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 15 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 156 литературных источников, в том числе более половины зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автором исследования самостоятельно проведен анализ литературных источников по теме диссертационной работы, собран и проанализирован архивный материал, подготовлена база данных по оперированным больным, методично отслежены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов, включенных в исследование, проведен анализ осложнений, возникших на разных сроках послеоперационного периода. Во всех оперативных вмешательствах с применением интраоперационной ангиографии после выполнения полузакрытой эндартерэктомии из ПБА автор участвовал лично: в 78 % – в качестве оперирующего хирурга, в остальных случаях – в качестве ассистента. Анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично.
Методы обследования пациентов
Согласно данным современной статистики, заболеваниями периферических артерий страдают около 3% населения в возрасте 40 - 59 лет, а у людей старше 70 лет эта патология выявляется уже в 20% случаев [Diehm S. et al., 2004]. При этом частота встречаемости данного заболевания в мире неуклонно растет вместе с увеличением болезней сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, ожирения, что, в свою очередь, приводит к увеличению расходов в сфере здравоохранения на лечение таких пациентов [H. Flu et al., 2008]. В подавляющем большинстве случаев (75 – 80%) патогенетическим механизмом, приводящим к развитию хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, является атеросклероз [Покровский А.В. с соавт., 2004]. Характерной особенностью атеросклеротического поражения артерий является мультифокальность с вовлечением различных сосудистых бассейнов. Даже среди субъективно здоровых людей в возрасте 50–60 лет у 56% определяются признаки атеросклероза, при этом в 28% случаев поражение затрагивает не менее двух сосудистых бассейнов, а у лиц 70 лет и старше значимые стенозы более 50% в двух артериальных бассейнах выявляются уже в 31,8% случаев [Сумин А.Н. с соавт., 2010; Bjerrum I.S., et al., 2012]. По сообщению Ю.В.Белова с соавт. (2012), частота встречаемости мультифокального атеросклероза с поражением сердца, аорты и ее ветвей варьирует в пределах от 18 до 54%. Сочетание ишемической болезни сердца с поражением периферических артерий и аневризмой аорты составляет 73%, а сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий встречается в 20–46% [Белов Ю.В. с соавт., 2012]. Больные с мультифокальным атеросклерозом относятся к наиболее сложной категории пациентов, как в отношении диагностики, так и в отношении выбора оптимальной тактики лечения. Манифестация ишемического синдрома в одном сосудистом регионе нередко сопровождается латентным или малосимптомным течением атеросклеротического процесса в другом бассейне, который, тем не менее, может реализоваться фатальными для пациента осложнениями. Выживаемость в течение 5 лет у больных с атеросклеротическим поражением только коронарных артерий составляет около 70 %, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий или артерий нижних конечностей – около 80-85%. Но при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов этот показатель не превышает 50% [Л.С.Барбараш с соавт., 2010]. По данным Покровского А.В. с соавт. (2010), заболевания периферических артерий составляют более 20% всех видов сердечно-сосудистой патологии [Покровский А.В. с соавт., 2010]. В структуре атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наиболее часто встречается поражение бедренно-подколенного сегмента (до 65 %), особенно у пациентов старше 60 лет [Haimovici H., 2003].
По имеющимся литературным данным, в хирургическом лечении по поводу ОАСНК ежегодно нуждается 600 человек на 1 млн. населения. В то же время мировая статистика показывает, что несмотря на активное развитие реконструктивной сосудистой хирургии, у 500 человек на 1 млн. населения выполняется ампутация нижней конечности в течение года [Кротовский Г.С. и соавт., 2005]. При этом смертность в течение 5 лет после ампутации конечности остается высокой и достигает, по некоторым данным, 46% [Гавриленко А.В. с соавт., 2010; Shillinger M. et al., 2007].
