Введение к работе
Актуальность работы.
Облитерирующие поражения артерий нижних конечностей относятся к :новным проблемам современной медицины, продолжая оставаться одной из явных причин инвалидности и смертности как в развитых, так и в развивающихся pairax (Справочник санитарной статистики ВОЗ, 1989). Облитерирующие болевания артерий нижних конечностей развиваются как правило у людей в «расте 40-60 лет, т.е. в период физического и умственного расцвета, нринодя к ;зкому снижению работоспособности вплоть до инвалидизации. Это делает данную ітологию не только медицинской, но и важной социальной проблемой. Основным :тодом лечения этих заболеваний остаются хирургические вмешательства, и тиохирургия в области реконструктивно-восстановительных операций на іфраренальном отделе аорты добилась несомненных успехов как в области зработки техники этих операций, так и в совершенствовании диагностических и помогательных терапевтических методов. Однако, неемоіря на эти успехи судистой хирургии, клиническая эффективность проводимых оперативных ісшательств во многих случаях остается невысокой или полностью імпрометируетея развитием многочисленных осложнений (Покровский, 1979; алимов, Дрюк, 1979; Савельев и соавт., 1987; Lepantalo, 1992; Rutherford, 1993; тіег, 1994).
Одним из важнейших препятствий, тормозящих прогресс и этой области, ляется отсутствие ясных представлений о причинах компенсации и декомпенсации ювоснабжения конечностей на фоне обсчруктивных поражений артериальных ігистралей и особенно после хирургического восстановления их проходимости. Эти нросы анализировались во многих исследованиях (Вахидов и соавт., 1977-1990: сак и соавт., 1977-1990; Леменев и соавт., 1978-1992; Микаелян и соавт., I97X-90; Покровский и соаііт., 1975-1993; Шалимов и соавт., 1975-1993; Million ct al.. 80-1994; Regensteiner et al., 1983-1993; Rutherford ct al., 1975-1993 и др.), торыс рассматривали гемодинамические закономерности кровоснабжения иечностей. различные патомеханизмы расстройств гемостаза, метаболических
нарушений и т.д. Однако многие аспекты этой проблемы остались неизученными и в частности потому, что лишь недавно были детально проанализированы 'закономерности нарушений суспензионной стабильности крови и их последствий в виде тромбоза, эндотокссмии, реперфузиошюго синдрома и т.д.
До настоящего времени основное внимание специалистов было обращено на гемодинамический анализ эффекта сосудистых реконструкций и анализ влияния на гсмодипамическии гомеостаз системных биохимических показателей. Однако в последние тды работы в области исследования интимных механизмов гемоциркуляции показали, что при практически любых модификациях гемодинамичеекого статуса их результирующий эффект на тканевую перфузию определяется весьма сложным комплексом реакций, развивающихся на границе мсжцу циркулирующей кровью и сосудистой стенкой, точнее ее эндотелиальной выстилкой. В нормальных условиях этот комплекс реакций обеспечивает сохранение текучести крови за счет поддержания адекватного гемо-эндотелиалыюго или. как более широкое понятие, іїмо-ваекулярного баланса. Анализ закономерностей микрогемодинамики показывает, что критическим моментом обеспечения нормального циркулиторного гомсостаза является сохранение баланса во взаимодействиях между эндотелиальной выстилкой микрососудов и циркулирующими тромбоцитами, эритроцитами и белыми клетками крови, прежде «сего нодиморфноядерными лейкоцитами (ПМЯЛ). В нормальных условиях их пассаж через сосудистое русло обеспечивается двумя их свойствами. В относительно крупных сосудах клетки крови оттесняются осевым током к эндотелию, вдоль которого они передвигаются, как катящиеся капли. Адгезии тромбоцитов и ПМЯЛ к эндотелию при этом не происходит. Обеспечивается отсутствие адгезии, во-первых, низким уровнем экспрессии адгезионных детерминант на поверхности нормальных клсиж н. во-вторых, сохранением эндотелием нормальных антиадгезшшых свойств. В мелких капиллярах, кроме этого, важное значение приобретает способность эритроцитов и лейкоцитов к упругой деформации, обеспечивающей минимальный контакт с эндогелиальным слоем. При нарушении этих томеостатическнх механизмов неизбежно развивается адгенія тромбоцитов и особенно .ісйкошіюв к
эндотелию, что приводит к формированию белых артериальных тромбов в крупны/ сосудах, микрочромбозу относительно крупных артериол и венул и закупорке мелких капилляров отдельными ригидными лейкоцитами, эритроцитами и тромбоцитарными микроагрегатами ("plugging"). Уже само по себе это приводит к стагнации крови и гипоксии тканей 'на уровне микроциркуляции, однако процесс еще более утяжеляется за счет развития разнообразных метаболических реакций с разрушением эндотелия и нерифокальным отеком.
Расшифровка этих натомеханизмов вызвала постоянно растущий интерес исследователей, занимающихся изучением патологических состояний, связанных с выраженными микроииркуляторпыми расстройствами. Получены,предварительные доказательства участия нарушенного гемо-эндотелиального баланса в патогенезе микроангионатий при диабете и гипертензии, в развитии гибели тканей при острой коронарной и церебральной ишемии, в микрониркуляторных расстройствах при иммунологических конфликтах, стрессе. Однако его значение в развитии ишемического поражения конечностей при облитсрирующем атеросклерозе и особенно в изменениях их кровоснабжения после реконструктивно-воесгапоиительных операций до настоящего времени не подвергалось систематическим исследованиям. Именно эта проблема стала предметом настоящей работы.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является анализ ряда основньїх показателей гсмо-эндотслиалыюго баланса у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после реконструктивных операций в соотнесении с клинической эффективностью проводимых хирургических вмешательств.
