Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей : течение заболевания и факторы риска 12
1.2. Выбор метода лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 16
1.3. Результаты консервативного и оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 17
1.4. Роль амбулаторного этапа в комплексном непрерывном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 20
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных облитерирующим атеро склерозом артерий нижних конечностей 32
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Методы обследования пациентов 37
2.2.2. Методы статистической обработки 49
2.3. Методы комплексного хирургического лечения на стациионарном и амбулаторном этапе 54
2.4. Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика 55
Глава 3. Результаты внедрения усовершенствованной хирургической тактики в условиях поликлиники 64
3.1. Влияние стационарозамещающего вида ангиологической помощи на эффективность консервативного лечения больных со II стадией заболевания 64
3.2. Влияние амбулаторного этапа хирургической помощи на отдаленные результаты оперативного лечения больных с поражением аорто-бедренного сегмента
3.3. Влияние амбулаторного этапа хирургической помощи на отдаленные результаты оперативного лечения больных с дис-тальной формой поражения 83
3.3.1. Результаты прямой реваскуляризации 83
3.3.2. Результаты непрямой реваскуляризации 86
Глава 4. Комплексная оценка эффективности амбулаторного этапа хирургической помощи у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 94
4.1. Прогнозирование сохранения конечности у больных после консервативного и оперативного лечения 94
4.2. Оценка отдаленных результатов с позиции доказательной медицины 96
4.3. Оценка качества жизни 103
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Библиографический список 118
- Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей : течение заболевания и факторы риска
- Общая характеристика больных облитерирующим атеро склерозом артерий нижних конечностей
- Влияние стационарозамещающего вида ангиологической помощи на эффективность консервативного лечения больных со II стадией заболевания
- Прогнозирование сохранения конечности у больных после консервативного и оперативного лечения
Введение к работе
Значимость проблемы лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) связана с распространенностью, непрерывным прогрессированием заболевания, что ведет к временной или стойкой потере трудоспособности, преждевременной смерти от осложнений (Покровский А.В. с соавт., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2002; Галкин Р.А. с со-авт., 2003; Гавриленко А.В., 2005; Дивеев В.А. с соавт., 2005; Затевахин И.И. с соавт., 2005; Dormandi J.A. et al., 1999; Matzke S. et al., 2000).
По данным Всемирной организации здравоохранения (1998), хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают 2-3% населения Земли. Еще у 18-19% имеются асимптомные формы заболевания. Это составляет 3-4% от числа всех хирургических заболеваний и 90% от всех сосудистых поражений артериального русла (Бокерия Л.А., 2002; Каличи-нин А.Е., 2006). В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с данной патологией (Баркаган З.С., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 2002; Покровский А.В.с соавт., 2002; Жуков Б.Н. с соавт., 2005; Казанцев А.В. с соавт., 2005; Lowe G., 1990; Weitz J.I. et al., 1996). Совершенствование методов косервативного лечения атеросклероза, использование новых антисклеротических препаратов, простагландинов не исключило необходимости оперативного лечения больных. Ни у кого сейчас не вызывает сомнений необходимость при критической ишемии улучшения гемодинамики в пораженной конечности хирургическим путем.
Однако, несмотря на все возрастающий объем выполняемых реконструк-тивно-восстановительных операций и различных видов ангиопластик для обеспечения максимальной реваскуляризации пораженных конечностей, обратной корреляции между количеством артерріальньїх реконструкций и частотой больших ампутаций нет (Покровский А.В., 2000; Белов Ю.В. с соавт., 2001; Бурлева Е.П. с соавт., 2002; Лещенко И.Г., 2003; Галкин Р.А., 2003; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Гусинский А.В. с соавт., 2005; Лосев Р.З. с соавт., 2005; Гаври-
ленко А.В. с соавт., 2006; Казанчан П.О., 2006; Рудуш В.Э., 2006; Затевахин И.И. с соавт., 2007; Казаков Ю.И., 2007; Диденко Ю.П. с соавт., 2007; Weitz J.I. et al, 1996; Rutherford R.B., 1997; Jansen R., 1998; Fisher R.K. et al., 1999; Huntington F., 2000).