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей характеризуется неуклонно прогрессирующим течением (у пациентов в возрасте от 40 до 49 лет она составляет 1,4-1,9%, в возрасте 50-59 лет — 6,9%, старше 60 лет — уже 20%), высокой степенью инвалидизации и летальности [Cotroneo A.R., et al., 2007]. Без адекватного и своевременного лечения исходом облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей обычно становится развитие критической ишемии конечности. Частота возникновения критической ишемии (КИ) находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тысяч населения в год [Hunink M.G. et al., 1994]. Продолжительность жизни пациентов, страдающих хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), в среднем на 10 лет меньше, чем в общей популяции. При перемежающейся хромоте через 5, 10 и 15 лет летальность составляет 30, 50 и 70% соответственно, что в 2 раза выше, чем у людей без патологии артерий нижних конечностей [Cotroneo A.R., et al., 2007]. Прогноз при развитии критической ишемии конечности еще более неблагоприятен, высоки показатели летальности: 25% больных умирают через год, 31,6% -через 2 года и почти 60% - через 3 года после развития критической ишемии. [Бокерия Л.А. с соавт., 2008]
Таким образом, учитывая представленные данные о распространенности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, сохраняющийся высокий уровень выполнения ампутаций в связи с развитием критической ишемии, сниженную продолжительность жизни у данной категории пациентов, лечение этой патологии является актуальной задачей современной медицины. Ведущую роль в лечении больных ОАСНК, особенно при распространенном атеросклеротическом поражении, занимают различные методы хирургической реваскуляризации. Наиболее широко использующимися в настоящее время методами реконструкции артерий являются шунтирование и протезирование (с использованием аутовены или синтетических протезов), а также различные способы эндартерэктомии из пораженных артериальных сегментов [Norgen L. et al., 2007; Сажинов А.П., 2014]. Ключевую роль при определении показаний к выполнению хирургической реваскуляризации играет выраженность хронической артериальной недостаточности конечности [Cambou J.P. et al., 2010; Muir R.L., 2009; Dobesh P.P. et al., 2009].
Методика интраоперационной ангиографии
Предпочтительным методом исследования артерий нижних конечностей была диагностическая ангиография. При наличии противопоказаний к выполнению ангиографии, к которым прежде всего относились явления хронической почечной недостаточности, или при амбулаторном обследовании пациентов применялись другие методы визуализации (магнитно-резонансная томография-ангиография или компьютерная томография-ангиография). Ангиография аорты и нижних конечностей Диагностическая АГ выполнялась в рентген-операционной, оснащенной ангиографическими комплексами «Angiostar» (Siemens, Германия). Большинство ангиографических вмешательств выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. При наличии гемодинамически значимого поражения подвздошного сегмента, не позволяющего завести проводник и диагностический катетер в аорту, пунктировали лучевую артерию. Данные о количестве пункций бедренных и лучевых артерий у пациентов представлены в таблице 8.
Для катетеризации использовали катетеры Pigtail фирм «Cook» (США), «Cordis» (США) диаметром 5 F (1,65 мм). Условия рентгенографии были следующие: напряжение на трубке 63-70 кВт, сила тока 240-320 мА, длительность экспозиции 80 мс при автоматическом выборе фокусного расстояния. Исследования выполнялись по программам DA (цифровая ангиография) и DSA (цифровая субтракционная ангиография) с постоянной частотой сигналов изображения 3/с и длительностью сцен 20-40 с. Основные этапы вмешательства фиксировались на статической нестираемой копии, распечатанной на пленку форматом 35х43 см, с использованием лазерных принтеров DryView 8100 (Kodak, США) или DryPix 3000 (Fujifilm, Япония). Все вмешательство архивировалось в формате DICOM 3 международного стандарта с последующей записью на компакт-диск.
В качестве рентгеноконтрастных веществ использовали препарат «Ультравист-300» (Schering, Германия). На исследование расходовали от 80 до 200 мл контрастного вещества, считая предельной дозой для одной процедуры 300 мл при нормальной и 150 мл при нарушенной функции почек. Скорость введения рентгеноконтрастного препарата автоматическим шприцем «Angiomat 6000» (Liebel-Flarsheim, Германия) варьировала от 10 до 18 мл/с и выбиралась с учетом скорости кровотока в исследуемом сегменте. При анализе ангиограмм оценивали локализацию, протяженность и выраженность атеросклеротических поражений. Учитывали наличие крупных коллатеральных ветвей, проводилась оценка русла «оттока» с использованием метода Rutherford R.B. Также обязательно обращали внимание на наличие выраженного кальциноза артерий БПС, поскольку данные изменения являются существенным противопоказанием к выполнению ППЭАЭ. Магнитно-резонансная томография-ангиография (МРТА)
У трех из 30 пациентов (6,6%) основной группы и у трех из 55 больных (5,4%) контрольной группы мы применили малоинвазивное обследование – магнитно-резонансную томографию с использованием ангиографической программы. Необходимость в выполнении МРТА возникла у пациентов с нарушенной выделительной функцией почек. Обследование проводилось на аппарате магнитно-резонансной томографии «i_OPEN 0.36 T» (Beijing Wandong Medical Equipment, Китай). В качестве контрастного вещества применяли «магневист» (Schering, Германия). Это позволило расширить диагностические возможности у пациентов, выполнение стандартного ангиографического исследования которым было связано с повышенным риском развития осложнений, и, таким образом, улучшить помощь больным с явлениями хронической почечной недостаточности.
