Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы применения лапароскопического доступа при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита 10
1.1. Условия применения лапароскопического доступа 10
1.2. Возможности применения минилапароскопическои методики выполнения холецистэктомии 13
1.3. Применение технологии единого лапароскопического доступа в хирургии органов брюшной полости 16
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 23
2.1. Общая характеристика больных 23
2.2. Оперативная техника стандартных лапароскопических холецистэктомии, холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа и минилапароскопических холецистэктомии
2.2.1. Оперативная техника стандартной лапароскопической холецистэктомии 27
2.2.2. Оперативная техника минилапароскопическои холецистэктомии 31
2.2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение минилапароскопии
2.3. Особенности оперативной техники лапароскопических холецистэктомии при применении единого лапароскопического доступа 37
2.4. Компьютерное обеспечение работы з
ГЛАВА III. Анализ результатов исследования особенностей оперативной техники 57
ГЛАВА IV. Анализ клинических результатов исследования 68
Заключение 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Литература
- Возможности применения минилапароскопическои методики выполнения холецистэктомии
- Оперативная техника стандартных лапароскопических холецистэктомии, холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа и минилапароскопических холецистэктомии
- Оперативная техника минилапароскопическои холецистэктомии
- Особенности оперативной техники лапароскопических холецистэктомии при применении единого лапароскопического доступа
Введение к работе
Актуальность исследования.
Эндовидеохирургические вмешательства характеризуются в первую очередь минимальной травматичностью оперативного доступа. Данное преимущество эндовидеохирургических технологий и ряд других (уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта) сегодня являются неоспоримым фактом (Емельянов С.И., 1994; Балалыкин А.С., 1995; Cox M.R., 1995; Garber S.M., 1997; Henry L., 1998).
Дальнейшее совершенствование оперативной техники лапароскопических операций и инструментального оснащения (минилапароскопическая методика выполнения операций и технология единого лапароскопического доступа) позволили существенно уменьшить травматичность самого лапароскопического доступа (Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Лядов К.В., Егиев В.Н., 2012; Старков Ю.Г., 2012; Стегний К.В., 2012; Almeida O.D., 2000; Unger S.W., 2000; Soper N.J., 2009; Aprea G., 2010; Curcillo P.G., 2010; Fronza J.S., 2010).
Сегодня минилапароскопическая методика позволяет эффективно выполнять большой спектр оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Kuthe A.,1999; Mamazza J., 2001; Mazdisnian F., 2001).
Однако до сих пор отсутствуют данные об оптимальных принципах возможности обоснованного применения технологии единого лапароскопического доступа в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная оценка оперативной техники операций посредством единого лапароскопического доступа и их достоинств и недостатков; отсутствует сравнительный анализ травматичности единого лапароскопического доступа и результатов его применения для выполнения операций при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости (Баулин А.А., 2012; Шаповальянц С.Г., 2012; Уханов А.П., 2011; Saber A.A., 2008; Sotelo R.J., 2009; Tracy C.R., 2009; Zhu J.F., 2009).
Таким образом, комплексное исследование возможностей минимизации травматичности лапароскопического доступа при сохранении преимуществ самой лапароскопической технологии для выполнения операций на органах брюшной полости является актуальным.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом путем выполнения минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа.
-
Обосновать показания, противопоказания, клинические условия к применению минимально инвазивных методик выполнения лапароскопической холецистэктомии.
-
Исследовать технические условия выполнения минилапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.
-
Изучить уровень травматичности оперативного доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии посредством различных вариантов оперативного лапароскопического доступа.
-
Сравнить клинические и медико-социальные результаты применения минимально инвазивных методик выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Детально проанализированы технические аспекты и возможности выполнения минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа.
Проведен сравнительный анализ результатов применения методики минилапароскопии и единого лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии.
Определены условия эффективного и безопасного выполнения минилапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения эндовидеохирургических технологий при выполнении минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа, обеспечивающих медико-социальную эффективность лечения.
Исследование результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом при применении методики минилапароскопии и технологии единого лапароскопического доступа позволило определить основные причины осложнений, стандартизировать подходы к выбору способа оперативного вмешательства, что позволило улучшить результаты лечения пострадавших, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.
