Введение к работе
Актуальность проблемы. Сепсис, септический шок и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточность остаются нередкими и, к сожалению, фатальными осложнениями многих хирургических заболеваний. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов с широким спектром действия, применение иммунокоррегирующеи терапии, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, а также прогресс реаниматологии и интенсивной терапии сепсис и септический шок остаются основными причинами смерти пациентов в реанимационных отделениях во всем мире. Летальность при септических состояниях остается стабильно высокой и составляет по данным различных авторов 20-50%, а количество больных имеет неуклонную тенденцию к росту. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной. (Савельев B.C. и соавт., 2006; Alberti С. и соавт., 2002)
Эволюция представлений о причинах и механизмах развития системной воспалительной реакции, обратимости или, напротив, несовместимости с жизнью полученных различными органами и системами повреждений способствовала разработке и совершенствованию методов гемокоррекции и детоксикации в России и за рубежом. (Bellomo R. и соавт. 1993; Н. Morimatsu и соавт. 2002,2003; Gaspar LJ.h соавт., 2002; Toft Р. и соавт., 2008, Kyles D.M. и соавт., 2005; Berlot G. и соавт., 2004; Busund R. и соавт., 2002; Ватазин А.В. и соавт., 2005; Фомин А.М. и соавт., 2009)
Вместе с тем выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизация различных способов детоксикации, оценка эффективности вновь разрабатываемых методик внепочечного очищения крови остаются серьезной проблемой практической медицины (С. Ronco, 2003; Ватазин А.В. и соавт., 1998, 2005; Фомин А.М.И соавт., 2009). Следует отметить, что сорбционные методики за последние десятилетия несколько утратили свою актуальность в виду их невысокой эффективности и значительного числа нежелательных побочных эффектов. Однако с появлением высокоселективных сорбентов эффективность и
безопасность гемосорбции выходит на новый уровень (Ватазин А.В.и соавт. 1998; Аполлонии А.В, 1985; Лопухин Ю.М. и соавт., 1978).
В последнее время появились сообщения о возможности селективной сорбции циркулирующего эндотоксина грамотрицательных бактерий, как главного фактора инициирования полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке. (Ohki S. и соавт., 2008;Wei Z.h соавт., 2007; Peng Y. и соавт., 2005; Hou G. и соавт., 2005; Введенский Д.В. и соавт., 2009).
Эндотоксин грамнегативных бактерий является облигатным липополиса-харидом бактериальной стенки. Биологическое действие открытого Richard Pfeiffer в 1892 году эндотоксина изучается на протяжении ста лет. Трудно назвать звенья гомеостаза, которые оставались бы интактными и не взаимодействовали бы прямым или косвенным образом с эндотоксином. Циркулирующий эндотоксин активирует множество биологических систем: систему коагуляции, комплемента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофи-лы, а также эндотелиоциты с инициированием освобождения множества медиаторов, что клинически проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией, с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности. (Kodama М. 1997, Яковлев М.Ю и соавт., 1996)
Высокая биологическая активность липополисахарида бактериальной стенки обусловливает тяжелые осложнения грамотрицательных инфекций. Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию системной эндотоксинемии: антибактериальная терапия с применением препаратов бактерицидного действия, повреждение естественных барьеров, замедление и шунтирование портального кровотока, приводящие к недостаточности детоксици-рующей функции печени; повреждение элиминационных функций почек и легких и др. Формирующаяся системная энтодоксинемия является мощным стимулятором генерализованной тяжелой воспалительной реакции. На этом фоне селективное удаление эндотоксина из крови представляется крайне перспективной процедурой, способной прекратить или, по крайней мере, ослабить стимуляцию выработки воспалительных медиаторов. Это означает, что в арсенале
клинициста появилось новое оружие воздействия на одно из основных звеньев патогенеза сепсиса. (Яковлев М.Ю., 2005)
По сравнению с фильтрационными способами экстракорпоральной де-токсикации высокоселективные сорбционные методики имеют ряд преимуществ, среди которых наиболее очевидны: селективность воздействия только на патологический фактор; «гемодинамическая толерантность» - селективная адсорбция может проводиться на более низких скоростях потока крови в экстракорпоральном контуре, чем, скажем, гемофильтрация, что делает процедуру менее зависимой от системного артериального давления; воздействие на пусковое звено патогенеза сепсиса в отличие от фильтрационных методик, когда возможна лишь коррекция уже развившихся изменений гомеостаза. (Laur А. и соавт., 1983; Ronco С. и соавт., 2000, 2001, 2004,2005; Cruz D.N. и соавт., 2007; Uriu К. и соавт., 2002; Ikeda С. и соавт., 2004; Kojika М. и соавт., 2006).