На основании данных, полученных при МРТА, определяли: - анатомию артерий нижних конечностей - локализацию, протяженность поражения - наличие, локализацию крупных коллатеральных ветвей - диаметр ПБА - наличие выраженного кальциноза артерий БПС. Компьютерная томография-ангиография (КТА) При наличии противопоказаний к МРТА (металлические предметы в теле пациента, кардиостимулятор), больных с ОАСНК обследовали на КТ. У 1 пациента (3,3%) основной группы и у 3 пациентов (5,4%) контрольной группы была выполнена КТА. Во время предоперационного обследования выполняли многофазное контрастное исследование на мультиспиральном компьютерном томографе «Somatom Volum Zoom» (Siemens, Германия) с получением нативной и артериальной фаз (многослойная спиральная компьютерная томография, МСКТ). Контрастное усиление выполняли с использованием неионного низкоосмолярного контрастного препарата «Омнипак-350» (Amersham Health, Ирландия). До исследования проводилась канюляция v. cephalica. Контрастное вещество вводилась в вену по стандартной методике. Обработка полученных изображений проводилась с построением трехмерных реконструкций с помощью пакета программ Singo (Siemens, Германия), включая MIP, MPR, VRT, Vessel View.
На основании полученных данных, так же, как при выполнении МРТА, определяли: - анатомию артерий нижних конечностей - локализацию, протяженность поражения - наличие, локализацию крупных коллатеральных ветвей - диаметр ПБА - наличие выраженного кальциноза артерий БПС. Ультразвуковое дуплексное сканирование аорты и артерий нижних конечностей Ультразвуковое исследование у наших пациентов проводили на диагностической системе SONOLINE OMNIA фирмы «Siemens» с использованием конвексного датчика 2,5-4,0 МГц для изучения брюшной аорты и подвздошных артерий, а также линейного датчика 5,5-7,5 МГц, с помощью которого оценивали периферические артерии. Для оценки качественных и количественных показателей кровотока в исследуемых артериях нами использовалось изображение артерий в «В» -режиме с одновременной регистрацией спектральных доплеровских характеристик кровотока.
При первичном УЗДС, кроме локализации, протяженности атеросклеротического поражения оценивали диаметр ПБА на всем протяжении, а также обязательно обращали внимание на наличие выраженного кальциноза артерий БПС. Кроме того, у всех пациентов в предоперационном периоде тщательно выполняли сканирование ствола БПВ на предмет пригодности вены для возможной в последующем шунтирующей операции: оценивали диаметр, тип строения, наличие или отсутствие повреждений, участков окклюзий вены.
Исследования, проводимые в послеоперационном периоде
Ни в одной из групп наблюдения не произошло реокклюзионно тромботических осложнений после выполнения дезоблитерации подвздошного сегмента ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Все реконструированные подвздошные сегменты за время наблюдения остаются проходимыми. Характеристика основных осложнений, возникших в отдаленном послеоперационном периоде приведена в таблице 13. Как следует из представленной таблицы, имеется тенденция к снижению количества ампутаций в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной группы, однако из-за небольшого числа наблюдений это не является достоверным (р=0,0746). Таблица 13. Осложнения отдаленного послеоперационного периода
В отдаленном послеоперационном периоде у 9 из 30 пациентов основной группы (30,0%) и у 34 из 55 больных (61,8%) контрольной группы произошел острый тромбоз оперированного БПС. Как следует из представленных данных, это осложнение достоверно реже наблюдалось у пациентов основной группы (30% и 61,8%, соответственно, р=0,0047). Длительность проходимости реконструированного сегмента в основной группе у 9 больных с тромбозом конструкций в отдаленном послеоперационном периоде составила от 3 до 16 месяцев (8,3 ± 4,12 мес).
