Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и хирургическое лечение ущемленных паховых грыж (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология (общая характеристика) 13
1.2. Терминология .14
1.3. Классификации паховых грыж .17
1.4. Диагностика ущемленных паховых грыж 20
1.4.1. Клинические проявления ущемленных паховых грыж 20
1.4.2. Инструментальная диагностика ущемленных паховых грыж .22
1.5. Лечение ущемленных паховых грыж 24
1.5.1. Натяжные методы герниопластики 26
1.5.2. Ненатяжные методы герниопластики 28
1.5.3. Эндовидеохирургические методы лечения ущемленных паховых грыж 31
1.6. Особенности послеоперационного периода у пациентов с ущемленными паховыми грыжами .35
Глава 2. Материал и методы исследования .39
2.1. Общая характеристика клинического материала .39
2.2. Общая характеристика методов исследования .44
2.3. Методы лабораторных и инструментальных исследований .47
2.4. Статистическая обработка результатов 50
Глава 3. Клиника, диагностика и результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами в контрольной группе 51
3.1. Клиническая картина ущемленных паховых грыж 51
3.2. Диагностика ущемленных паховых грыж .52
3.3. Лечение пациентов с ущемленными паховыми грыжами 58
3.3.1. Характеристика исходного состояния пациентов .58
3.3.2. Особенности хирургических вмешательств у пациентов с ущемленными паховыми грыжами .64
3.4. Результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами .67
Глава 4. Возможности эндовидеохирургии в лечении пациентов с ущемленными паховыми грыжами 75
4.1. Использование эндовидеохирургических технологий при ущемленной паховой грыже 75
4.2. Технические особенности выполнения лапароскопической герниопластики при ущемленной паховой грыже 78
Глава 5. Клиника, диагностика и результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами в основной группе 91
5.1. Клиническая картина ущемленных паховых грыж 91
5.2. Диагностика ущемленных паховых грыж 92
5.3. Лечение пациентов с ущемленными паховыми грыжами 101
5.3.1. Характеристика исходного состояния пациентов .101
5.3.2. Особенности хирургических вмешательств у пациентов с ущемленными паховыми грыжами 107
5.4 Результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами 115
Заключение .122
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Перспективы дальнейшей разработки темы 132
Список сокращений 133
Список литературы 134
- Классификации паховых грыж
- Диагностика ущемленных паховых грыж
- Технические особенности выполнения лапароскопической герниопластики при ущемленной паховой грыже
- Результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами
Классификации паховых грыж
Существует большое количество классификаций паховых грыж, основанных на этиологических, анатомических, клинических признаках, часть из них представляют только исторический интерес, но многие и сейчас актуальны (Седов В.М. и др., 1995; Адамян А.А. и др., 2007; Протасов А.В. и др., 2011; Rutkow I.M., Robbins A.W., 1993; Simons M.P. et al., 2009; Weber G., 2010).
По этиологии паховые грыжи разделяют на врожденные (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita) (Адамян А.А. и др., 2007). В нашей стране в течении долгого времени классификации паховых грыж в большей степени основывались на клинических данных. В частности, косые паховые грыжи, по классификации, предложенной Крымовым А.П., разделяли следующим образом: 1. начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua incipiens) – определяется только при пальцевом исследовании пахового канала в момент натуживания; 2. канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) – грыжевой мешок располагается в паховом канале и не выходит за пределы наружного отверстия; 3. грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis) – грыжевой мешок располагается в составе семенного канатика и определяется на передней брюшной стенке; 4. пахово-мошоночная грыжа (hernia obliqua inguino-scrotalis) – грыжевой мешок спускается в мошонку (Крымов А.П., 1950).
Классификация прямых паховых грыж, разработанная Кукуджановым Н.И. (1969), построена на тех же принципах. Данные классификации в современной герниологии уже не используются, но отражают этапы патогенеза паховой грыжи и имеют большое значение для понимания клинической картины ущемления (Кукуджанов Н.И., 1969).
За рубежом долгое время использовались классификации паховых грыж, предложенные McVay, Bendavid, Gilbert, Schumpelick, Zollinger, которые основывались на анатомических изменениях структур пахового канала и размерах грыжевых ворот (Протасов А.В. и др., 2011; McVay С.В., Chapp J.D., 1958; Schumpelick V. et al., 1994; Gilbert A.I., 1995; Zollinger R.M., 2003). На сегодняшний день наиболее популярной в мире является классификация, разработанная Nyhus L.M. (1993), в которой выделяют следующие типы грыж: I – косая грыжа с нерасширенным внутренним паховым кольцом, грыжевой мешок находится внутри пахового канала; II – косая грыжа, имеющие расширенное внутреннее паховое кольцо, грыжевой мешок в мошонку не опускается; III тип – делится на подгруппы: III А – все прямые грыжи; III В – косая грыжа с расширенным внутренним паховым кольцом, при этом грыжевой мешок часто спускается в мошонку. Сюда же относятся комбинированные и скользящие грыжи; III С – бедренная грыжа; IV тип – все рецидивные грыжи: IV А – прямая; IV В – косая; IV С – бедренная; IV D – сочетания рецидивных грыж (Адамян А.А. и др., 2007; Nyhus L.M., 1993).
