Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Пальпируемые узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) обнаруживаются у 4-7% населения (Паршин B.C., 1994; Giuffrida D. et al., 1995). По данным Амировой Н.М. (1999) узловой коллоидный зоб составляет 62% в структуре тиреоидной патологии хирургической клиники. Многие хирурги считают оперативное вмешательство единственным методом лечения узлового зоба и достоверным способом верификации рака НІЖ (Гагаркин Г.Н., 1993; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Валдина Е.А., 2001). Онкологическая настороженность хирургов, улучшение диагностики за счёт совершенствования УЗИ-технологий (Ванушко В.Э., 1997; Ветшев П.С. и соавт.,1998), не всегда оправданная хирургическая активность, коммерциализация медицины привели к росту количества первичных операций и расширению их объёма при узловом зобе и увеличению числа больных, имеющих послеоперационный гипотиреоз (33,1-78,5%).
После резекции ЩЖ на фоне функциональной перегрузки тиреоидного остатка может развиваться процесс его узловой трансформации, приводящий к рецидиву зоба, частота которого может достигать 49% (Черенько СМ., 1999; Ветшев П.С. и соавт., 2004). Операции по поводу рецидива узлового зоба технически сложны из-за выраженного спаечного процесса в зоне предшествующей операции, нарушений анатомических соотношений органов шеи. Повторные хирургические вмешательства сопровождаются в 3-7 раз более высоким (в сравнении с первичной операцией) риском повреждения паращитовидных желез, возвратных нервов, усугублением гипотиреоза (Агаев Р.А., 2003; Бондаренко О.В., 2003; Павловский И.М., 2003). Супрессивные дозы тиреоидных гормонов для консервативного лечения узлового коллоидного зоба недостаточно эффективны (3,5-47,3%) (Галибин О.В. и соавт., 2001; Fon L.J. et all, 1996).
Применение малоинвазивных методов лечения, к которым относится метод чрескожной склерозирующей терапии этанолом, позволило сузить показания к хирургическому лечению узлового зоба, что особенно актуально при его рецидиве. Однако отсутствует детальная проработка техники склерозирующей терапии 96% этанолом при рецидиве узлового зоба, её вариантов в зависимости от морфологических особенностей узловых образований, нет обоснованных чётких показаний к использованию данного метода, что позволило бы снизить вероятность осложнений.
Ответы на поставленные вопросы позволили бы определить место чрескожной склерозирующей терапии этанолом в ряду традиционных методов лечения рецидивного узлового коллоидного зоба.
Цель исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с рецидивным узловым коллоидным зобом за счёт использования чрескожной склерозирующей терапии 96% этанолом, детального изучения возможностей метода и разработки принципов его использования при данной патологии.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку отдалённых результатов склерози-рующей терапии этанолом рецидивного и первичного узлового коллоидного зоба, оперативного лечения рецидивного узлового коллоидного зоба с контролем тиреоидного статуса пациентов в сроки до 10 лет.
Уточнить клинические и морфологические признаки эффективности склерозирующей терапии 96% этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе.
На основе углубленного изучения клинических и морфологических особенностей рецидивного узлового коллоидного зоба разработать прогностические критерии эффективности этаноловой деструкции при данной патологии.
Усовершенствовать методику склерозирующей терапии 96% этанолом рецидивных узловых образований щитовидной железы в соответствии с разработанными критериями эффективности данного метода.
Определить эффективность использования склерозирующей терапии 96% этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе, определить показания и противопоказания к его применению.
Научная новизна:
Научная новизна состоит в том, что впервые:
детально изучены отдалённые (до 10 лет) клинические и функциональные результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба;
установлено, что степень редукции рецидивных коллоидных узлов определяется в первую очередь соотношением тканевого и кистозного компонентов: максимальный эффект достигается при простых кистах и узловых образованиях с преобладанием жидкостного компонента;
доказано, что склерозирующая терапия «холодных» рецидивных коллоидных узлов, в отличие от традиционного хирургического метода, не снижает функциональные возможности щитовидной железы, так как полностью сохраняется интактная тиреоидная ткань;
установлено, что чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба более эффективна в сравнении с первичным узловым зобом. Степень редукции кистозных узлов в среднем до 21,8% от исходного объёма против 46,1 % при первичном зобе, редукция солидных - до 41,6% против 53,3% соответственно.
- показано, что при рецидивном узловом коллоидном зобе наиболее
эффективно применение склерозирующей терапии этанолом в первые 4-5 лет с
момента рецидива.
Практическая значимость работы
1. Обоснованы показания и противопоказания к использованию чрескожной склерозирующей терапии этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе. Предложены объективные прогностические критерии позволяющие выбрать оптимальный метод лечения.
Для прогноза степени редукции рецидивных коллоидных узлов при склерозирующей терапии определяющим является соотношение тканевого и жидкостного компонентов очаговых образований
Значительная редукция солидных очаговых тиреоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.
Большие размеры рецидивных коллоидных узлов (более 20 см ), выраженный фиброз и кальциноз очаговых образований являются относительными противопоказаниями к их радикальной этаноловой деструкции.
Использование метода этаноловой деструкции при лечении больных с рецидивным узловым коллоидным зобом даёт значительный экономический эффект, так как данный способ лечения не требует госпитализации пациентов, сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в сравнении с хирургическим.
Основные положения, выносимые на защиту
Чрескожная склеротерапия 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба является эффективной, безопасной альтернативой хирургическому методу лечения, имеющим существенные преимущества перед традиционным оперативным вмешательством.
Чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в первые 4-5 лет с момента рецидива является эффективной, щадящей альтернативой хирургическому вмешательству.
Более значительная редукция солидных очаговых тиреоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.
При рецидивном узловом коллоидном зобе надёжным критерием радикальности склерозирующей терапии этанолом является полная облитерация кистозных полостей и отсутствие роста солидной части узлов по данным контрольных ультрасонограмм при сроках наблюдения не менее двух лет.
Внедрение результатов исследования
Метод чрескожной склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба внедрён в практику работы Брянской областной больницы, Смоленской областной клинической больницы, городской больницы г. Балтийска, г. Калининграда, г. Новый Уренгой.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областных конференциях и заседаниях научно-практических обществ хирургов и эндокринологов Брянской области (2004, 2005), Российского
симпозиума по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005), отражены в 7 публикациях.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных клинических исследований и их обсуждение. В конце диссертации излагаются выводы, практические рекомендации и приводится указатель литературы, включающий 265 источников, в том числе 186 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками.