При отсутствии адекватного лечения в течение 5-летнего периода наблюдения удается сохранить нижние конечности только 30% больных, а у 52% выполняются ампутации, 18% пациентов умирают от осложнений критической ишемии (Кошкин В.М., Затевахин И.И., 2001; Чупин А.В., Кузнецов М.Р. с соавт. 2002; Бурлева Е.П., 2002; Жуков Б.Н. с соавт., 2004; Гавриленко А.В. 2005; Майстренко Д.Н. с соавт., 2005; Степанов Н.Г., 2005; Janson B.L. et al., 1995).
Причиной неудачных исходов артериальных реконструкций, помимо технических дефектов вмешательства, в первую очередь является прогрессиро-вание атеросклеротического процесса, поражение микроциркуляторного русла, закрытие коллатералей (Мамаев В.Г. с соавт., 2003; Андросов А.Н., 2005; Hunink M.G.et al., 1995; Нерр В. et al., 1996).
Кроме того, применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40-70% больных с критической ишемией конечности (Покровский А.В., 1999; Кротовский Г.С., Зудин A.M.; 2005, Зимин В.Р., 2007; Фокин А.А., 2007), что связано с многоэтажностью поражения и преимущественным поражением артерий голени. Выполняемые в таких ситуациях операции непрямой реваскуляризации направлены на стимуляцию коллатерального кровотока, а результат их зависит опять же от сохранности вновь образованных микрососудов.
Таким образом, к настоящему времени в ангиохирургии складывается парадоксальная ситуация: совершенствование показаний к операции, техники прямых и непрямых реваскуляризации сопровождается немалым числом осложнений. Разрешение этих противоречий целесообразно искать на пути создания и развития системы комплексного непрерывного и пожизненного лечения этих пациентов в амбулаторных условиях при обязательном контроле ангиохи-рурга, независимо от того, была ли произведена операция на сосудах (Галкин Р.А. с соавт., 2003, 2006; Макаров И.В., 2004; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Кова-
ленко В.И. с соавт., 2005; Sandson A.J. et al., 1997).
В таком подходе, разработанном B.C. Савельевым и В.М. Кошкиным (2002), местом первичного обращения больных и последующего наблюдения за ними определена поликлиника. Данная система не должна ограничиваться простым диспансерным наблюдением за пациентами и выполнением назначений ангиохирурга. Врач-хирург поликлиники является ключевым звеном, самостоятельно определяющим лечебно-диагностические мероприятия при обращении пациента и обеспечивающим преемственность на этапах «поликлиника - специализированный ангиохирургический стационар - поликлиника». При этом многие вопросы совешенствования амбулаторного этапа хирургической помощи нуждаются в дальнейшей разработке: оценка состояния коллатерального кровообращения, возможность прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза и сохранения конечности, эффективность стационарозамещаю-щих технологий. В связи с этим было предпринято данное исследование.
Цель исследования Улучшение результатов комплексного лечения больных с облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет совершенствования хирургической помощи этим пациентам на амбулаторном этапе.
Задачи исследования:
Усовершенствовать хирургическую тактику лечения больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в условиях поликлиники.
Оценить динамику газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, а также динамику состояния микроциркуляторного русла в отдаленные сроки при использовании усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики.
Установить возможность прогнозирования сохранения конечности в отдаленные сроки после различных операций.
Изучить отдаленные результаты применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у больных с облитерирующим атеросклеро-
зом артерий нижних конечностей после стационарного консервативного лечения и различных оперативных вмешательств с позиций доказательной медицины.
5. Определить качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после оперативного лечения при использовании усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики.
Научная новизна.
