Введение к работе
Актуальность темы исследования
Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс остается актуальной проблемой торакальной хирургии, что обусловлено частотой патологического процесса, в том числе осложненных форм заболевания, тяжестью течения, высокой летальностью, длительным сроком стационарного лечения, частым переходом процесса в хронический, травматичностью оперативного вмешательства, значительным процентом выхода на инвалидность [Бисенков Л.Н. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006; Цеймах Е.А. и соавт., 2009; Корымасов Е.А. и соавт., Григорьев Е.Г. и соавт., 2010; De Souza A. et al., 2000].
В патогенезе гнойно-деструктивных процессов, в том числе органов грудной полости, все больше значения придается нарушениям микроциркуляции, обусловленным глубокими сдвигами в функционировании свертывающей и противосвертывающей систем, развитию синдрома диссеминированного свертывания крови [Баркаган З.С. и соавт., 2001; Шойхет Я.Н. и соавт., 2008]. В эпицентре внимания развития патологического процесса и зоны приложения коррегирующего воздействия оказывается слой эндотелиальных клеток.
Активация коагуляции и отложение фибрина в легочных сосудах и тканях являются важными реакциями для поддержания воспалительной активности в месте инфекционного повреждения, делая эти отношения физиологически необходимыми с точки зрения формирования патологического барьера между здоровой и поврежденной тканью [Шойхет Я.Н. и соавт., 2008]. В свою очередь, вызванная воспалением активация гемостаза также способствует болезни, о чем говорит развитие коагулопатии, ассоциированной с тяжелой инфекцией и сепсисом [Levi М. etal., 2006].
Деблокада микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса в опубликованных ранее работах способствовала снижению активности гнойно-деструктивных процессов в легких и плевральной полости, ликвидации перифокальной инфильтрации, приводила к улучшению исходов заболевания [Шойхет Я.Н. и соавт., 1996; Цеймах Е.А. и соавт., 2002].
Ведущими этиологическими факторами для возникновения пиопневмоторакса является негерметичность легочной ткани, инконгруэнтность пораженного легкого по отношению к плевральной полости, что способно привести к развитию
4 бронхиальной фистулы, а в дальнейшем, к формированию бронхоплеврального свища [Shlomi D. et al., 2010]. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение пиопневмоторакса, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости пиопневмоторакса, что приводит к хирургической ликвидации последней [Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008]. Определено, что адекватная санация плевральной полости позволяет остановить прогрессирование процесса на любой стадии его развития, однако, чем раньше начато комплексное лечение, тем больше шансов добиться успеха в благоприятном разрешении системной воспалительной реакции [Сафаров И.С. и соавт., 1990].
Высокая травматичность хирургического вмешательства при пиопневмотораксе, и большое количество осложнений [Бисенков Л.Н. и соавт., 2004] обосновывают необходимость поиска путей улучшения исходов операций.
По данным Цеймаха Е.А. и соавт. (2009), иногда удается закрыть бронхоплевральный свищ с помощью клапанной бронхоблокации, что делает более надежным хирургическое лечение, а в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства.
Степень разработанности темы исследования До сих пор не существует единой тактики лечения больных острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом, направленной на ликвидацию остаточной плевральной полости, расправление легкого и уменьшение деструкции легкого и активности воспалительного процесса. [Молодцова В.П. и соавт., 2009].
Однако изучение роли системы гемостаза в блокаде микроциркуляции, ацидоза и тканевой ишемии при развитии гнойных деструктивных заболеваний легких и плевральной полости затрагивает одну лишь грань этого процесса, отсутствуют исследования соответствующих изменений данной системы в комплексе с проявлениями воспалительных реакций, гемостаза и эндотелиальной дисфункции [Баркаган З.С. и соавт., 2005; Шойхет Я.Н. и соавт., 2008; Момот А.П. и соавт., 2010; Levi Metal., 2010].
Имеющиеся сведения о нарушении гемостаза при эмпиеме плевры не являются однозначными.