Возможности применения минилапароскопическои методики выполнения холецистэктомии
В развитии хирургической науки на всем протяжении прослеживались две основные задачи — с одной стороны, снижение травматичности хирургического доступа и операции в целом, с другой — обеспечение возможности эффективного выполнения операции. Сочетание решения двух данных задач одновременно выразилось в таком направлении хирургии как лапароскопическая хирургия.
Развитие лапароскопической методики выполнения оперативных диагностических и лечебных манипуляций прошло множество этапов — от применения российским гинекологом Д.О. Оттом (1901) дистантного осмотра органов малого таза через кольпотомию с использованием для освещения лобного рефлектора; выполнения G. Kelling (1901) осмотра брюшной полости собаки в условиях пневмоперитонеума; начала применения иглы J. Veress и тестов R. Palmer для осуществления лапароскопического доступа в брюшную полость, а также методики Н.М. Hasson; до выхода в свет руководства К. Semm «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии», в котором был обобщен опыт выполнения более 1400 лапароскопических операций с частотой осложнений на уровне 0,26% (1975) [33, 64, 72, 73, 74, 89, 90, 111, 113,116, 117,137].
Дальнейшее развитие лапароскопической хирургии шло по пути совершенствования аппаратного и инструментального оснащения — от создания системы цилиндрических линз Hopkins и создания лапароскопа до применения хирургических видеокамер Yuzpe (1977) [139].
За 2-3 года лапароскопическая техника отвоевала у «большой» хирургии значительное количество классических, объемных вмешательств, неко 11 торые из них приобрели к настоящему времени статус «золотого стандарта». Закономерно, что лапароскопические манипуляции были апробированы на «концевых» органах с высокой частотой вовлечения в патологические процессы, в частности на желчном пузыре [44].
В 1987-1988 годах XX века лапароскопическая методика холецистэк-томии выполняется многочисленными хирургами — F. Dubois, P. Mouret, J. Perrissat, J. Mouiel, A. Cuschieri, H. Becker, G. Buess, M. Trede, H. Troide и др. [51].
Разрабатывается методика интраоперационной холангиографии — E.J. Reddick и D.O. Olsen, начинают выполняться лапароскопические холедо-хотомии и холедохостомии [30,107,108].
Лапароскопическая технология начинает применяться и при остром холецистите на различных сроках заболевания [1, 5, 25, 28, 71, 75].
По данным S.M. Garber et al. (1997), при выполнении лапароскопической холецистэктомии позднее чем через 4 суток от начала заболевания потребовалась конверсия доступа в 31,7%, а осложнения в послеоперационном периоде возникли у 13% больных, в то время как при раннем выполнении операций эти показатели составили 1,8 и 2,7% соответственно [58].
В настоящее время большинство современных авторов считают, что при остром холецистите лапароскопическая холецистэктомия показана в течение первых 12-24 часов от начала заболевания, независимо от динамики клинической картины.
Внедрение в практику ранних хирургических вмешательств при остром холецистите приводит к снижению количества осложнений и неблагоприятных исходов [10, 11, 13, 14, 17, 25, 80].
Также в настоящее время уже не требуют доказательства преимущества методики лапароскопической холецистэктомии. Обсуждению подвергаются только результаты данных операций. По мнению большинства авторов, количество интраоперационных осложнений при операциях по поводу острого холецистита достоверно не от 12 личается от аналогичного показателя при хроническом холецистите— повреждение желчных протоков встречается с частотой 0,3-0,9%; послеоперационные осложнения— 0,7-16%; возникшие осложнения требуют повторных операций в 0,5—4,2%; послеоперационная летальность не превышает 0,5% [10, 25, 52,65, 80].
Дискутабельными остаются вопросы и адекватности самого лапароскопического оперативного доступа для безопасного и эффективного выполнения лапароскопической холецистэктомий.
В монографии N.J. Soper с соавторами приведен обобщенный анализ результатов 3152 лапароскопических холецистэктомий. Автор отмечает, что до 20% от всех зарегистрированных осложнений было связано непосредственно с методикой осуществления лапароскопического доступа.