Хотелось бы выделить классификацию, разработанную группой авторов из Санкт-Петербурга – В.М. Седовым, А.Б. Гуслевым, Г.М. Рутенбургом (1995-1996). Классификация основана на топографо-анатомических изменениях паховой области, адаптирована и использовалась при лапароскопических операциях: тип 1 – косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним паховым кольцом (так называемые педиатрические грыжи); тип 2 – косая паховая грыжа с незначительно расширенным внутренним паховым кольцом; задняя стенка пахового канала не изменена; тип 3 – косая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр внутреннего пахового кольца более 3 см.); тип 4 – прямая паховая грыжа без несостоятельности задней стенки пахового канала; тип 5 – прямая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр грыжевых ворот более 3 см.); тип 6 – рецидивы грыжи: прямые, косые, комбинированные; рецидивы грыжи после выполненной ранее эндовидеохирургической герниопластики (Седов В.М. и др., 1995; Стрижелецкий В.В. и др., 2017). В зависимости от типа грыжи были определены критерии выбора и показания к различным способам герниопластики, что особенно ценно в практическом аспекте (Гуслев А.Б. и др., 2017).
С клинической точки зрения паховые грыжи разделяют на вправимые (hernia reponibilis), невправимые (hernia irreponibilis или acereta) и ущемленные (hernia incarcerata). В свою очередь, ущемленные паховые грыжи делят на неосложненные (ущемленный орган признан жизнеспособным и не требуется дополнительных хирургических манипуляций) и осложненные (интраоперационно требуются дополнительные хирургические манипуляции по коррекции последствий ущемления). Осложненными считаются такие ущемленные паховые грыжи, которые привели к развитию: некроза ущемленного органа; острой кишечной непроходимости; перитонита; флегмоны грыжевого мешка (Ермолов А.С. и др., 2009; Синенченко Г.И. и др., 2017). Особое внимание в классификации ущемленных паховых грыж уделяется редким формам ущемления, т.к. они наиболее сложны в диагностике и чаще всего приводят к тактическим ошибкам и несвоевременным хирургическим вмешательствам: 1. Ретроградное ущемление (грыжа Майдля, hernia Maidl); 2. Пристеночное ущемление кишки (Рихтеровское ущемление, hernia Richter); 3. Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литре, hernia Littre) 4. Ущемление червеобразного отростка (грыжа Амианда, Amyand s hernia); 5. «Ложное» ущемление (ущемление Брока); 6. Мнимое или ложное вправление ущемленной паховой грыжи (Семенов В.В. и др., 2017; Тарасенко С.В. и др., 2017; Desai G. et al., 2017).
Большое разнообразие вышеописанных классификаций свидетельствует, о невозможности отразить все характеристики паховых грыж в единой классификации и демонстрирует множество подходов к лечению ущемленных паховых грыж, основанных на различных принципах: патогенезе, размерах, локализации и т.д. Поэтому перспективным является разработка клинической классификации, включающей возможные варианты течения заболевания и осложнения, которая позволяла бы определять дальнейшую тактику лечения.
Диагностика ущемленных паховых грыж
Диагностика ущемленной паховой грыжи, прежде всего, основана на физикальных методах обследования пациентов. Так у 78 (92,9%) пациентов контрольной группы определялось болезненное грыжевое выпячивание паховой области, кашлевой толчок у 76 (90,5%) из них был отрицательный. При этом, у 44 (52,4%) человек отмечалось болезненность живота при пальпации, вздутие – у 14 (16,7%), а «шум плеска» – у 4 (4,8%) пациентов. Следует отметить, что перитонеальные симптомы во всех случаях были отрицательными. Местные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания в виде гиперемии, отека, повышения температуры выявлены только у 2 (2,4%) пациентов, у которых была диагностирована флегмона грыжевого мешка.
В контрольной группе обзорная рентгенография живота была выполнена 69 (82,1%) пациентам. При данном исследовании были выявлены пневматоз кишечника у 3 (4,4%) и уровни жидкости у 18 (26,1%) больных, что является признаком развития кишечной непроходимости, при этом интраоперационно диагноз кишечной непроходимости был установлен у 16 (23,2%) пациентов. В 7 (10,1%) случаях, при невозможности исключить острую кишечную непроходимость, была проведена проба Шварца (рентгенконтрастное исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту). Таким образом, рентгенологическое исследование является простым и доступным методом диагностики острой кишечной непроходимости, которой нередко осложняется ущемленная паховая грыжа. Чувствительность методики, по нашим данным, достаточно высокая и составляет 88,9%.
