Введение к работе
Актуальность проблемы. Травма и ее последствия стали ведущей причиной летальных исходов в наиболее работоспособном возрасте -до 40 лет.
По данным И.И.Дерябина, О.С.Насонкина, (1987), примерно 50 процентов пострадавших погибают от травм жизненно важных органов и массивной кровопотери, ровно столько же от гнойно-септических осложнений, среди которых основное место занимают воспалительные легочные осложнения, развивающиеся на фоне респираторного дистресс синдрома взрослых. По данным В.А.Кор-нилова и соавт. (1987), начиная с восьмых суток после травмы гнойно-септические осложнения становятся основной причиной летальных исходов.
Важное значение, в развитии летальных исходов отводится генерализованным воспалительным синдромам, среди которых основное место принадлежит сепсису. Статистика, посвященная этому грозному осложнению чрезвычайно вариабельна. Так, В.А.Корнилов и соавт. (1987) отмечают сепсис как причину летальных исходов при тяжелых механических повреждениях в 7.6% случаев. По данным Р.В.Вашетко и соавт, (1983) - в 4.6% случаев. В то же Еремя, по данным И.В.Гальцевой и соавт (1984) сепсис встречается при механических повреждениях в 10.7%. Иностранные авторы отмечают еще более вариабельные данные о частоте сепсиса - от 10% до 60%.
Такой разброс статистических показателей обусловлен, в основном, отсутствием единого представления о сущности септического процесса, общепринятой классификации, критериев диагностики. В значительной степени это относится к пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями, так как полученные данные об
общности патогенеза функциональных нарушений при тяжелой механической травме и сепсисе способстзовали распространению явно неудачных терминов типа "сепсис без возбудителя" и "травматический септический ответ организма".
Следует заметить, что и в оценке клинических признаков, характеризующих отличие сепсиса, как генерализованного патологического процесса от так называемой гнойно-резорбтивной лихорадки (то есть реакции организма на местный гнойный процесс) до настоящего времени нет полного единства суждений.
В 1991 году приняты решения "согласительной" конференции научных обществ реаниматологов и пульмонологов США и Канады о введении в клиническую практику нового понятия - синдром системной воспалительной реакции. Сепсис, в таком случае, понимается как одна из форм этого синдрома, развивающегося при доказанном инфекционном процессе.
Исходя из этих позиций, в настоящее время открывается возможность диагностики синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса на основе четко очерченных клинических критериев.
Оценка степени тяжести синдрома системной воспалительной
реакции и сепсиса, как правило, производится на основе интегральной
балльной системы. Разработка всех систем такого типа (APS-12,
APACHE И, APACHE III, SAPS, SSS и др.) основывается в подавляющем
большинстве на критерии "выжил - умер". Использование такого рода
критериев, в настоящее время, довольно ограничено, особенно в
практике работы реанимационных отделений, так как произведенная
на их основе оценка тяжести состояния пострадавшего не оказывает
существенного влияния на тактику лечения конкретного
пострадавшего.
В этой связи большое внимание привлекают системы функционального мониторинга, разработанные на основе патогенетических особенностей развития сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции. Их основная особенность заключается в возможности динамической оценки состояния пострадавшего, на принципе диагностики "клинического образа", что позволяет планировать тактику лечения конкретного больного и оценивать эффективность лечебных мероприятий.
Один из наиболее удачных примеров создания такого рода систем продемонстрирован группой исследователей из Buffalo, USA, в разработанной ими системе функционального компьютерного мониторинга, получившей название "CARE - system". К сожалению, заложенные в ходе ее создания методические погрешности, привели к прекращению ее использования, несмотря на большое количество данных, подтверждающих ее эффективность, особенно в плане раннего выявления генерализованных воспалительных синдромов.
Таким образом, проблема исследования синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями их ранней диагностики и профилактики, представляется высоко актуальной.
Цель исследования состояла в разработке эффективных методов ранней профилактики к лечения синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, на основе целенаправленного функционального мониторинга в раннем постшоковом периоде травматической болезни.
Задачи исследования
1. Разработать систему функционального компьютерного мониторинга путем выделения типовых патологических клинических
образов с помощью современных методов кластерного анализа данных наблюдений, рандомизированных объективными методами оценки тяжести повреждений и тяжести состояния и ориентированных на динамику раннего постшокового периода травматической болезни у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями,.
-
На основе сформулированных в литературе критериев диагностики синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса адаптированных к пострадавшим с тяжелой механической травмой, изучить частоту их развития в раннем постшоковом периоде травматической болезни. Оценить микробиологический спектр возбудителей сепсиса при тяжелой механической травме.