Сравниваются результаты выполнения операций при использовании методики «открытого» наложения пневмоперитонеума (методика Hasson и ее модификации) — 866 операций и наложения пневмоперитонеума иглой Veress (методика «слепой» пункции) — 2286 операций.
В первом варианте конверсия доступа из-за технических трудностей (спаечный процесс в брюшной полости) составила 0,1%, осложнений отмечено не было; во втором варианте — 0,6%, при данном варианте также в 0,2% были отмечены сосудистые повреждения и в 0,5% — висцеральные.
Таким образом, методика «открытого» наложения пневмоперитонеума обеспечивала более безопасные условия для выполнения операции в целом, но при этом незначительно увеличивала травматичность оперативного доступа. Сроки реабилитации больных и стационарного лечения в данном случае были больше в 0,45 раза [118]. Закономерным явилось стремление хирургов ещё больше уменьшить травматичность лапароскопического доступа при сохранении адекватных условий для выполнения операций.
Оперативная техника стандартных лапароскопических холецистэктомии, холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа и минилапароскопических холецистэктомии
Данная техника оперативного доступа применялась нами вне зависимости от используемого набора для выполнения лапароскопической холецист-эктомии по технологии единого лапароскопического доступа.
Всего нами было выполнено 50 лапароскопических холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа (25,0% от общего числа операций). В 10 случаях (5,0% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в I группе сравнения) мы использовали устройство доступа X-CONE «Karl Storz» (Германия) и изогнутые по плоскости инструменты; при 10 операциях (соответственно 5,0% и 20,0%) — устройство доступа SILS Port «Covidien» (США) и прямые инструменты; в 10 случаях (соответственно 5,0% и 20,0%) — устройство доступа SILS Port «Covidien» (США) и прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью; в 20 случаях (10,0% от общего числа операций — 40,0% от числа операций в I группе сравнения) — устройство доступа TriPort «Olympus» (Япония) и сочетание прямых инструментов и изогнутого на 70 инструмента.
Как показало практическое применение, именно последнее сочетание обеспечивало наиболее оптимальные условия для эффективного и безопасного выполнения холецистэктомии, при сохранении основных этапов оперативной техники.
Особенности оперативной техники при применении данного инструмента мы хотели бы представить.
Так, выполнение операций с использованием прямых инструментов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции.
Ось операционного действия каждого инструмента находится под обратным углом к оптической оси лапароскопа, что требует приобретения особого практического навыка, а также не позволяет сохранить оптимальные значения углов операционного действия инструментов (угол pi и (32) и оптимальный угол схождения инструментов между собой (угол а), которые были существенно меньше 45, что ставило под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций (рис. 21). Использование для выполнения операций прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью и изогнутых по плоскости инструментов позволяет сохранить оптимальные значения угла операционного действия инструментов в пределах от 45 до 90 и угла схождения инструментов в пределах значений, равных 90 и более.
Но при использовании прямых инструментов не решается вышеописанная проблема адаптации оперативной техники при наличии перекрестного манипулирования (рис. 22).
Наличие изогнутых рабочих инструментов позволяет решить вышеописанные проблемы, но и обусловливает необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений от оперирующего хирурга и ассистентов, т. к. изогнутые по плоскости инструменты требуют большого объема операционного поля (рис. 23). II этап — создание экспозиции операционного поля. Для создания экспозиции операционного поля устройство доступа ориентировалось так, чтобы порт для лапароскопа, средний 5-мм порт, находился на прямой линии — оси операционного действия с желчным пузырем, посередине и ниже портов для рабочих инструментов, что исключает конфликт лапароскопа и инструментов. В брюшную полость вводился 5-мм лапароскоп, проводился осмотр (рис. 24-26). срединная ось ось операционного действиях 5-мм порт для жесткого зажима, к для тракцииза \ дно желчного пузыря универсальны! 5-10-мм порт, для рабочих инструментов 5-мм порт для изогнутого атравматичного зажима для тракцииза шейку желчного пузыря мм портдля лапароскопа Рис. 24. Схема установки устройства доступа Рис. 25. Схема: лапароскоп введен через средний 5-мм порт Рис. 26. Визуализация операционного поля через лапароскоп
Через правый 5-мм порт под контролем лапароскопа вводился прямой 5-мм жесткий зажим. Желчный пузырь захватывался за дно. Осуществлялась тракция в краниальном направлении (рис. 27-28).