По данным Dempfle СЕ. et al. (2004), маркеры гемостаза рассматривались отдельно от особенностей течения воспалительных реакций, поэтому их взаимозависимость не изучена в полной мере. Сведения об исследовании теста
5 генерации тромбина у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры в литературе очень ограничены [Кузник Б.И. и соавт, 2010].
Не менее актуальной является задача оценки эффективности применения в комплексном лечении пиопневмоторакса с бронхоплевральным свищем бронхоблокации, так как использование в прошлом различных материалов для обструкции бронха не дали однозначного ответа. Появление клапанного бронхоблокатора конструкции А.В. Левина и его характеристики требуют клинического подтверждения эффективности.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных эмпиемой плевры путем оценки диагностического и прогностического значения особенностей сопряжения гемостатических и воспалительных реакций, уточнения их роли в механизмах развития патологического процесса в плевральной полости и полиорганной недостаточности, определения влияния на течение болезни применения свежезамороженной плазмы и клапанной бронхоблокации при легочноплевральных фистулах.
Задачи исследования
-
Провести анализ изменений в системе гемостаза и динамики содержания маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции в крови в процессе лечения больных эмпиемой плевры.
-
Изучить взаимосвязь параметров гемостатических, воспалительных реакций и эндотелиальной дисфункции между собой и с тяжестью течения эмпиемы плевры по интегральным шкалам APACHE II и SOFA в динамике течения заболевания.
-
Определить прогностическое значение изменений параметров гемостаза, маркеров воспалительных реакций, эндотелиальной дисфункции при эмпиеме плевры.
-
Оценить эффективность применения свежезамороженной плазмы в комплексном лечении больных эмпиемой плевры, и влияние на течение и исходы заболевания.
-
Провести сравнительный анализ динамики течения патологического процесса у больных пиопневмотораксом с легочно-плевральными фистулами при включении в комплексное лечение клапанной бронхоблокации.
Научная новизна У больных эмпиемой плевры осуществлена комплексная оценка изменений системы гемостаза, с привлечением теста генерации тромбина, имеющего
интегральный характер, маркеров воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции, установлены корреляционные взаимосвязи между показателями анализируемых защитных систем и тяжестью течения патологического процесса.
Установлена взаимосвязь между концентрациями D-димеров и провоспалительных цитокинов - IL-1 и TNF-a, прогностическое значение возрастающего уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, раннего нарастания интегральных показателей гемостатических и воспалительных реакций (С-реактивного белка в сыворотке крови, концентрации D-димеров в плазме крови).
Показана эффективность использования в комплексном лечении эмпиемы плевры трансфузий свежезамороженной плазмы и клапанной бронхоблокации при наличии бронхоплевральной фистулы у больных пиопневмотораксом. Теоретическая и практическая значимость
Установлено, что у больных эмпиемой плевры, несмотря на снижение способности крови к свертыванию и удовлетворительной активности физиологических антикоагулянтов, формируется генерализованное потребление тромбоцитов и фибриногена, сопровождающееся усиленным фибринолизом, что носит приспособительный, компенсаторный характер, уменьшающий риск фатального внутрисосудистого тромбообразования, однако уровень гипокоагуляции не достигает критических значений и не приводит к геморрагическому синдрому.
Определено, что у тяжелых больных эмпиемой плевры наблюдается сочетание высокого уровня D-димеров с проявлениями депрессии плазмин-зависимого механизма фибринолиза, документируемой изменением ХПа-ЗЛ, снижением уровня плазминогена и изменением соотношения концентрации t-PA/PAI-І в сторону последнего, что уменьшает вероятность трансформации плазминогена в плазмин.
Подтверждено, что применение в комплексном лечении эмпиемы плевры криоплазменно-гепаринового комплекса способствовало увеличению частоты полного выздоровления на 28,6%, ускоряло купирование признаков воспалительной реакции.
Установлено, что включение в комплексное лечение у больных пиопневмотораксом клапанной бронхоблокации приводило к увеличению числа больных с полным и клиническим выздоровлением на 32,4%, в том числе с полным выздоровлением - на 22,8%, частоты ликвидации остаточной плевральной полости - на 39,7%.