-
Разработать методы ранней диагностики и превентивного (опережающего) лечения синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса путем выделения характерных типов течения раннего постшокового периода травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой на основе сопоставления клинико-лабораторных данных и системы функционального компьютерного мониторинга.
4. Исследовать особенности развития и клинического проявления
сепсиса по сравнению с синдромом системной воспалительной
реакции.
5. Изучить возможность использования Современного оте
чественного иммунномодулятора интерлейкин-2 рекомбинантный
дрожжевой для лечения синдрома системной воспалительной реакции
и сепсиса.
Научная новизна. На основе данных наблюдения за течением раннего постшокового периода, тщательно рандомизированных современными объективными методами оценки тяжести состояния и тяжести повреждений была разработана система функционального
компьютерного мониторинга, ориентированная на раннее распознавание системной воспалительной реакции и сепсиса. В ходе разработки этой системы с высокой степенью достоверности были выделены четыре типовых патологических профиля, отражающих конкретные клинические образы: "гипердинамической стрессовой реакции", "метаболического дисбаланса", "легочно-сердечной недостаточности", "гиповолемических нарушений". Разработан оригинальный алгоритм количественной оценки расстояния (иными словами - удаления) конкретного патофизиологического профиля пострадавшего от каждого из типовых патологических профилей. Выделены и исследованы три характерных типа течения посттравматического периода на основе анализа хлинико-лабораторных данных и показателей системы функционального компьютерного мониторинга. Изучены критерии синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса, определена частота их развития у пострадавших с тяжелой механической травмой. Проведены клинические испытания и доказана эффективность лечения синдрома системной воспалительной реакции и иостгравматического сепсиса с использованием отечественного им-мунномодулирующего препарата интерл.ейкин-2 рекомбинантныи дрожжевой.
Практическая ценность исследования. Разработана и практически апробирована методика функционального компьютерного мониторинга у пострадавших с тяжелой механической травмой. Выделены и исследованы три типа течения раннего постшокового периода травматической болезни, позволяющие этиопатогенетически обосновать программу профилактики и лечения пострадавших с механическими повреждениями в зависимости от риска развития синдрома системной воспалительной реакции. Обоснована схема функционального компьютерного мониторинга з зависимости от хара-
ктера течения посттравматического периода. Доказана практическая эффективность применения отечественного иммунномодулирующего препарата интерлейкин-2 рекомбинантный дрожжевой, апробированы схемы его использования.
Реализация результатов исследования. Разработанные методы системы функционального мониторинга для комплексной диагностики состояния пострадавшего в раннем постшоковом периоде используются в практической деятельности в реанимационном отделении клиники и в отделении раневой инфекции клиники военно-полевой хирургии. Результаты исследования широко используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии и реализованы в виде раздела лекции по раневой инфекции и методических рекомендаций к практическим занятиям. Материалы исследования легли в основу прикладного пакета программ для IBM-совместимых компьютеров "RESCARD" ver. 1.1.
Апробация. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Патогенез, клиника и лечение раневой инфекции" (Ленинград, 1986), на Всесоюзной научной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм" (Ленинград, 1989), на VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), на Международном симпозиуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (Ереван, 1990), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 1990), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" (Санкт-Петербург, 1992), на Международной конференции "Раны и раневые инфекции" (Москва, 1993), на I Международном конгрессе по иммуннореабилитации (Дагомыс, 1994)
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 19 работах в виде научных статей и тезисов докладов.
Связь с планом основных научных работ ВМедА. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам 01.9.20.013143, 01.9.20.013166, 01.9.20.013144.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Текст диссертации изложен на 313 страницах машинописи. Иллюстрации представлены 20 таблицами и 48 рисунками в тексте диссертации и в приложении.
Основные положения выносимые на защиту
-
На основе данных наблюдения за динамикой раннего постшокового периода у пострадавших с тяжелой механической травмой, рандомизированных современными объективными методами оценки тяжести повреждений и тяжести состояний с использованием современных методов статистического анализа, разработана система функционального компьютерного мониторинга, позволяющая в любой момент времени получить количественное и качественное описание состояния больного, ориентированное на один из типовых патологических профилей.
-
Сопоставление клинических и лабораторных данных с критериями разработанной системы функционального компьютерного мониторинга позволяет объективно выделить три типа течения раннего посгшокового периода травматической болезни: неосложненное, "угрожающее" развитием синдрома системной воспалительной реакции, осложненное развитием синдрома системной воспалительной реакции и, как одной из его форм - сепсиса.
-
Результаты целенаправленного функционального компьютерного мониторинга, проводимого по разработанной системе, не выявили достоверных различий между синдромом системной вое-
палительной реакции и сепсисом у пострадавших с тяжелой механической травмой.