Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Синдром опущения промежности: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, методы лечения 12
Глава 2. Материалы и методология исследования 29
2.1 Общеклиническая характеристика больных 29
2.2 Методики до- и послеоперационного обследованиябольных 34
2.2.1 Клинические методы обследования 34
2.2.2. Эндоскопические методы 36
2.2.3. Рентгенологический метод 37
2.2.4. Ультразвуковой метод 39
2.2.5. Метод магнитно-резонансной томографии 43
2.2.6. Физиологические методы 47
2.3. Хирургические методики, использованные в работе 50
2.3.1. Задняя кольпорфия, передняя леваторопластика 50
2.3.2. Задняя леваторопластика 51
2.3.3. Резекция избытка слизистой прямой кишки 52
2.4.1. Абдоминальная сакрокольпоректопексия с использованием синтетического трансплантата 53
2.3.1. Степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) 54
2.4. Методы статистического анализа 55
Глава 3. Обоснование преимущества коррекции синдрома опущения промежности с использованием абдоминальной сакрокольпоректопексии 56
Глава 4. Результаты дополнительной коррекции опущения слизистой прямой кишки у пациенток с синдромом опущения промежности, перенесших сакрокольпоректопексию 75
Глава 5. Результаты одномоментной хирургической коррекции положения тазового дна и опущения слизистой прямой кишки у пациенток с синдромом опущения промежности 85
Заключение .101
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Литература 114
Приложения 137
- Обзор литературы. Синдром опущения промежности: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, методы лечения
- Обоснование преимущества коррекции синдрома опущения промежности с использованием абдоминальной сакрокольпоректопексии
- Результаты дополнительной коррекции опущения слизистой прямой кишки у пациенток с синдромом опущения промежности, перенесших сакрокольпоректопексию
- Результаты одномоментной хирургической коррекции положения тазового дна и опущения слизистой прямой кишки у пациенток с синдромом опущения промежности
Обзор литературы. Синдром опущения промежности: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, методы лечения
Точную оценку распространенности СОП сделать трудно. Одно исследование 158 пациентов колоректальной клиники показало, что у 11 % из них имелось ОП. Однако эти данные достоверны относительно, так как уровень расположения промежности измерялся с помощью перинеометра [215]. Чувствительность метода составляет 60%, по сравнению с дефекографией [201].
Ретроспективное изучение 2816 дефекографических исследований показал, что у 9% пациенток отмечалось прогрессирование опущения промежности [196]. Исследования показали, что у 60% женщин среднего возраста испытывали тот или иной тип затрудненной дефекации в течение последних 12 месяцев и что 12% испытывали эти симптомы еженедельно или ежедневно [37, 81]. Основываясь на этих данных, можно сделать вывод о том, что синдром ОП, вероятно, недостаточно изучен специалистами и диагностируется не во всех случаях.
Предрасполагающим фактором к развитию тазового проляпса (ТП) является дисплазия соединительной ткани: гистохимические нарушения в связочном аппарате, снижение метаболизма эластина [48, 96, 99]. Исследования наследственности при ТП показывают также роль генома нескольких хромосом в развитии данной патологии [70, 231]. Избыточное натуживание может приводить к нейропатии срамного нерва, дисфункции комплекса мышц тазового дна (ТД) и связок и, как результату, ТП [46, 145].
С другой стороны, нейропатия срамного нерва развивается с прогрессированием ОП, и его длина может увеличиваться на 20% [135, 211].
Теория растяжения срамного нерва, ведущая к анальному недержанию, поддерживается не всеми авторами, так как некоторые исследования показывают, чтоне существует линейной зависимости между увеличением значений проводимости по срамномунерву и степенью ОП, в то время как другие показывают наличие такой зависимости [198]. Это может быть объяснено различными и нестандартными методами диагностики ОП [95].
Основным провоцирующим фактором развития ТП являются роды, гистерэктомия, повышение внутрибрюшного давления, увеличение возраста [38, 48, 55,74, 94,215].
Нормальная дефекация представляет собой сложный процесс, включающий произвольные и непроизвольные процессы в четырех различных фазах: базальная фаза, преддефекаторная фаза, которая индуцирует позыв к дефекации, экспульсивная фаза, и прекращение дефекации. При синдроме ОП имеется "порочный круг" натуживания и дефекации, что приводит к еще большему напряжению и прогрессированию анатомических аномалий [57, 177].