Впервые усовершенствована амбулаторная хирургическая тактика у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с учетом преемственности в работе поликлиники и специализированного ангио-хирургического стационара.
Сформирован комплекс стационарозамещающих технологий и «Школа для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».
Впервые разработано «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» (Патент РФ на полезную модель № 59413 от 27.12.2006 г.).
Обоснована необходимость применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у пациентов после реконструктивно-восстановительных операций и непрямых реваскуляризирующих операций с позиций доказательной медицины. Установлено ее положительное влияние на сохранность конечностей и выживаемость пациентов.
Выявлено уменьшение патологического артериоло-венулярного шунтирования и улучшение состояния микроциркулярного русла в отдаленные сроки наблюдения.
Доказана возможность прогнозирования сохранения конечности в отдаленные сроки после операции с помощью метода лазерной допплерофлоумет-рии. Определена прогностическая значимость показателя времени максимального постокклюзионного кровотока после операции.
Доказано улучшение качества жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в результате работы антологического дневного стационара на базе хирургического отделения поликлиники.
Практическая значимость.
Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика позволяет поддерживать в отдаленные сроки достигнутый на стационарном этапе результат оперативного и консервативного лечения.
Оказание стационарозамещающей ангиологической помощи в условиях хирургического отделения городской поликлиники делает более доступными современные методы консервативного лечения для подавляющего большинства пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, способствует улучшению показателей сохранности конечностей и выживаемости больных.
Выделение показателей, характеризующих состояние микроциркуляции, способствует объективизации контроля над эффективностью проводимого амбулаторного лечения и позволяет прогнозировать сохранность конечности в отдаленные сроки.
Внедрение в амбулаторную практику «Школы для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» способствует улучшению отдаленных результатов лечения.
Предложенное «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» удобно для применения на поликлиническом этапе.
Усовершенствованная система диспансеризации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей дает возможность осуществить преемственность и непрерывность помощи между амбулаторным звеном и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет своевременно отбирать кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей.
Внедрение результатов работы.
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая
поликлиника №15» г.о. Самара, ММУ «Городская поликлиника №1» г.о. Самара, ММУ «Медико-санитарная часть №14», отделений хирургии сосудов ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения гнойной хирургии ММУ «Городская больница № 8» г.о. Самара.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования, кафедре хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ратнеровские чтения» (Самара, 2005, 2007); XXV межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2005); II съезде амбулаторных хирургов РФ «Стационарозамещающие технологии» (Москва, 2007); на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); 20-й (XXIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2008); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008).
Публикации.
По теме проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, 7
из них в центральной печати, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных
ВАК. Получен Патент РФ на полезную модель. «
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 158 страницах (из них текста 117 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библио-
графический указатель содержит 210 отечественных и 131 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет улучшить показатель сохранности конечностей и выживаемость больных.
Применение стационарозамещающих технологий сопровождается положительной динамикой газового и кислотно-щелочного состояния крови и состояния микроциркуляторного русла.
Прогнозирование сохранности конечности в отдаленные сроки возможно на основании результатов лазерной доштлерофлоуметрии с постокклю-зионной пробой.
Благодарность
Данная научная работа является отражением коллективного опыта многих лечебно-профилактических учреждений, принявших участие в разработке и реализации системы мероприятий у больных ангиологического профиля, предусматривающую преемственность оказания хирургической помощи и стацио-нарозамещающие технологии.