У двух из этих 9 пациентов (22%) в связи с острым тромбозом ПБА и развитием необратимой ишемии потребовалось выполнение ампутации конечности. До тромбоза реконструированный сегмент у пациента, которому был установлен стент-графт диаметром 5 мм, длиной 25 мм функционировал 6 месяцев, у больного с эндопротезом диаметром 7 мм длиной 60 мм – 8 месяцев. У 5 из 9 пациентов (55%) основной группы с тромбозом дезоблитерированной ПБА в отдаленном послеоперационном периоде в связи с развитием клинически значимой ишемии конечности потребовалось повторное хирургическое лечение в виде дистальных шунтирующих операций. У трех из этих пациентов минимальный диаметр имплантированных стент-графтов был 6 мм. У двух больных до первичной операции была II Б ст. хронической ишемии конечности с ИПХ около 150 м, после тромбоза ишемия стала II Б ст. с уменьшением ИПХ до 10-15 м. У трех пациентов до операции имела место II Б ст. хронической ишемии конечности, после тромбоза развилась ишемия III ст. При этом пациент, у которого оперированный сегмент функционировал 3 мес., в послеоперационном периоде не принимал рекомендованные ему препараты (комбинированная дезагрегантная терапия, гиполипидемические средства). Во время первичной операции ему был установлен эндопротез Fluency Plus диаметром 9 мм, длиной 100 мм в верхнюю треть ПБА.
У одного пациента основной группы (3,3%) после ПЭАЭ НПА и ПБА с имплантацией 1 стент-графта Fluency Plus диаметром 10 мм, длиной 60 мм в ОПА (флотирующая интима) и 2 стент-графтов Fluency Plus в ПБА: диаметром 9 мм, длиной 60 мм в среднюю треть, диаметром 6 мм, длиной 80 мм в дистальную треть, через 1 год после операции произошел тромбоз ПБА без развития явлений критической ишемии конечности. По данным контрольного УЗДС артерий нижних конечностей: ЛПИ составляет 0,5 (до операции 0,3), подвздошные артерии проходимы, данных за рестеноз в зоне стентирования не выявлено, окклюзия поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, глубокая бедренная артерия, подколенная артерии проходимы.
У одного пациента основной группы (3,3%) который до нашего вмешательства был неоднократно ранее оперирован в связи с поражением БПС (выполнялась тромбэктомия подколенной артерии, проксимальное БПШ синтетическим протезом) через 1,5 года после предшествующих реконструкций произошел тромбоз шунта с развитием критической ишемии конечности, что потребовало выполнения ППЭАЭ ПБА с имплантацией 3-х стент-графтов в дезоблитерированную артерию. В проксимальную треть ПБА были имплантированы стент-графты VIABAHN (Gore) диаметром 6 мм, длиной 50 мм и Fluency Рlus диаметром 6 мм, длиной 80 мм, в дистальную треть — стент-графт VIABAHN (Gore) диаметром 6 мм, длиной 25 мм. Через 6 месяцев после операции произошел тромбоз оперированного сегмента, однако без развития значимой ишемии конечности, повторного хирургического вмешательства не потребовалось. Таким образом, как следует из представленных данных, у пациентов основной группы с тромбозом дезоблитерированной ПБА в отдаленном послеоперационном периоде чаще возникали осложнения при диаметре имплантированных стент-графтов 7 мм и менее. Данные о проходимости реконструированных сегментов у пациентов основной группы в зависимости от диаметров дезоблитерированной ПБА и имплантированных стент – графтов представлены в Как следует из представленной таблицы, у пациентов, которым были установлены эндопротезы диаметром 8 мм и более (14 пациентов, 46,7%) через 2 года наблюдения первичная проходимость реконструированных сегментов составила 92,8%, а кумулятивная 100%, конечность сохранена в 100% случаев. При этом единственный случай тромбоза зоны реконструкции отмечен через 3 мес. после операции у пациента, не соблюдавшего рекомендации и отказавшегося от приема назначенных препаратов (дезагреганты, гиполипидемические средства).