Хроническое повторяющееся натуживание приводит к постепенному опущению промежности и смещению передней стенки прямой кишки в анальный канал и каудально наружу, что приводит к ощущению неадекватного опорожнения. Это, в свою очередь, ведет к услениюнатуживания, в а дальнейшем – к проляпсу слизистой прямой кишки, что влечет за собой выделение слизи, крови, мацерацию перианальной области [36, 192].
Тазовое дно (ТД) образовано мышцами, фасциями и связками, взаимосвязанными между собой и костями таза, образуя единое анатомическое пространство [217]. В него входят мышцы-леваторы, копчиковые мышцы, покрытые фасцией, промежностная мембрана, поверхностные и глубокие промежностные мышцы, тело промежности.
В литературе описывается три вида фасций: висцеральная, париетальная и эндопельвикальная, которая образует сухожильные дуги на боковых стенках таза. Мышцы, поднимающие задний проход, включают в себя подвздошно-копчиковую (m. ileococcygeous), лоно-прямокишечную (m. puborectalis), лонно-копчиковую (m. pubo-coccygeous), в дальнейшем подразделяющиеся на лонно-промежностные, лонно-влагалищные, лоно-анальные, которые преимущественно состоят из поперечнополосатых волокон I типа. Промежностная мембрана представляет собой фиброзно-мышечную структуру треугольной формы, спереди прикрепляющуюся к лонным костям. Глубокие и поверхностные поперечные мышцы промежности выполняют поддерживающую функцию, m. bulbospongiosus и m. ischiocavernosus – сексуальную функцию. Arcus tendinous levator ani и arcus tendinous тазовой фасции прикрепляют мышцы к стенкам таза [20, 77, 236].
Все функции регулируются центральной и переферической нервной системой [207]. Переферическая нервная система снабжает ТД ветвями сакрального сплетения (срамный нерв направляется вниз к ТД), нервы леваторов направляются в восходящем направлении к ТД. Иннервация также осуществляется парасимпатическими тазовыми спланхническими нервами (nervi erigentes) и симпатическим гипогастральным нервом [217].
Нормальная анатомия ТД имеет основополагающее значение для физиологии этой сложной анатомической области, поскольку она участвует в таких функциях, как дефекация, мочеиспускание, половая активность. ТД закрывает таз и держит органы (матку, прямую кишку, уретру, мочевой пузырь) внутри тела. Несмотря на то, что анатомически данная область изучена достаточно, неврологические и биомеханические функции ТД изучены недостаточно хорошо, и знания о них постоянно развиваются. Правильная оценка анатомии ТД необходима для понимания патогенеза и хирургической коррекции тазовых нарушений [29, 60, 191,230].
Рассматривая этиологию и патогенез ТП необходимо остановиться на интегральной, мышечно-эластической, теории функции и дисфункции ТД, разработанной австралийским исследователем Peter P. Petros [186, 229]. В соответствии с данной теорией, ТП и его симптомы, стрессовое недержание мочи, запоры, некоторые формы недержания кишечного содержимого и тазовой боли, обусловлены слабостью поддерживающих влагалище связок в результате повреждения соединительной ткани. Основным этиологическим моментом являются роды, приводящие к ослаблению соединительной ткани, которая усугубляется с возрастом. Влагалище в полости таза расположено подобно подвесному мосту, который висит на связках, а снизу поддерживается мышцами.
Силовые векторы со стороны мышц, направленные снизу-вверх, противодействуют таковым, направленным сверху вниз, со стороны связок, придавая этому мосту форму и упругость. Так как связки влагалища одновременно являются поддерживающими структурами для мочевого пузыря и прямой кишки, их повреждение сказывается и на расположении последних. Опущение матки может быть обусловлено растяжением кардинальных и маточно-сакральных связок, цистоцеле – кардинальных связок и arcus tendineus тазовой фасции. Несостоятельность маточно-сакральных связок может вызвать «синдром заднего свода»: ургентное и ночное недержание мочи, тазовую боль, нарушения эвакуации кишечного содержимого. Ослабление тела промежности обусловливает формирование ректоцеле с необходимостью ручного пособия при дефекации и может приводить к развитию СОП [49].