Поэтому приношу благодарность всем сотрудникам отделения хирургии сосудов Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, заведующему отделением сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии, кандидату медицинских наук Н.Н.Серафимовичу, главному врачу ММУ «Городская клиническая поликлиника № 15» г.о. Самара, кандидату медицинских наук Л.С.Федосеевой.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей : течение заболевания и факторы риска
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) относится к наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы человека, причины которых многообразны. В отличие от других хирургических заболеваний, при которых после устранения этиологического фактора наступает полное излечение больного, об л итерирующие заболевания артерий носят непрерывно прогрессирующий характер (Рудуш В.Э., 2004; Катель-ницкий И.И., 2005; Dormandi J. A. et al., 1998). Так, в эдинбургском исследовании (1990) пациенты с перемежающейся хромотой в возрастной группе от 55 до 74 лет составили 4,5%, асимптомные поражения отмечены у 8% больных. Показательно, что лечащие врачи только у 30-50% пациентов знали о наличии у них перемежающейся хромоты (Криво-щеков Е.П., Корымасов Е.А., Суслин Ю.В., 2005). Средний возраст больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей составляет 68±5,5 года. В последнее время имеется тенденция к распространению заболевания среди молодых людей, что сопровождается инвалидизацией трудоспособного населения (Роднянский Д.В. с соавт., 2005; Smith G.D. et al.1994; Bowlin S.J. et al., 1994). В наблюдаемых группах женщины составляют 10%, у них заболевание регистрируется на 5-10 лет позднее, чем у мужчин. Средняя продолжительность жизни у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на 10 лет меньше, чем в популяции в целом (Smith G.D. et al., 1990; Crentzig A., 1991). При естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более трети больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50% из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности (Ратнер Г.Л., 2000; Фокин А.А.с соавт., 2002; Гавриленко А.В. с соавт., 2005; Покровский А.В., 2007; Rosen L., 1998; Dormandy J.A. et al., 1999; Klevsgard R. et al., 2000). После появления первых симптомов, характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных в течение 3-5 лет про-грессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность-15% (Бурлева Е.П., 2002; Гавриленко А.В. с соавт., 2005; Нурмухамедов М.Р., 2005; Luther М., 1998; Lepantalo М., 1998). По данным R. Treisy et al. (1982), количество ежегодно выполняемых ампутаций в США почти соответствует числу реконструктивных сосудистых операций. Смертность пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в течение 5 лет наблюдения в 2 раза выше, по сравнению, с остальной частью населения (Dormandy J.А., 1999). В литературе последних лет имеются сообщения о возможности агрессивного течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, особенно у лиц молодого возраста. Процесс считается активным, когда в течение года резко увеличивается степень перемежающейся хромоты, ухудшается течение сопутствующей ишемической болезни сердца, что подтверждается клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования (Гавриленко А.В. с соавт., 2005; Кротовский Г.С. с соавт., 2005). Финалом естественного процесса течения окклюзирующих заболеваний периферических артерий является критическая ишемия, развивающаяся у 15-20% больных (Бурлева Е.П. с соавт., 2002; Белов Ю.В. с соавт., 2001; Галкин Р.А. с соавт., 2003; Кротовский Г.С. с соавт., 2005; Myhre И.О., 1992; Mathison S., 1992; Dormandi J.A. etal., 1999). Ведущие специалисты России по проблеме атеросклероза рассматривают факторы риска не как самостоятельные и независимо действующие, а как способствующие развитию атеросклероза. В классическом понимании понятие «факторы риска» было сформулировано американским кардиологом W.B. Kannel еще в 1984 году, при этом он разделил их на изменяемые и неизменяе- мые. Выделяют четыре группы факторов риска: классические, факторы риска нового поколения (выявленные в последние годы при изучении новых патогенетических звеньев атеросклероза), российские (связанные с социально-экономической нестабильностью) и локальные.