У 16 пациентов основной группы (53,3%) с диаметром
имплантированных в ПБА стент-графтов диаметром 7 мм и менее, первичная проходимость реконструированных сегментов составила 56,2% через 1 год, 37,5% через 2 года, кумулятивная – соответственно 81,3% через 1 год и 68,7% через 2 года. Конечность сохранена в 81,3% случаев через 2 года наблюдения.
Таким образом, при имплантации стент-графтов диаметром 8 мм и более были получены лучшие отдаленные результаты по первичной и кумулятивной проходимости за весь период наблюдения (табл. 14).
Первичная проходимость зоны реконструкции в основной группе через 1 год была 73%, через 2 года – 63%, кумулятивная - 76% через 1 год и 70% через 2 года. Конечность сохранена в 90% случаев через 2 года наблюдения. У пациентов в контрольной группе первичная проходимость ПБА сохранилась через 1 год в 43,6% случаев, через 2 года – в 32,7%, кумулятивная – соответственно 65,4% через 1 год и 54,5% через 2 года. Конечность сохранена в 67,3% случаев через 2 года наблюдения. Полученные данные отображены в табл. 15. Первичная проходимость БПС у пациентов основной группы была достоверно выше, чем в контрольной. Таблица 15 У двух из 30 пациентов (6,7%) основной группы по данным УЗДС в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены развившиеся гемодинамически значимые стенозы оперированного сегмента. В обоих случаях явления перемежающейся хромоты развивались постепенно.
В первом случае признаки хронической ишемии оперированной конечности появились и стали прогрессировать через 6 месяцев после первичной операции (ПЭАЭ ПБА, рентгеноэндоваскулярная имплантация стент-графта VIABAHN (GORE, США) диаметром 6 мм, длиной 50 мм в дистальную 1/3 ПБА, где имелся участок флотации интимы). На ангиографии, выполненной спустя 8 мес. после первичной операции выявлен стеноз проксимального отдела ПБА до 80%, диффузное утолщение стенок дезоблитерированной ПБА на всем протяжении, ЛПИ стал 0,4 (до первичной операции ЛПИ также был 0,4, была окклюзия ПБА в средней 1/3). Была выполнена баллонная ангиопластика зоны рестеноза и ПБА на всем протяжении с положительным результатом в виде восстановления просвета артерии, прекращения болей в конечности при ходьбе. ЛПИ после ангиопластики стал 0,8. У второго пациента явления перемежающейся хромоты появились через 1,5 года после первичной операции (ПЭАЭ ПБА, рентгеноэндоваскулярная имплантация 2-х стент-графтов FluencyPlus диаметром 8 мм, длиной 60 мм в проксимальную и среднюю треть ПБА, где имелась неровность контуров дезоблитерированной артерии; баллонная ангиопластика подколенной артерии). На ангиографии, выполненной спустя 19 мес. после первичной операции также выявлен гемодинамически значимый стеноз проксимального отдела ПБА — концентрическое сужение просвета артерии до 85 % на протяжении 3 см, стеноз располагался проксимальнее стент-графта. По данным контрольного УЗДС ЛПИ 0,4. Выполнено повторное вмешательство: баллонная ангиопластика зоны стеноза и ПБА на всем протяжении. Достигнут положительный результат в виде восстановления просвета артерии, прекращения болей в конечности при ходьбе. ЛПИ после повторной операции стал 0,77 (Рис. 10).