Схема: 5-мм жесткий зажим введен через правый 5-мм порт Рис. 28. Тракция желчного пузыря за дно
Через левый 5-мм порт вводился изогнутый на 70 атравматичный зажим для тракции за шейку желчного пузыря (рис. 29-30).
Подобное сочетание прямого и изогнутого инструментов для создания экспозиции операционного поля мы считаем оптимальным, т. к. при этом создаются оптимальные условия для адекватной визуализации и безопасной диссекции тканей. Подобная схема применялась нами в 20 случаях (10,0% от общего числа операций — 40,0% от числа операций в I группе сравнения), и ни в одном из них не потребовалось дополнительных манипуляций для создания экспозиции операционного поля. Рис. 29. Схема: изогнутый атравматичный зажим введен через левый 5-мм порт
Использование прямых инструментов без изгибающейся рабочей части и с ней и изогнутых по плоскости инструментов потребовало при выполнении 8 операций (4,0% от общего числа операций — 16,0% от числа операций в I группе сравнения) особых приемов тракции для создания экспозиции операционного поля — трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием дна желчного пузыря, а в 5 случаях (2,5% от общего числа операций — 10,0% от числа операций в I группе сравнения), при «сложной» анатомии и наличии спаечного процесса в области шейки желчного пузыря — введения дополнительного 5-мм троакара (рис. 31). III этап — обработка шейки желчного пузыря. Для обработки шейки желчного пузыря через универсальный 5-10-мм порт вводился прямой 5-мм диссектор. Подобная схема расстановки инструментов позволяла эффективно и безопасно манипулировать — ось операционного действия диссектора находилась параллельно оптической оси лапароскопа, т. е. в поле зрения и без перекрытия другими инструментами, которые находились выше зоны хирургического интереса (рис. 32-33).
Оперативная техника минилапароскопическои холецистэктомии
В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 11 случаев (5,5% от общего числа операций) развития интраоперационных осложнений (табл. 8).
В 7 случаях (3,5% от общего числа операций) было зарегистрировано кровотечение из ложа печени, из них в 4 случаях при выполнении холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа (2,0% от общего числа операций — 8,0% от числа операций в I группе сравнения), в 2 случаях — при выполнении минилапароскопических холецистэктомий (1,0% от общего числа операций — 2,7% от числа операций во II группе сравнения) и в 1 случае при выполнении стандартных лапароскопических холецистэктомий (0,5% от общего числа операций — 1,3% от числа операций в III группе сравнения). Таблица 8
Данные осложнения были зарегистрированы в ходе операций и ликвидированы дополнительной электрокоагуляцией или аргоноплазменнои коагуляцией ложа печени и не повлияли на дальнейший ход оперативного вмешательства.
Ранения желчного пузыря в ходе диссекции с последующим желче-истечением из последнего были зарегистрированы в 3 случаях (1,5% от общего числа операций), из них в 2 случаях в I группе сравнения (1,0% от общего числа операций — 4,0% от числа операций в I группе сравнения) и в 1 случае во II группе сравнения (0,5% от общего числа операций— 1,3% от числа операций во II группе сравнения). Данное осложнение также не повлияло на ход оперативного вмешательства; во всех случаях было ликвидировано путем наложения клипсы на область перфорации стенки желчного пузыря.
В 1 случае в III группе сравнения (0,5% от общего числа операций — 1,3% от числа операций в III группе сравнения) была зафиксирована эмфизема большого сальника, которая явилась следствием нарушения техники наложения пневмоперитонеума иглой Veress; не требовала дополнительных манипуляций по своей ликвидации; не повлияла на ход оперативного вмешательства (рис. 47).