Курение принято считать важнейшим фактором риска развития и про-грессирования облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (Покровский А.В. с соавт., 2002; Затевахин И.И. с соавт., 2005; Siegfried Н., 1992). Курение увеличивает количество ампутаций в отдаленном периоде, снижает выживаемость пацріентов, уменьшает проходимость шунтов и сохранение конечностей в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций. Среди больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей курили или продолжают курить 85% (Замятин В.В., 1994; Кошкин В.М., 1995). Половина желающих бросить курить не могут сделать этого самостоятельно (Чазова Л.В. с соавт., 1997). В связи с этим необходим поиск новых методов борьбы с табакокурением и привлечение к этому врачейдругих специальностей (психотерапевта, эндокринолога, кардиолога). Отказ от курения повышал пятилетнюю выживаемость пациентов после лечения критической ишемии с 31,1% до 73,3% (Покровский А.В. с соавт., 2002). Доказано, что на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей неблагоприятно влияет повышенный уровень фибриногена в крови. Фибриногенемия способствует образованию фибрина, усиливает агрегацию тромбоцитов и изменяет условия притока крови путем влияния на агрегацию эритроцитов и ее вязкость (Новицкий В.В. с соавт., 2000; Комаров А.А., 2000; Бырихин Н.И. с соавт., 2005; Кротовский Г.С. с соавт., 2005; Казанцев А.В., 2005; Heinrich J. et al., 1994; Vaya A. et al., 1998). Существует корреляционная зависимость рестенозов от повышенного уровня фибриногена (Vangham D.E., 1997).
Общая характеристика больных облитерирующим атеро склерозом артерий нижних конечностей
Работа выполнена на базе двух поликлинических учреждений г.о. Самара - ММУ «Городская клиническая поликлиника № 15» (главный врач — кандидат медицинских наук Л.С. Федосеева) и ММУ «Медико-санитарная часть № 14» (главный врач - кандидат медицинских наук И.А.Немченко). Объединяющим моментом было участие данных ЛІТУ в реализации проекта — разработка и совершенствование системы комплексной непрерывной медицинской помощи больным ОААНК с учетом принципа преемственности на этапах «поликликли-ника - ангиохирургический стационар — поликлиника». В исследование были включены 217 больных ОААНК за период с 2000 по 2007 гг. Все пациенты были выписаны из специализированных ангиохирур-гических отделений клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», где им проводилось консервативное и оперативное лечение. На амбулаторном этапе больным проводилось диспансерное наблюдение хирургом поликлиники. При этом система диспансерного наблюдения в двух лечебных учреждениях отличалась. В зависимости от этого все пациенты были разделены на две группы. В I группу («группу сравнения») вошли 102 пациента, которые находились под диспансерным наблюдением хирурга ММУ «МСЧ № 14». Амбулаторное лечение у них носило не систематизированный характер. Однако после проведенного исследования в данном лечебно-профилактическом учреждении также были внедрены лечебно-диагностические подходы. Во II группу («основная группа») вошли 115 пациентов, у которых в условиях ММУ ГКП № 15 была применена усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика. Для этого на базе поликлиники был организован дневной ангиологический стационар. Еженедельные консультации в стационаре осуществлялись заведующим отделением хирургии сосудов клиники факультетской хирургии, кандидатом медицинских наук Н.Н. Серафимовичем. В I группе мужчин было 90 (88,2%), женщин - 12 (11,8%). Во II группе мужчин было 104 (90,47%), женщин - 11 (9,6%). Возраст больных колеблется от 40 до 86 лет (таблица 1). Статистически значимых различий между группами в зависимости от возраста не получено. Статистически значимых различий каждого вида сопутствующей патологии в обеих группах не выявлено. Стадию облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей определяли по классификации Fontaine (1954): I стадия - чувство онемения, парастезии, утомляемости в нижних конеч ностях при значительных физических нагрузках. II А стадия - больные предъявляют жалобы на боли в нижних конечно стях, возникающие при ходьбе свыше 100 метров, вынуждающие их останавли ваться (перемежающая хромота). II Б стадия — перемежающая хромота появляется при ходьбе на расстояние до 100 метров. III стадия - появляются боли в покое. IVA стадия - боли в нижних конечностях становятся невыносимыми, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются некротические изменения (язвы), на пальцах стоп присоединяется отек. IVB стадия - интенсивность болей в покое сохраняется, некротический процесс распространяется на стопу и голень. Распределение больных по стадиям ОААНК, по поводу которой они получали стационарное лечение, представлено в таблице . Статистически значимых отличий между группами в зависимости от стадии заболевания не обнаружено. Были отмечены колебания частоты обращаемости больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей от времени года (таблица 4). Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью в осенне-зимний период.