Результаты интраоперационной ангиографии
В настоящее время применительно к сердечно-сосудистой хирургии под гибридными операциями стало пониматься согласованное сочетание открытой хирургической реконструкции артериального русла с рентгенэндоваскулярными методами, выполняющееся одномоментно в специальным образом оборудованной гибридной операционной [Hirsch R. et al., 2008]. По мнению Учкина И.Г. с соавт. (2013), под гибридными операциями понимают применение открытой хирургической и эндоваскулярной техник у одного пациента в течение 24 часов [Учкин И.Г. с соавт., 2013]. В нашем исследовании вмешательства у всех пациентов основной группы выполнялись одномоментно в гибридной операционной. По имеющимся данным литературы, перспективным вариантом эндоваскулярного вмешательства при поражении ПБА является эндопротезирование с использованием стент-графтов. Данные исследования, сравнивающего результаты 50 бедренно-подколенных шунтирований синтетическим протезом (ПТФЭ или дакрон) и 50 эндопротезирований стент графтом «Viabahn» были представлены J. Kedora с соавт. в 2006 [J. Kedora et al., 2006]. При этом дезоблитерация ПБА перед эндопротезированием не выполнялась. Медиана протяженности поражения артерии – 25,6 см. Не выявлено различий проходимости зоны реконструкции через 12 месяцев после вмешательства: при эндопротезировании – 73,5%, при шунтировании – 74,2% (p=0,895). Проведенное исследование показало, что даже при большой протяженности поражения отдаленные результаты чрескожных рентгенохирургических вмешательств при атеросклеротическом поражении ПБА с использованием стент-графтов могут не уступать открытым шунтирующим операциям. По мнению авторов, длительность функционирования оперированного сегмента после эндопротезирования была достигнута, прежде всего, за счет предотвращения развития in-stent рестенозов. Основываясь на представленных данных, мы решили использовать стент-графты для эндоваскулярной коррекции дефектов внутрисосудистого рельефа после выполнения ППЭАЭ.
По современным тенденциям, сочетание открытой хирургии и эндоваскулярных методик, то есть гибридные операции, позволяют значительно снизить травматичность и стоимость хирургического лечения, при этом расширив спектр поражений артериального русла, подлежащего реконструкции [Гавриленко А.В. с соавт., 2011; Matsagkas M. et al., 2011]. По имеющимся статистическим данным, отдаленная кумулятивная проходимость артерий, подвергнутых гибридным реконструкциям, достигает 80%, а ранние послеоперационные осложнения и тромбозы у пациентов не превышают 2%. [Sinci V. et al., 2000; Карпенко А.А. с соавт., 2014]. По данным нашего исследования, у трех пациентов (10%) основной группы в ближайшем послеоперационном периоде развились явления острой ишемии оперированной конечности. У одного пациента возникновение ишемии было следствием неполного раскрытия стент-графта, имплантированного в ПБА, поскольку при первичной операции не выполнялась его додилятация. При этом тромбоза зоны реконструкции не произошло. После экстренно выполненной додилятации эндопротеза баллонным катетером кровоток в конечности был восстановлен. Следует отметить, что после вышеописанного случая с неполным раскрытием стент-графта в ПБА, после имплантации эндопротеза в дезоблитерированные сосуды мы всем пациентам стали выполнять постдилятацию и в дальнейшем осложнений, связанных с недораскрытием имплантированной конструкции, не происходило. Эти факты соотносятся с данными ряда авторов. Так, например, по данным К.Кордецки с соавт. (2011), после имплантации самораскрывающегося стента в подвздошные артерии в 95% случаев проводили его постдилатацию баллонным катетером [К. Кордецки с соавт., 2011]. В случае окклюзии или критического стеноза целевого сосуда имплантации стента, как правило, предшествует предилатация сосуда баллонным катетером, хотя этот этап и не считается обязательным [Harnek J. et al., 2002]. Во всех других ситуациях рекомендуется избегать выполнения предилятации, поскольку это дополнительный фактор, который кроме травматизации стенки сосуда может вызвать эмболию в дистальное артериальное русло. По данным нашего исследования, выполнение предилятации дезоблитерированной артерии у пациентов перед имплантацией стент-графта не потребовалось ни в одном случае, что объясняется полноценным удалением атеросклеротически измененной интимы при дезоблитерации.
По данным мировой литературы, при реконструктивных вмешательствах на бедренно-подколенном артериальном сегменте нижних конечностей необходимость в выполнении эндартерэктомии устья ГБА с последующей ФПП составляет не менее 20% случаев [Кохан Е.П., 2013]. В нашем исследовании у 8 пациентов (26,6%) основной группы и у 14 больных (25,4%) контрольной группы в связи с наличием гемодинамически значимого стенотического поражения устья глубокой бедренной артерии производилась эндартерэктомия данной зоны. У 6 пациентов (20,0%) основной группы и у 12 (21,8%) в контрольной группе далее потребовалось выполнение феморопрофундопластики. Таким образом, данные о наличии гемодинамически значимого стенотического поражения устья ГБА, полученные в ходе нашего исследования, вполне соответствуют имеющимся литературным данным.