В соответствии с поставленной целью проведено разграничение его основных задач, которые включают:
Исследование формирования ишемического синдрома при окклюзивных поражениях бифуркации аорты и магистральных артерий нижних конечностей с учетом состояния периферической гемодинамики и детерминант состояния гемо-эидотелиалыюго баланса
Клинический"анали'з эффективности реконструктивных операций на сосуда;
нижних конечностей и развития их осложнений с выявлением их зависимости о
. исходного состояния больных и динамики гемо-эндотелиалыюго баланса і послеоперационном периоде
Исследование роли изменений гемо-эндотелиалыюго баланса в развит синдрома реваскуляризашш и других осложнений после хирургического лсченш острых артериальных окклюзии в нижних конечностях
Анализ эффективности поясничной симпатэктомии как паллиативной онсрацш при обструктивных поражениях артерий нижних конечностей и выявление некоторых гемо-васкулярных факторов, влияющих на ее клиническук результативность
Исследование некоторых подходов к оптимизации результатов реконструктивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей с учето\ состояния гемо-васкулярного баланса
Научная новизна. В результате выполнения работы исследован ноны і возможный механизм развития ишемического синдрома при обструктивны; поражениях артерий нижних конечностей. Показано, что нарушения гемо-васкулярного баланса накладываются на механическое ограничение магистрального кровотока, совместно определяя степень ишемического поражения конечностей Продемонстрирован ряд новых закономерностей формирования темо эидотслиального дисбаланса, в частности разрушение NO активированным! лейкоцитами, их преимущественная активация как механизм формированш микрониркуляториых расстройств при облитерирующем атеросклерозе дифференцированный тип дезорганизации эндотелия при ишемическом поражена конечностей разной тяжести. Установлено, что синдром перемежающейся хромоть в определенной степени определяется дальнейшим углублением лейкоцитарно эндотелиалыгого дисбаланса при физической нагрузке. Показано, что эндотоксико: при ишемическом поражении конечностей способствует дальнейшему углублении ісмо-васкулярного дисбаланса.
Впервые установлено, что после реконструктивных операций на аорто-
едрсшюм сегменте в ближайшем послеоперационном -периоде имеет место альнейшсе углубление гемо-эндотелиалыюго дисбаланса, которое может пределить развитие ранних послеоперационных осложнений, связанных с ромбогическими и микроциркуляторпыми расстройствами. Показано, что гораздо олее выраженное нарушение этого баланса после хирургической реканализации ри острых артериальных окклюзиях способствует развитию синдрома сваскуляризации. Показано, что гемо-васкулярный дисбаланс остается фактором иска развития пиркуляторных расстройств в отдаленном периоде после гконструктивных операций, что может детерминировать развитие нарушений роходимости сосудистых эксплантатов и прогрессирование ишемяческого сражения конечностей даже на фоне успешно выполненной хирургической гконструкции артериальных магистралей. Впервые продемонстрирован двухфазный }>фект поясничной симпатэктомии па гемо-эндотелиальный баланс при їлитерирующем атеросклерозе. Показано, что в ближайшем послеоперационном ;риоде поясничная симпатэктомия улучшает тромбоцитарно-лейкоцитарно-щотелиальные отношения, что способствует компенсации кровотока в пораженных шечностях. Однако в отдаленном периоде поясничная симпатэктомия приводит к хпее выраженному гемо-эндотелиалыюму дисбалансу, в основном за счет усилепия >ражения эндотелия, а это способствует ускореиному профессированию еросклероза, развитию тяжелых тромботических и микроциркуляторных устройств.
Практическая ценность работы. Основные результаты настоящей работы, іеющие научную ценность, явились основанием для формулирования ряда комендаций, имеющих непосредственное практическое значение.
В комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у льных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей едлагается включать тесты, характеризующие гемо-васкулярный дисбаланс и карствепные средства, подавляющие вігутрисосудистую активацию тромбоцитов и обенно ПМЯЛ и/или обладающие эндотелий-протекторными свойствами, «казано значепие гемосорбции как метода ограничения степени эндотоксикоза и
его влияния на гемо-васкулярный баланс после реконструктивно-восстаноиитсльных операций.
Обосновано значение диспансеризации больных после реконструктивных операций и проведение у них регулярных курсов терапии, направленной па нормализацию гемо-эндотелиалыюго баланса как важного условия сохранения благоприятного эффекта рсконструктивно-восстановитсльных операций в отдаленном периоде.
Охарактеризовано влияние различных сопутствующих заболеваний на результативность реконструктивных операций и развитие послеоперационных осложнений и предложены соответствующие дифференцированные методы ведения больных в подготовительном и послеоперационном периодах.
Даны некоторые рекомендации по выбору техники проведения рсконструктивно-восстацовитсльпых операций с тем, чтобы снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с углублением гемо-наскулярного дисбаланса.
Разработан подход к созданию новых типов сосудистых протезов с улучшенными характеристиками влияния на циркулирующие клетки крови на базе обработки сосудистых эксплантатов полимерной композицией "Дишісн".
Внедрение в практику. Разработанные подходы к оценке состояния гемоциркуляции у больных облитсрируюшим атеросклерозом нижних конечностей и оптимизации их хирургического лечения внедрены в Центре сосудистой хирургии Республиканского медицинского центра "Армения".
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались па XII съезде хирургов Закавказья (1988 г.); Всесоюзной научной конференции "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов" (1988г.); Научных сессиях Ереванской» медицинского института (1989, 1991, 1993);
Публикации. Материалы диссертации изложены в 12 работах,
опубликованных в республиканских и российских журналах. четырех ранионаїизаторских предложениях, выданных РМЦ "Армения" МЗ РА.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 331 страницах