Влияние стационарозамещающего вида ангиологической помощи на эффективность консервативного лечения больных со II стадией заболевания
Консервативное лечение пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей проводилось по общепринятым методикам и схемам.
Консервативное лечение проводилось в I группе у 63 человек (61,8%): со ПА стадией было 37 человек, со ПБ стадией - 26 больных. Во II группе консервативное лечение было применено у 67 пациентов (58,3%): со ПА стадией — 14 человек, со ПБ стадией — 53 больных.
В таблице 7 представлены непосредственные результаты консервативного лечения пациентов в зависимости от исходной стадии заболевания После выписки из стационара больные I и II группы находились под наблюдением. Оценка результатов проводилась не только на основании клинических данных, но и на основании объективного изучения показателей макрогемодинамики, микроциркуляции, газового и КЩС крови.
Нами не обнаружено статистически значимых различий в исходных показателях газового состава и КЩС крови у пациентов обеих групп. Поэтому они приведены в таблице 8 в сравнении лишь с нормальными показателями.
Через 6 месяцев после проведенного лечения показатели газового и кислотно-щелочного состояния крови, отекающей по поверхностным венам от дистальных отделов конечности, не претерпели статистически значимых изменений в обеих группах. Однако наилучшая положительная динамика была отмечена у пациентов П группы.
В срок через 12 месяцев определяется прирост р02, рН и BE, а также снижение рС02 в обеих группах, но более значимый во второй группе.
Изменения микроциркуляторного кровообращения в конечности оценивали методом лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ). При этом они регистрировались не абсолютными цифрами тканевой перфузии, а степенью реактивности системы микроциркуляции в связи с тем, что уровень базальной перфузии даже при клинически хорошем результате возрастал незначительно. В качестве теста для определения резервов капиллярного кровотока применялись показатели по-стокклюзионной пробы. При измерении тканевой перфузии мы использовали все три рекомендованные стандартные точки исследования кожной микроциркуляции нижних конечностей в связи с принципиальной разностью гистологического строения микроциркуляторного сосудистого слоя. Оценивая полученные результаты, наибольшую информативность имели измерения, проводимые на подошвенной поверхности первого пальца стопы и кровотока в малоберцовой мышце.
Исходные значения до начала лечения были идентичны у пациентов обеих групп.
Изменения микроциркуляторного кровообращения в конечности у больных обеих групп в сроки 6 и 12 месяцев после лечения представлены в таблице 9.
При анализе приведенных в таблице данных установлено, что при тенденции к хорошему результату достоверное увеличение показателей при пробе с постокклюзионным кровотоком происходит у всех больных в обеих группах. Причем у пациентов II группы время наступления максимального постокклю-зионного кровотока сокращалось значительнее, чем в I группе. Аналогичная динамика и по остальным параметрам.
Наиболее информативным показателем состояния постокклюзионного кровотока оказалось время наступления максимального кровотока после снятия окклюзии, и именно этот показатель достоверно коррелировал с исчезновением или уменьшением болевого синдрома. При анализе результатов терапии методами вариационной статистики также установлена корреляция между уменьшением времени наступления максимального постокклюзионного кровотока и положительным исходом лечения. Анализ параметров, содержащихся в таблице, свидетельствует о сохранении тенденции к возрастанию показателей в I и II группах на 13% и 22% соответственно.
Более быстрое снижение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока отмечалось у пациентов II группы и через 12 месяцев.
Прогнозирование сохранения конечности у больных после консервативного и оперативного лечения
В главе 3 были изучены показатели газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, а также состояние микроциркуляции (по данным лазерной допплерофлоуметрии) у больных обеих групп после консервативного лечения, у больных, оперированных по поводу аорто-бедренной окклюзии (синдром Лериша), у больных, оперированных по поводу дистальной формы обли-терирующего атеросклероза.