У 18-25% женщин с ОП отмечается обструктивная дефекация (ОД) [232] и у 32% женщин с ОД имеется ТП [193]. При этом пациентки предъявляют жалобы на необходимость постоянного сильного натуживания при дефекации, чувство препятствия в прямой кишке при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки при дефекации. Жалобы на слизистые выделения, выделения крови, раздражение промежности, хронические анальные боли и зуд промежности также не редкость из-за пролапса передней стенки прямой кишки [174, 180, 183].
Патофизиологические механизмы развития ОД при ТП изучены недостаточно [193]. Суть проблемы состоит в следующем: коррелирует ли аноректальная функция с анатомией задней стенки влагалища; улучшает ли восстановление нормальной анатомии задней стенки влагалища дефекаторную функцию; какой хирургический доступ для восстановления анатомии задней стенки влагалища и дефекаторной функции является предпочтительным [60]. Ответы на эти вопросы может дать только интегральная теория.
Повреждения ректовагинальной перегородки приводят к формированию «верхнего» ректоцеле [41]. Повреждения маточно-крестцовых связок является причиной развития ректо-ректальной инвагинации [64]. Какие-либо другие, помимо предложенных интегральной теорией, объяснения патофизиологических механизмов развития ректо-ректальной инвагинации, диссенергии ТД, ОД у женщин с ТП в настоящее время не существуют [133].
Обоснование преимущества коррекции синдрома опущения промежности с использованием абдоминальной сакрокольпоректопексии
Произведена оценка анатомических и функциональных результатов у пациенток с СОП после перинеопластики (контрольная группа) и у пациенток, которым по поводу аналогичной патологии была выполнена абдоминальная сакрокольпоректопексия (основная группа). Все выше перечисленные методы исследования выполнялись до оперативного вмешательства, через 6 месяцев после оперативного вмешательства и через 3 года после оперативного лечения.
Начальным этапом исследования явился сбор анамнеза, во время которого пациентки заполняли опросники ПД-КЖ, Кливлендскую шкалу запроров, шкалу оценки тяжести инконтиненции Wexner. Также пациентки заполняли выше перечисленные опросники в конце исследования для оценки их удовлетворенности результатами лечения.
Пациентки обеих групп до лечения предъявляли жалобы на необходимость сильного натуживания при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, периодически выделение небольшого количества крови и слизи, часть из них предъявляла жалобы на недержание газов или жидкого кала.
Критериями оценки результатов оперативного лечения считали:
- частоту встречаемости гнойно-воспалительных осложнений;
- частоту возникновения эрозий и гранулем у больных основной группы с использованием сетчатого импланта;
- коррекцию ОСПК по данным RRS и УЗИ;
- степень анатомической коррекции ректоцеле, ОСПК и ОП по данным дефекографии;
- нормализацию функции опорожнения (по данным дефекографии и анаректальному функциональному тесту);
- восстановление функции держания у больных с инконтиненцией (по данным аноректальной манометрии);
- субъективную оценку результатов лечения самими пациентками: появление диспареунии в послеоперационном периоде, восстановление функции держания, нормализацию функции опорожнения на основании специальных опросников качества жизни ПД-КЖ (King s Health Questionnaire), Кливлендской шкалы запоров, шкалы инконтиненции Wexner.
В таблице 4 приведены интраоперационные и послеопреционные осложения, отмеченные в основной и контрольной группах.
