Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы занимают в России второе место по частоте после сахарного диабета среди болезней эндокринной системы. Хирургическое лечение шейного зоба - предмет постоянных дискуссий в специальной литературе. Проблемы, связанные с шейно-загрудинным зобом, освещены значительно меньше.
Частота выявления как самой узловой формы поражения щитовидной железы, так и его шейно-загрудинной локализации возрастает в эндемичных районах, число которых в России в связи с ухудшением экологической обстановки постоянно увеличивается (Ульяновская, Саратовская, Тверская, Нижегородская, Челябинская, Воронежская, Кемеровская, Ярославская области и другие регионы). По данным О.К.Хмельницкого (2003), основные неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы, связаны с состоянием водной и воздушной среды. Кроме того, в эндемичных по зобу районах дополнительную напряженность создает повышенный радиационный фон (Аристархов Р.В., 2002,2003).
Республика Саха-Якутия после подробных работ Б.ИАльперовича (1962, 1963) считается одним из эндемичных по зобу регионов России. Однако, за последние годы в республике существенно изменилась экологическая, социальная и, как следствие, эпидемиологическая ситуация. С другой стороны, благодаря внедрению современных методов улучшилась диагностика. Тем не менее, частота и особенности клиники заболеваний щитовидной железы как в республике в целом, так и в районах с различными уровнями эндемии остаются неизученными.
Шейно-загрудинный зоб требует хирургического вмешательства ввиду
проявлений компрессии органов средостения или угрозы их развития (Брейдо
И.С., 1998; Валдина Е.А, 2001; Рубин Д.Г., 1997; Netterville J.L. et al, 1998;
Rodriguez J.M. et al, 1999; Siragusa G. et al, 1999). В отличие от шейного зоба,
при шейно-загрудинном зобе возникает проблема дифференциальной диагно-
стики с другими внутригрудными образованиями. Это делает актуальной разработку диагностического алгоритма для эндемичных районов с малой плотностью населения.
Остается актуальной дооперационная объективизация выбора способа и объема операции, тем более что существующие классификации глейно-загрудинного зоба не конкретизируют хирургическую тактику.
Не решены такие проблемы, как необходимый объем диагностических мероприятий, обеспечение вентиляции при компрессии дыхательных путей до и после операции. (Романчишен А.Ф., 1991; Ваддина ЕА, 2001; Кузьмичев А.С., 2002; Latteri S. etal, 2000; Shai S.E. etal, 2000).
Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения больных шейно-загрудинным зобом путем целенаправленного отбора больных узловым зобом с повышенным риском формирования загрудинной части, а также совершенствование хирургической техники в зависимости от стадии заболевания. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучение распространенности узлового зоба в улусах Республики Саха-Якутия в зависимости от их экологических особенностей.
-
Изучение частоты шейно-загрудинного зоба относительно узлового зоба среди жителей республики.
-
Изучение конституциональных особенностей, способствующих развитию шейно-загрудинного зоба у больных узловым зобом.
-
Оценка возможности современных диагностических методов и разработка алгоритма диагностики шейно-загрудинного зоба в республике.
-
Определение оптимальных вариантов хирургической техники в зависимости от стадии заболевания.
Научная новизна исследования. Изучены особенности распространения эндемического зоба в Республике Саха-Якутия в зависимости от экологической обстановки в различных улусах. Определена связь частоты развития шейно-
загрудинного зоба с уровнем эндемии и частотой полинодозного зоба. Описаны конституциональные особенности больных шейно-загрудинным зобом, способствующие смещению зоба в средостение. Разработана и предложена оригинальная классификация шейно-загрудинного зоба, основанная на простых анатомических ориентирах; на основании этой классификации уточнены показания к комбинации шейного доступа с частичной вертикальной стернотомей. Изучена эффективность методов респираторной поддержки при осложненном шейно-загрудинном зобе в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.
Практическая ценность. Выявлены регионы республики с различной эндемичностью, что позволяет проводить целенаправленные обследования населения эндокринологической службой. Доказана необходимость активного участия хирурга в определении лечебной тактики у больных с узловым зобом. Определены группы риска развития шейно-загрудинного зоба, для которых разработан алгоритм обследования. Предложенная классификация шейно-загрудинного зоба позволяет заранее планировать хирургический доступ или своевременно изменить его в ходе операции.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Республика Саха-Якутия является эндемичным по зобу регионом со средней тяжестью эндемии и преобладанием эутиреоидного полинодозного зоба.
-
Шейно-загрудинный зоб представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба; частота его развития коррелирует с частотой шейного зоба.
-
Шейно-загрудинный зоб наиболее часто наблюдается у женщин старше 50 лет брахиморфного телосложения, с относительно короткой шеей и широкой верхней грудной апертурой, проживающих в улусах, эндемичных по зобу.
-
Синдром медиастинальной компрессии наблюдается у 46,4% больных шейно-загрудинным зобом с преобладанием нарушений дыхания.
-
При подозрении на шейно-загрудинный зоб необходимыми методами исследования являются полипозиционная рентгенография и КТ (МРТ) грудной
клетки, контрастное исследование пищевода; дополнительными методами могут быть УЗИ щитовидной железы и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией. 6. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб III степени; тесная связь зоба с верхней полой веной (ВПВ) по данным предоперационного исследования; сужение просвета трахеи, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью (ОДН); технические трудности выделения внутри-грудной части зоба во время операции; малигнизация шейно-загрудинного зоба.
Личный вклад автора. Автору принадлежит идея изучения частоты шейно-загрудинного зоба в зависимости от эндемичности улусов Республики Саха-Якутия, ею проведены статистические исследования заболеваемости эндемическим зобом в республике, изучены антропометрические параметры среди больных шейно-загрудинным зобом с использованием оригинальной методики размеров верхней грудной апертуры. Большинство больных с шейно-загрудинным зобом оперированы лично автором.
Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии Санкт-Петербургской городской больницы №26, Национального Центра медицины г. Якутска, используются в учебном процессе кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Результаты работы доложены на 10-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Смоленск, 2002 г.), на 11-м Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003 г.), на зональных научно-практических конференциях (г. Якутск, 2002 г., 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 98 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических реко-
мендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами и 3 диаграммами. Список использованной литературы содержит 122 источника, в том числе 44 отечественных и 78 зарубежных.