Следует подчеркнуть, что сорбция эндотоксина не противопоставляется другим экстракорпоральным методам, но дополняет их. В отношении элиминации эндотоксина селективная сорбция не имеет аналогов среди других методик экстракорпоральной детоксикации, таких как плазмаферез, гемофильтрация, неселективная гемосорбция и др., которые не способны быстро и существенно уменьшить концентрацию эндотоксина. (Ronco С. и соавт., 2005; Kushi Н. и соавт., 2005; Tani Т. и соавт., 2001)
Уже первые результаты лечения больных при помощи селективной сорбции эндотоксина позволили констатировать улучшение показателей ранней и поздней выживаемости при септических состояниях, крайне низкую частоту побочных нежелательных явлений, хорошую переносимость. (Ronco С, Bellomo R., 2005; Kodama М. 1997; Ватазин А.В., 1998; Яковлев М.Ю., 2000).
Небольшой клинический опыт, который представлен в мировой литературе, свидетельствует о достоверном повышении выживаемости больных при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний после включения в комплекс лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина (Ronco С. и соавт., 2005; Casella G. и соавт., 2006; Nakamura Т. и соавт., 2003; Vincent J.
и соавт., 2003; Ueno Т. и соавт., 2005; Tojimbara Т. и соавт., 2004; Tani Т. и соавт., 1998).
Вместе с тем крайне актуальными остаются вопросы дальнейшего развития и совершенствования методики селективной адсорбции эндотоксина, уточнения показаний и противопоказаний, а также разработки критериев эффективности и достаточности процедуры при сепсисе, септическом шоке и инициированной ими полиорганной недостаточности (Ronco С. и соавт. 2005; Cruz D.N. и соавт., 2007), что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с хирургическим сепсисом путем оптимизации методики селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательньтх бактерий.
Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
изучить результаты применения современных методов экстракорпоральной гемокоррекции при хирургическом сепсисе;
разработать показания и определить противопоказания к применению селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургических заболеваниях, осложненных хирургическим сепсисом;
выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции эндотоксина у больных с хирургическим сепсисом;
разработать клинические и лабораторные критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе;
разработать лечебно-диагностический алгоритм и оценить результаты применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе.
Научная новизна. Проведена оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения хирургического сепсиса, а также сепсиса, осложненного полиорганной недостаточности и септическим шоком, с
применением фильтрационных и комбинированных методов
экстракорпоральной гемокоррекции.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм включения селективной адсорбции эндотоксина в комплекс методов экстракорпоральной детоксикации при септических состояниях в зависимости от стадии системной воспалительной реакции; определены показания и противопоказания к использованию селективной адсорбции при хирургическом сепсисе.
Впервые на основе многофакторного анализа комплекса лабораторных показателей в сопоставлении с патогенезом хирургического сепсиса определены наиболее значимые критерии эффективности селективной адсорбции (СА) эндотоксина грамотрицательных бактерий у этой категории хирургических больных.
На основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности СА изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий при хирургическом сепсисе и его значение в коррекции нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов, свойственных патогенезу системной воспалительной реакции, включая септический шок.
Практическая значимость. Разработанный и научно обоснованный лечебно-диагностический алгоритм позволил оптимизировать методику селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе.
Изучение информативности комплекса клинико-диагностических критериев эффективности СА способствовало определению конкретных показаний и противопоказаний к проведению селективной адсорбции эндотоксина в клинической практике. Помимо этого разработанные критерии эффективности СА позволили своевременно оценивать и прогнозировать адекватность проводимого лечения.
Применение селективной адсорбции эндотоксина в комплексе с хирургическим лечением позволило повысить выживаемость пациентов при сепсисе без полиорганной недостаточности на 16%. При хирургическом сепсисе, течение которого осложнилось полиорганной недостаточностью, выживаемость боль-
ных при грамотрицательном сепсисе повысилась на 11,2%, при смешанной микрофлоре - на 9,2%.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также реанимационного отделения МУЗ Люберецкая городская больница им. А.В. Ухтомского и реанимационного отделения МУЗ Люберецкая районная больница №1.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» -Москва, 2008 г, на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» - Москва, 2009 год; VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва, 2010 г.; на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации» - Москва, 2010 год; совместной научно-практической конференции отделений хронического гемодиализа с пересадкой почки, хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии и кафедры хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского - 18.06.2010, пМосква
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 19 графиками и 27 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 217 ссылок, из них -41 отечественные и 176 иностранные источники.