Как видно из таблицы 4, спектр осложнений при сравнении данных методик различен. Интраоперационное кровотечение при мобилизации прямой кишки было обусловлено повреждением сосудов пресакрального венозного сплетения. Это осложнение, одно из самых частых и грозных в хирургии прямой кишки, было отмечено у одной пациентки и остановлено с помощью кнопки Амелиной. Из других интраоперационных осложнений отмечено повреждение мочеточника справа во время мобилизации прямой кишки в результате его дистопии. Мочеточник был ушит на стенте, операция успешно завершена. Стент был удален через 3 месяца. Послеоперационных осложнений в дальнейшем не отмечено. Самыми частыми послеоперационными осложнениями в основной группе были осложнения, связанные с использованием сетчатых трансплантатов: эрозии влагалища – 1(1,9%), гранулемы влагалища – 1(1,9%), сморщивание сетки – 1(1,9%), диспареуния у пациентки с эрозией сетки – 1(1,9%). Однако процент этих осложнений, в сравнении с литературными данными был невысок и ниже, чем при промежностных способах имплантации сеток [76, 104, 111]. Удаления сетки не потребовалось ни одной больной. У больной с эрозией было произведено местное иссечение участка сетки, после чего эрозия эпителизировалась, а диспареуния исчезла. Сморщивание сетки, диагностируемое с помощью УЗИ, было незначительным и большой степени не повлияло на функциональные результаты лечения. Вагинальная гранулема после двукратной коагуляции в дальнейшем не рецидивировала. В послеоперационном периоде у одной больной основной группы отмечено нагноение послеоперационной раны. Внутрибрюшной инфекции, связанной и имплантацией сетки, отмечено не было.
При промежностной методике, выполняемой в контрольной группе кровотечения не отмечено ни у одной пациентки. У одной пациентки произошла перфорация прямой кишки при выделении задних порций мышц, поднимающих задний проход. Отверстие в стенке кишки, диаметром до 2 мм, было ушито тремя рядами швов (полисорб № 4). В дальнейшем осложнений у этой пациентки не отмечалось. Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у пациенток данной группы были гнойно-воспалительные со строны ано-копчиковой зоны. Они отмечены у 4(8,3%) пациенток и купированы с использованием многокомпонентых мазей на водорастворимой основе, содержащих антимикробные инградиенты. Со стороны влагалищной раны гнойно-воспалительных осложнений отмечено не было. Диспареуния и тазовая боль также являлись частым осложнением, развивались, как правило, в отдаленные сроки и трактовались нами, как связанные с ушиванием мышц, поднимающих задний проход с чрезмерным натяжением и сужением влагалища. НАС I степени, развившаяся de novo у одной пациентки, может быть объяснена захватом в шов срамного нерва при ушивании задней порции леваторов. Таким образом, общий процент интра- и послеоперационных осложнений в основной группе составил 13,3%, в контрольной группе он был значительно выше и соствил 22,9%.
Основной задачей хирургического лечения ТП является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и улучшение функций органов малого таза и ТД. Анатомические результаты сакрокольпоректопексии и функция опорожнения прямой кишки оценивались путем проведения дефекографии. В таблице 5 приведены основные показатели дефекографии, характеризующие анатомию и функции ТД у пациенток с проляпсом до оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Из таблицы следует, что размеры ректоцеле до операции у пациенток обеих групп были сопоставимы: 4,8±0,8 см в основной и 4,9±0,9 см в конторольной группе (Р=0,934). Через 6 месяцев после операции у большинства пациенток обеих групп ректоцеле соответствовало I степени, его размеры, в среднем, составляли 1,7±0,4 см в основной группе и 1,9±0,3 см в контрольной группе (Р=0,694). Через 3 года у большинства пациенток основной группы сохранялась I степень ректоцеле, его размеры составляли 1,8±0,3 см. А у пациенток контрольной группы размеры ректоцеле увеличились и составили, в среднем, 2,9±0,5 см, что соответствует II степени выраженности данной патологии. Пациентки в основной и контральной группе также были сопостовимы по уровню расположения промежности. В покое он составил у пеациенток основной группы, в среднем, -5,2±0,8 см; у пациенток контрольной группы -5,5±0,9 см (Р=0,803). В результате оперативного лечения удалось достичь подъема промежности у пациенток обеих групп до практически нормального уровня: -2,8±0,6 см в основной группе и -3,5±0,7 см в контрольной группе. Однако через 3 года в контрольной группе показатели ухудшились, промежность у большинства пациенток была расположена ниже границы нормы, в среднем ниже ЛКЛ на -3,9±0,6 см. В основной группе достигнутые показатель у большинства пациенток сохранялись: -2,9±0,8 см.
Аналогичная тенденция отмечалась и при измерении уровня расположения промежности при максимальном натуживании. Уровень ОП при натуживании у пациенток основной и контрольной группы достоверно не отличался: -8,8±0,9 см и -8,4±0,7 см, соответственно, (Р=0,726). Через 6 месяцев после операции эти показатели приблизились к нормальным у пациенток обеих групп: -5,5±0,7 см в основной группе и 6,1±0,5 см в контрольной группе (Р=0,000).