Таким образом, оценивая данные результаты, мы можем констатировать, что технология единого лапароскопического доступа для холецистэктомии и минилапароскопическая технология выполнения холецистэктомии характеризуются более сложной оперативной техникой и меньшем уровнем безопасности для пациента, чем стандартная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии, о чем свидетельствует более высокая частота развития интраоперационных осложнений — соответственно в 3,0 раза и в 2,0 раза.
Анализ частоты развития интраоперационных осложнений по подгруппам в III группе сравнения не выявил зависимости от вариантов выполнения лапароскопической холецистэктомии — через 4 троакара или при уменьшении количества вводимых троакаров, сведении их в одну точку и уменьшении их диаметра и диаметра рабочих инструментов.
При сравнении частоты развития интраоперационных осложнений по подгруппам в I группе сравнения было выявлено, что интраоперационные осложнения не были зафиксированы в подгруппе ID, где применялись прямые инструменты и изогнутый на 70 инструмент и соответствующее устройство доступа. Данный результат свидетельствует, что именно подобное сочетание инструментов и устройства доступа обеспечивает наиболее оптимальные и безопасные условия для выполнения холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа. Частота конверсии оперативного доступа
Конверсией доступа нами считались: 1) конверсия стандартного лапароскопического доступа, минилапаро-скопического или единого лапароскопического доступа в лапаротомный; 2) конверсия единого лапароскопического доступа в стандартный лапароскопический; 3) конверсия минилапароскопического доступа в стандартный лапароскопический. Нами было зафиксировано 6 случаев (3,0% от общего числа операций) конверсии лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии (табл. 9). Таблица 9 Частота конверсии лапароскопического доступа Количество случаев Группы сравнения I (п=50) II(п=75) III (п=75) Всего: А (п=15) В(п=15) С (п=15) D(п=15) Конверсия доступа 1(0,5%) 3 (1,5%) 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) 0 6(3,0%) (2,5%) Следует отметить, что конверсии любых вариантов лапароскопического доступа в лапаротомный в нашем исследовании зафиксировано не было, т. е. ни в одном случае, ни в одной из групп сравнения оперативные вмешательства не были переведены на лапаротомный оперативный доступ.
В I группе сравнения в 5 случаях (2,5% от общего числа операций — 10,0% от числа операций в I группе сравнения), при «сложной» анатомии и наличии спаечного процесса в области шейки желчного пузыря нами для эффективного и безопасного выполнения операции вводился дополнительный 5-мм троакар и дополнительный рабочий инструмент. Данное увеличение точек доступа при выполнении холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа расценивалось как конверсия в стандартный лапароскопический доступ.
В 1 случае во II группе сравнения (0,5% от общего числа операций — 1,3% от числа операций во II группе сравнения) также при технических трудностях при выделении структур желчного пузыря мы были вынуждены заменить минилапароскоп и минилапароскопические инструменты на крупноформатную оптическую систему, 10-мм лапароскоп и стандартные 5-мм инструменты (рис. 48). Анализируя данные результаты по подгруппам I группы сравнения, мы выявили, что неоптимальные условия выполнения оперативного пособия были при применении прямых инструментов, что обусловило частоту кон-версий доступа на уровне 1,5%. Применение изогнутых инструментов и инструментов с изгибающейся рабочей частью позволило снизить данную частоту до уровня 0,5% в каждой подгруппе.
В подгруппе ID сочетание определенного устройства доступа с прямыми инструментами и изогнутым на 70 инструментом обеспечило наиболее оптимальные условия для выполнения холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа и позволило полностью избежать конверсии, что подтвердило ранее сделанное заключение.
Особенности оперативной техники лапароскопических холецистэктомии при применении единого лапароскопического доступа
В I группе сравнения были выделены подгруппы, в зависимости от применяемого устройства доступа и инструментов для выполнения операций по технологии единого лапароскопического доступа: ІА — устройство доступа X-CONE и изогнутые по плоскости инструменты — 10 операций (5,0% от общего числа операций); IB — устройство доступа SILS Port и прямые инструменты — 10 операций (5,0% от общего числа операций); 1С — устройство доступа SILS Port и прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью — 10 операций (5,0% от общего числа операций); ID— устройство доступа TriPort и сочетание прямых инструментов и изогнутого на 70 инструмента — 20 операций (10,0% от общего числа операций).