Многие полученные показатели статистически значимо не отличались в обеих группах, а также по сравнению с исходными данными. Более того, у ряда больных, которым была выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра, были показатели, которые не отличались от таковых у пациентов с сохраненной конечностью.
Отчетливую динамику в сроки 6 и 12 месяцев после лечения можно было обнаружить лишь при проведении постокклюзионной пробы.
При оценке микроциркуляции были важны не столько абсолютные цифры тканевой перфузии, сколько степень реактивности системы микроциркуляции. Это было связано с тем, что уровень базальной перфузии даже при клинически благоприятном исходе возрастал незначительно. Наиболее показательными считали результаты, полученные на I пальце стопы.
Наиболее информативным показателем состояния постокклюзионного кровотока оказалось время наступления максимального кровотока после снятия окклюзии, и именно этот показатель статистически значимо коррелировал с исчезновением боли в покое либо с увеличением дистанции безболевой ходьбы.
Были проанализированы результаты исследования микроциркуляции у больных с сохраненной конечностью и у больных, у которых через 1 год после операции выполнена ампутация на уровне бедра.
Расчет производили, исходя из числа конечностей, которые были подвергнуты лечению, в том числе и реваскуляризации.
Всего было учтено 203 пораженные конечности. Ампутировано на конец первого года наблюдения 16. Сохранено 187 конечностей.
Сокращение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока оценивали по трем уровням: снижение не более 15%, снижение на 16-25%, снижение на 26% и более.
В зависимости от этого все подвергнутые обследованию конечности были распределены следующим образом (таблица 31).
Получены статистически значимые различия между сохраненными и ампутированными конечностями по степени снижения времени МПОК.
Среди ампутированных конечностей снижение времени наступления максимального постокклюзионного кровотока чаще отмечено не более чем на 15% от исходного значения.
В то же время, у пациентов, у которых удалось сохранить конечность, этот показатель чаще сокращался на 26% и более.
Среди обеих категорий пациентов с одинаковой частотой встречались ситуации, когда снижение данного показателя находилось в пределах 16-25%. Данный интервал следует расценивать как «зону неопределенного прогноза».
В таблице 32 представлены средние значения времени наступления максимального постокклюзионного кровотока. t = значение критерия Стьюдента по отношению к исходным значениям (р 0,05).
Сравнение средних значений показало отсутствие статистически значимых различий между пациентами с сохраненной и ампутированной конечностью. Значит, абсолютные показатели не имеют прогностического значения. Прогностическое значение имеет степень сокращения времени данного теста.
Таким образом, прогнозирование сохранения конечности после комплексного лечения возможно на основании результатов лазерной допплероф-лоуметрии с постокклюзионной пробой. Результаты зависят от реакции мик-роциркуляторного русла.
Комплексная оценка эффективности усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики включала объективную и субъективную составляющие.
Главным объективным показателем у больных облитерирующим атеро склерозом несомненно является сохранность конечности. Суммарные показатели сохранности конечности представлены в таблице 33.
При этом мы производили расчеты, исходя из числа конечностей, которые были подвергнуты лечению. С учетом того, что при выполнении бифуркационного аорто-бедренного шунтирования или протезирования реваскуля-ризации подвергались обе нижние конечности (в том числе и пораженная ате-росклеротическим процессом в меньшей степени), число конечностей не соответствует числу пациентов, включенных в исследование.
Эффективность лечения изучена с помощью критериев, предусмотренных доказательной медициной, отдельно для каждого вида лечения, отдельно на конец 1-го года и на конец 5-го года. Под благоприятным исходом лечения понимали сохранение нижней конечности. Исход лечения считали неблагоприятным, если конечность была подвергнута ампутации на уровне бедра.