Через 3 года у пациенток основной группы сохранялись нормальные показатели -5,7±0,8 см. У пациенток контрольной группы при натуживании промежность опускалась ниже уровня нормального значения, -6,9±0,9 см, хотя показатели сохранялись на более высоком уровне, чем до операции.
Определение уровня расположения промежности при произвольном сокращении мышц ТД показало их недостаточность при данной патологии у пациенток обеих групп. Так, до операции в результате сокращения мышц ТД промежность поднималась у пациенток основной группы до -4,8±0,6 см и до -4,7±0,7 см у пациенток контрольной группы (Р=0,907), что значительно ниже нормальных показателей и свидетельствует о недостаточности мышц ТД. В результате сакрокольпопексии были достигнуты нормальные значения данного показателя через 6 месяцев, и они сохранились до 3-х лет: -1,6±0,5 см и -1,7±0,4 см, соответственно срокам наблюдения. В контрольной группе через 6 месяцевэтот показатель нормальных значений не достигал: - 2,2±0,4 см, а в отдаленном периоде наблюдения ухудшился до - 3,2±0,5 см.
Результаты дополнительной коррекции опущения слизистой прямой кишки у пациенток с синдромом опущения промежности, перенесших сакрокольпоректопексию
12 пациентками, перенесшим сакрокольпоректопексию, которые были неудовлетворены результатами лечения из-за сохраняющихся симптомов ОД, причиной которых было ОСПК, в сроки от 3 до 4 лет произведена операция STARR.В данной главе приводятся анатомические и функциональные результаты лечения данной группы больных, в сравнительном аспекте с достигнутыми, в результате выполнения сакрокольпоректопексии.
У всех 12 пациенток на фоне ОП было диагностировано ОСПК. Через 3 года после выполненной сакрокольпоректопексии они предъявляли жалобы на необходимость сильного натуживания при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, периодически выделение небольшого количества крови и слизи. При заполнении опросника ПД-КЖ они отметили низкое КЖ.
При выполнении операции STARRпосле сакрокольпоректопексии мы не отметили каких-либо дополнительных технических трудностей, по сравнению с выполнением ее в изолированном виде. Также в полеоперационном периоде мы не отметили каких-либо осложнений. Незначительное кровотечение из зоны анастомоза у одной больной в течение суток после операции удалось остановить консервативно путем оставления в прямой кишке газоотводной трубки и марлевого тампона на более длительное время, до 36 часов.
В таблице9 приведены основные показатели дефекографии, характеризующие анатомию и функции ТД у данной группы пациенток через 3 года после выполнения сакрокольпоректопексии и после дополнения ее операцией STARR через 6 месяцев. Из таблицы видно, что после дополнительного проведения операции STARR отмечено улучшение всех показателей дефекографии: уменьшились размеры ректоцеле с 2,0±0,2 см до 1,6±0,3 см, уровень расположения промежности относительно ЛКЛ поднялся, как в покое с -3,1±0,3 см до-2,7±0,9 см, так и при натуживании, с-5,5±0,4 см до -4,6±0,5 сми волевом сокращении мышц ТД, с -1,9±0,5 см до -1,1±0,6 см; уменьшилась величина заднего АРУ в покое с 96,3±2,5 до 91,7±2,6, при натуживании с 138,3±3,1 до 135,2±3,5. И несмотря на отсутствие достоверности в различиях этих показателей (Р во всех случаях 0,05), эти изменения привели к значительному увеличению скорости эвакуации бария из прямой кишки с 8,9±1,5 г/сек до 5,7±0,8 г/сек (Р=0,073) и уменьшению объема бариевой взвеси, оставшейся после эвакуации с 24,8±4,7% до 17,2±3,6% (Р=0,213)
Аноректальные функциональные тесты после проведения операции STARRпоказали улучшение рефлекторной функции прямой кишки. До операции STARRпорог чувствительности составлял26,8±3,3мл, после17,1±3,9 мл(Р=0,071). Также отмечено снижение объема, вызывающего позыв на дефекацию с 78,4±3,8 мл до 71,5±3,2 мл, (Р=0,179). Несмотря на отсутствие достоверного различия между ними, после проведения операции STARR этот показатель был ближе к норме, 72,3±3,1 мл (табл. 10).