В зависимости от техники выполнения лапароскопической холецист-эктомии, уменьшения точек доступа и диаметра троакаров и инструментов в III группе сравнения также были выделены подгруппы: IIIA — стандартная оперативная техника выполнения операции через 4 троакара — 15 больных (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения); ШВ — операция выполнялась через 3 троакара — 10-мм троакар для 30 оптической системы и 5-мм троакар для зажима устанавливались в области пупка, 10-мм инструментальный троакар вводился в левом подреберье — 15 операций (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе); ШС — операция выполнялась через 3 троакара, при уменьшении их диаметра — 10-мм троакар в левом подреберье заменялся на 5-мм и 10-мм 30 оптика — на 5-мм 30 лапароскоп, что потребовало смены позиции инструментов на этапе клиппирования 10-мм клипсаппликато-ром — 15 пациентов (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения); IIID — операция выполнялась через 3 троакара диаметром 5 мм с применением 5-мм клипсаппликатора, что позволило избежать смены позиции лапароскопа при клиппировании пузырных артерии и протока — 15 пациентов (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения); ШЕ — операция выполнялась через 3 троакара, при замене 5-мм троакара в области пупка на 2,8-мм— 15 больных (7,5% от общего числа операций— 20,0% от числа операций в III группе сравнения).
В ходе исследования оперативной техники холецистэктомий, выполняемых по технологии единого лапароскопического доступа, был выявлен ряд особенностей. Выполнение операций с использованием прямых инструментов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции, т. е. ось операционного действия каждого инструмента находится под обратным углом к оптической оси лапароскопа, что требует приобретения особого практического навыка, а также не позволяет сохранить оптимальные значения углов операционного действия инструментов и оптимальный угол схождения инструментов между собой, которые были существенно меньше 45, что ставило под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций. Использование для выполнения операций прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью и изогнутых по плоскости инструментов позволяет сохранить оптимальные значения угла операционного действия инструментов в пределах от 45 до 90 и угла схождения инструментов в пределах значений, равных 90 и более, но при использовании прямых инструментов не решает вышеописанную проблему адаптации оперативной техники при наличии перекрестного манипулирования. Наличие изогнутых рабочих инструментов позволяет решить вышеописанные проблемы, но и обусловливает необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений от оперирующего хирурга и ассистентов, т. к. изогнутые по плоскости инструменты требуют большого объема операционного поля.
Оптимальным вариантом, по нашему мнению, является сочетание прямого и изогнутого инструментов для создания экспозиции операционного поля, т. к. при этом создаются оптимальные условия для адекватной визуализации и безопасной диссекции тканей. Подобная схема применялась нами в 20 случаях (10,0% от общего числа операций — 40,0% от числа операций в I группе сравнения), и ни в одном из них не потребовалось дополнительных манипуляций для создания экспозиции операционного поля. Как показало практическое применение, именно последнее сочетание обеспечивало наиболее оптимальные условия для эффективного и безопасного выполнения холецистэктомии, при сохранении основных этапов оперативной техники.
Использование прямых инструментов без изгибающейся рабочей части и с ней и изогнутых по плоскости инструментов потребовало при выполнении 8 операций (4,0% от общего числа операций — 16,0% от числа операций в I группе сравнения) особых приемов тракции для создания экспозиции операционного поля— трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием дна желчного пузыря, а в 5 случаях (2,5% от общего числа операций — 10,0% от числа операций в I группе сравнения), при «сложной» анатомии и наличии спаечного процесса в области шейки желчного пузыря — введения дополнительного 5-мм троакара.
Сохранение нами стандартных этапов оперативной техники позволило сравнить продолжительность выполнения операций. С учетом всех полученных результатов по этапам выполнения операций и группам сравнения, средняя продолжительность выполнения операций в III группе сравнения была в 1,07 раза ниже, чем в I группе, ив 1,10 раза меньше, чем во II группе. Данный результат демонстрирует то, что выполнение минилапароскопических холецистэктомии и холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа характеризуется более сложной оперативной техникой, связанной с особенностями инструментального оснащения оперативного пособия.