7 Методология и методы исследования
Исследование носило сравнительный, рандомизированый характер, на сопоставимых контингентах пациентов.
Наряду с общепринятым современным клинико-лабораторным, рентгенологическим, функциональным и эндоскопическим обследованием применялись специальные методы исследования гемостаза: основные субстраты свертывания крови - количество тромбоцитов, концентрация фибриногена; интегральная оценка системы гемостаза по тесту генерации тромбина; скрининговые коагуляционные тесты и определение активности факторов свертывания - АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время; активности физиологических антикоагулянтов -антитромбина III и протеина С; маркеры тромбинемии и фибинолиза - растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и D-димеров;, участники фибринолитических активности - ХПа - зависимого фибринолиза, уровень плазминогена, тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа (PAI-1). Маркеры повреждения эндотелия: активность фактора Виллебранда, уровень эндотелина-1. Маркеры воспалительной реакции: - С-реактивного белка, интерлейкинаї, интерлейкина 6, туморнекротического фактора-альфа (TNF-a). Содержание белка и его фракций: -концентрация общего белка, альфа-1 глобулина, альфа-2 глобулина, бета-глобулина, гамма-глобулина, альбумина.
В исследовании применялись современные методы статистической обработки (критерии Шапиро-Уилкка, Манна-Уитни, ранговый коэффициент Спирмена, точный критерий Фишера и др.).
Положения, выносимые на защиту
-
Целесообразность оценки сопряжения гемостатических и воспалительных реакций, эндотелиальной дисфункции у больных острой эмпиемой плевры для коррекции выявленных нарушений на основе понимания патогенетических механизмов в развитии процесса, прогноза тяжести течения заболевания и адекватного лечения.
-
Необходимость динамического исследования активности антитромбина III, плазминогена и D-димеров, уровня ингибитора активатора плазминогена, активности 1 типа плазминогена для прогноза тяжести течения сепсиса у больных острой эмпиемой плевры по клиническим шкалам APACHE II и SOFA.
-
Возможность выявления ранних реакции на инфекции на основе оценки уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a) и С-реактивного белка.
-
Возможность прогнозирования неблагоприятного течения острой эмпиемы по раннему нарастанию в крови интегральных маркеров воспаления (С-реактивного белка и D-димеров), воспалительных и гемостатических реакций, увеличение маркеров эндотелиоза (фактора Виллебранда и эндотелина-1). Предикторами благоприятного течения болезни могут быть дискордантные изменения содержания D-димеров в сопоставлении с концентрацией IL-1 или TNF-a в сыворотке крови больных.
-
Возможность улучшения результатов лечения эмпиемы плевры путем коррекции изменений в системе гемостаза и воспаления, с включением в комплексное лечение свежезамороженной плазмы в сочетании с гепарином.
-
Применение в комплексном лечении пиопневмоторакса клапанной бронхоблокации способствует расправлению коллабированного легкого, очищению полости эмпиемы и закрытию бронхоплеврального свища.
Степень достоверности и апробация результатов Основные положения и выводы, сформулированные в работе, вытекают из результатов научного исследования, проведенного на большом количестве клинических наблюдений с использованием сравнительной оценки результатов лечения при каждом из предложенных методов лечения, сопоставлении показателей гемостаза, воспалительной реакции, эндотелиальной дисфункции с данными контрольного контингента здоровых лиц. Полученные показатели обработаны с использованием современных методов, применяемых в биологических и клинических исследованиях.
Апробацию результатов работа прошла на I Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: Вопросы медицины» (Москва, 2012 г.), II Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на 2 съезде «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины» «НПО ВНМ» (Москва, 2013 г.); на XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013 г.); на Дне российской науки «Алтайский государственный медицинский университет» (Барнаул, 2013 г.); на III Итоговой конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2013 г.).
![Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4433/183494.png "Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] Михеев Алексей Владимирович")