Результаты теста с выталкиванием баллона также подтвердили улучшение функции опорожнения прямой кишки после выполнения операции STARR. До ее выполнения баллончик объемом 50 мл в течение 1 минуты не удалось вытолкнуть ни одной из 12 пациенток. После операции через 6 месяцев баллончик в течение минуты вытолкнули все пациентки.
Операция STARRне влияла на функцию держания. У 8 из 12 пациенток ОП не сопровождалось НКС до основного этапа хирургического лечения. У 5 пациенток имелась I степень НАС. Через 3 года после сакрокольпоректопексии функция держания у них восстановилась.
Через 3 года после сакрокольпоректопексии давление в области НАС составляло у пациенток этой группы 43,9±4,6 мм рт. ст., после операции STARR 43,1±3,8 мм рт.ст. (Р=0,873).
Аналогичным образом достоверноне менялось давление в области ВАС. До операции STARR оно составляло 53,8±4,9 мм рт.ст., после 54,1±3,7 мм рт.ст. (Р=0,961). Максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении мышц ТД также достоверно не менялось и составило 152,6±7,7 мм рт.ст. и составляло 154,1±5,5 мм рт.ст., (Р=0,809). Все выше описанные результаты аноректальной манометрии представлены в таблице 11.
При сравнении результатов заполнения Кливлентской шкалы запоров средний балл составил до проведения операции STARR 21,8±2,2, после 13,1±1,5 (Р=0,036).
Оценка результатов заполнения шкалы оценки инконтиненции Wexnerпоказала отсутствие каких-либо значимых изменеий. До второй операции средний балл у пациенток составил 5,8±1,5; после нее 5,1±1,1 (Р=0,795).
При заполнении опросника ПД-КЖ после операции STARR пациентки отметили значительное улучшение КЖ. После сакрокольпоректопексии до дополнения ее операцией STARR все пациентки отметили неудовлетворительный результат, при этом средний балл составил 98,4±8,2.
После дополнительного иссечения ОСПК все пациентки оценили результат как «хороший», со средним баллом 35,6±4,3.
Приводим пример. Пациентка А., 45 лет, при поступлении предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, необходимость сильного натуживания и длительного натуживания во время дефекации, использование ручного пособия при дефекации путем введения пальца в прямую кишку, частота стула 1 раз в 2 суток, кал оформленный. Вышеуказанные симптомы отмечает в течение 10 лет. Начало заболевания связывает совторыми родами крупным плодом, подъемами тяжестей в процессе трудовой деятельности.
Кливлендская шкала запоров – 28 баллов
Шкала инконтиненцииWexner – 3 балла
Качество жизни по опроснику ПД-КЖ – 92 балла («неудовлетворительно»).
Рост 165 см, вес 72 кг. Результаты обследования: клинические анализы крови, основные биохимические результаты анализа крови, коагулограмма, ЭКГ, Re графия легких в норме. При осмотре в положениикак для промежностного камнесечения кожа промежности не изменена, анальный рефлекс «живой». При натуживании отмечается опущение задней стенки влагалища, выходящее за пределы промежности. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера удовлетворительный исследование безболезненное, имеется выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, выходящее за пределы промежности (ректоцеле III степени по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ им А. Н. Рыжих). Другой патологии со стороны прямой кишки и анального канала не выявлено. При RRS в коленолоктевом положении слизистая прямой кишки бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен обычно, язв, эрозий нет. При натуживании и направлении оси ректоскопа кзади слизистая оболочка прямой кишки по передней полуокружности на высоте 6-7 см пролябирует в просвет аппарата.
При промежностном и интроитальном УЗИ повреждений внутреннего и наружного сфинктера не определяется. Мышцы, поднимающие задний проход истончены, до 1,4 мм с обеих сторон, угол между ними увеличен до 62. При трансвагинальном исследовании эндодатчиком с дорзальной оптикой определяется ретоцеле, размерами 5,2 см; имеется дефект ректовагинальной фасции в области верхней трети влагалища. При сканировании эндоректальным датчиком определяется ОСПК. Шейка матки в покое и при натуживании не визуализируется, данных за апикальный проляпс нет.
Результаты одномоментной хирургической коррекции положения тазового дна и опущения слизистой прямой кишки у пациенток с синдромом опущения промежности
Результаты лечения пациенток с СОП, изложенные в предыдущих главах, показали, что абдоминальная сакрокольпоректопексия является эффективным методом хирургической коррекции ОП, а также ректоцеле, апикального проляпса влагалища и НКС, развившихся на фоне проляпса. У пациенток, которым по поводу СОП производится абдоминальная сакрокольпоректопексия анатомические и функциональные результаты лучше, чем у пациенток, которым по поводу аналогичной патологии производится укрепление ТД собственными тканями из промежностного доступа. Однако при сакрокольпоректопексии не происходит коррекции ОСПК, которое диагностируется у 53% пациенток с ОП.
Наши исследования показали, что дополнительное иссечение проляпса слизистой прямой кишки путем выполнения методики STARR позволяет значительно улучшить анатомические и функциональные результаты у данной категории пациенток. Чтобы избежать многоэтапного лечения мы поставили задачу оценить возможность одномоментной коррекции ОСПК у пациенток с ОП путем проведения абдоминальной сакрокольпоректопексии и методики STARR. Эти 25 пациенток составили основную группу 1. В контрольную группу 1 включили 27 пациенток основной группы с ОСПК, которым была выполнена только сакрокольпоректопексия.
Пациентки обеих групп до лечения предъявляли жалобы на ОД, периодически выделение небольшого количества крови и слизи, у части из них отмечалосьнедержание газов или жидкого кала.
В таблице 12 приведены интраоперационные и послеопреционные осложения, отмеченные в основной группе 1 и контрольной группе 1.
Как видно из таблицы 12, при статистической обработке результатов достоверных различий между группами не выявлено. Количество осложнений в группе, где была произведена дополнительно опрерация STARR, не увеличилось, по сравнению с группой пациенток, которым была произведена только сакрокольпоректопексия. У одной пациентки основной группы 1 были отмечены гнойно-воспалительные осложнения в зоне анастомоза в виде подслизистого парапроктита. Гнойник был вскрыт. Воспаление купировано с использованием многокомпонентных мазей с антибиотиками на водорастворимой основе. Удаления сетчатого импланта не потребовалось. На результаты лечения данное осложнение не повлияло. Также у одной пациентки основной группы 1 в течение 1-ых суток отмечено кровотечение из зоны анастомоза, в результате потребовалось дополнительное прошивание сосуда.
В основной группе 1 также не отмечено эрозий сетки, что свидетельствует о возможности ее использования одновременно с резекцией слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с одновременным формированием механического скобочного шва. При одновременном выполнении сакрокольпоректопексии и операции STARR мы не отметили также увеличения процента гранулем влагалища, диспареунии. Как видно из таблицы 12, несмотря на больший объем вмешательства у больных основной группы 1 осложнений было меньше, что мы связываем с ростом опыта выполнения сакрокольпоректопексии.
При RRS с натуживанием в сроки через 6 месяцев и 3 года после операции у пациенток основной группы 1 пролябирования слизистой в просвет ректоскопа не отмечалось. У пациенток контрольной группы, несмотря на произведенную сакрокольпоректопексию, сохранялись эндоскопические признаки ОСПК. При трансректальном УЗИ получены аналогичные результаты.
Анатомические результаты сакрокольпоректопексии, дополненной операцией STARR и функции опорожнения прямой кишки в сравнении с результатами только сакроколопоректопексии оценивались путем проведения дефекографии в сроки через 6 месяцев и 3 года. Результаты исследования приведены в таблице 13.
Из таблицы 13 следует, что размеры ректоцеле до операции у больных обеих групп были сопоставимы: 4,7±0,9 см в основной группе 1 и 4,6±0,7 см в конторольной группе 1(Р=0,930). Через 6 месяцев после операции у пациенток обеих групп ректоцеле соответствовало I степени, его размеры, в среднем, составляли 1,6±0,5 см в основной группе 1 и 1,8±0,4 см в контрольной группе 1(Р=0,756). Через 3 года размеры ректоцеле не увеличились у пациенток обеих групп. Несмотря на отсутствие достоверности, у пациенток основной группы 1 коррекция была лучше.
Пациентки обеих групп до оперативного лечения были сопостовимы по уровню расположения промежности. В покое он составил у пациенток основной группы 1, в среднем, -5,5±0,7 см; у пациенток контрольной группы1 -5,4±0,8 см по отношению к ЛКЛ (Р=0,925). В результате оперативного лечения удалось достичь подъема промежности у больных обеих групп до практически нормального уровня: -2,4±0,5 см в основной группе 1 и -2,7±0,8 см в контрольной группе 1. Через 3 года достигнутые показатели сохранились у пациенток обеих групп, однако в основной группе 1 они были ближе к нормальным значениям: -2,5±0,7 см в основной группе 1 и -2,7±0,6 см в контрольной группе 1.
До операции уровень аноректальной зоны при натуживании у пациенток основной 1 и контрольной 1 групп также достоверно не отличался: -8,9±0,9 см и -8,7±0,9 см, соответственно (Р=0,876). Через 6 месяцев после операции эти показатели приблизились к нормальным у больных обеих групп: -5,3±0,8 см в основной группе 1 и -5,9±0,8 см в контрольной группе 1 (Р=0,494). Через 3 года эти показатели сохранились у пациенток обеих групп: -5,4±0,6 см и -5,9±0,9 см, хотя эти показатели у пациенток основной группы 1 также были лучше, несмотря на отсутствие достоверности этих различий (Р=0,639).
До операции при произвольном сокращении мышц ТД промежность поднималась у пациенток основной группы 1 до -4,8±0,8 см и до -4,7±0,9 см у больных контрольной группы 1 (Р=0,938). В результате оперативного лечения в обеих группах были достигнуты нормальные цифры данного показателя через 6 месяцев, и они сохранились до 3-х лет: -1,6±0,6 см и -1,8±0,7 см, соответственно.
Величина заднего АРУ в покое до операции была значительно выше нормыу больных обеих групп: 107,1±2,6 в основной группе 1 и 105,7±2,7 в контрольной группе 1 (Р=0,710). Через 6 мес. после операции отмечено уменьшение АРУ у пациенток обеих групп, причем у пациенток основной группы 1 он был ближе к норме: 93,1±1,7. В контрольной группе 1 величина его составляла 96,2±1,8 (Р=0,216). В отдаленные сроки эти показатели сохранялись: 94,2±1,5 в основной группе 1; в контрольной группе 1 - 98,6±1,9. Измерения АРУ при натуживании такжепоказало, что до операции его значения превышали норму у пациенток обеих групп, составив: 156,7±3,6и 157,1±4,8 соответственно (Р=0,947). У пациентокобеих групп в результате оперативного лечения достигнуты нормальные значения этого параметра, 136,4±2,8 и 138,9±4,9 (Р=0,659), которые по срокам наблюдения не изменялись: 136,9±1,9 и 139,2±3,9 (Р=0,598).
До оперативного лечения отмечено снижение эвакуаторной функции у пациенток обеих групп. Скорость эвакуации бария из прямой кишки составила у пациенток основной группы 1 3,2±0,5 г/сек, у пациенток контрольной группы 1 3,4±0,3 г/сек (Р=0,712). Через 6 месяцев после операции этот показатель был лучше у пациенток обеих групп, однако у пациенток основной группы 1 он был ближе к норме: 5,5±0,4 г/сек и 4,9±0,7 г/сек., соответственно, (Р=0,460), сохраняясь с течением времени: 5,6±0,6 г/сек и 4,8±0,5 г/сек (Р=0,311). Процент оставшейся после опорожнения в прямой кишке бариевой взвеси у больных обеих групп до оперативного лечения превышал нормальные значения в 2 раза, составив 39,6±5,5% в основной группе 1 и 40,1±7,6% в контрольной группе 1 (Р=0,957). В основной группе 1 после операции процент оставшегося после опрожнения бария соответствовал норме, 16,9±5,2%, в контрольной группе он был выше, 22,8±5,9% (Р=0,457). Через 3 года после операции в контрольной группе 1 процент оставшегося бария был значительно выше нормы: 24,4±3,6%, в основной группе 1 - на уровне нормы 17,2±6,8% (Р=0,354) и не отличался от показателя, полученного через 6 месяцев после операции.