Однако отсутствие характерных жалоб и данных объективного осмотра у пациента с ущемленной грыжей нередко приводит к диагностическим ошибкам. Далее представлен клинический пример, демонстрирующий всю сложность диагностики ущемленных паховых грыж, при отсутствии типичных жалоб:
Пациентка К., 84 лет, госпитализирована 20.09.2012 года в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» через 6 часов от начала заболевания. Жалобы при поступлении на слабость, сухость во рту, тошноту, боли в животе, затруднение отхождения газов. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм. рт. ст. ЧДД 18 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, мягкий, вздут, болезненный в нижних отделах. Перитонеальных явлений нет. При аускультации живота определяется «шум плеска». При осмотре грыжевые выпячивания не определяются. В лабораторных показателях отмечается лейкоцитоз (9,48х109/л). При обзорной рентгенографии живота выявлены тонкокишечные уровни жидкости. Рентгенограммы груди и живота при поступлении в стационар представлены на рисунке 3.1.
Учитывая жалобы, данные объективного осмотра и инструментальных исследований, был сформулирован предварительный диагноз: острая кишечная непроходимость. Пациентке проводилась комплексная терапия, выполнялась проба Шварца. Однако, учитывая отсутствие положительной динамики на фоне проводимой терапии (Рисунок 3.2), были выставлены показания к оперативному лечению.
Выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости было установлено, что причиной острой кишечной непроходимости явилось ущемление петли тонкой кишки в грыжевом дефекте латеральной паховой ямки справа. После устранения ущемления петля тонкой кишки признана жизнеспособной. Учитывая дилятацию петель проксимального отдела тонкой кишки более 4 см., произведена назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки. Оперативное вмешательство завершено устранением правосторонней паховой грыжи пластикой по Бассини.
Послеоперационный диагноз: Ущемленная правосторонняя косая паховая грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью.
Таким образом, операция выполнена через 15 часов с момента ущемления и через 9 часов от госпитализации. Причиной поздней диагностики ущемленной грыжи явились малые размеры грыжевого выпячивания и выраженная подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки, что не позволило при физикальном обследовании установить диагноз. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после операции.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости в контрольной группе было выполнено только у 13 (15,5%) пациентов. Данное исследование выполнялось с целью дифференциальной диагностики, оценки состояния внутренних органов и исключения острой хирургической патологии. УЗИ паховой области было выполнено только в 4 (4,8%) наблюдениях с цель дифференциальной диагностики: в одном случае с орхоэпидидимитом, в 2 случаях с образованием паховой области и еще в 1 наблюдении после самостоятельного вправления грыжи. Во всех случаях была заподозрена ущемленная паховая грыжа, что впоследствии явилось показанием к оперативному лечению.
В контрольной группе диагностическая лапароскопия применялась только в 3 (3,6%) наблюдениях с целью уточнения хирургической патологии при неясной клинической картине - во всех случаях были выставлены показания к конверсии доступа. При этом в двух наблюдениях выявлен некроз ущемленного органа, в одном из которых диагностировано «рихтеровское» ущемление тонкой кишки.
Следующий клинический пример демонстрирует не только сложность диагностики ущемленной грыжи, но и наглядно показывает, что использование инструментальных методик позволяет своевременно поставить точный диагноз и, тем самым, избежать такого грозного осложнения как некроз ущемленного органа:
Пациент Г., 74 лет, доставлен в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» 09.09.2012 года, через 12 часов от начала заболевания. Из анамнеза известно, что после поднятия тяжести появилась боль в паховой области справа. Грыжевое выпячивание в правой паховой области существует в течение 2-х лет. При поступлении жалобы на боли в правой паховой области и в проекции грыжевого выпячивания, слабость. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 74 в минуту, ритмичный, АД 110/80 мм. рт. ст. ЧДД 16 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, умеренно болезненный в проекции грыжевого выпячивания в правой паховой области. Грыжевое выпячивание размерами 10,0х5,0 см., кожа не изменена, кашлевой толчок положительный. Перистальтика выслушивается, «шума плеска» нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз – 10,4х109/л. При обзорной рентгенографии живота уровней жидкости и свободного газа не определяется; при обзорной рентгенография груди также патологии не выявлено. На основании клинических данных, а также рентгенологической картины был сформулирован диагноз: Правосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа, состояние после ущемления. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение. Через 12 часов после госпитализации, на фоне проводимой консервативной терапии, возобновились боли в области грыжевого выпячивания, а при осмотре отмечена болезненность в данной области и отрицательный симптом кашлевого толчка. Выставлены показания к оперативному вмешательству. Выполнена герниотомия. При вскрытии грыжевого мешка выделилась грыжевая вода бурого цвета. Участок тонкой кишки темно-багрового цвета. Ущемляющее кольцо рассечено, доступ расширен, ущемленный участок кишки признан нежизнеспособным (Рисунок 3.3) - резекция измененного участка тонкой кишки, отступя дистально 20 см и проксимально 40 см., с формированием тонкокишечного анастомоза по типу «бок в бок».
Технические особенности выполнения лапароскопической герниопластики при ущемленной паховой грыже
Наиболее распространенные эндовидеохирургические методики герниопластики – это тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЭП) (total extraperitoneal plasty (TEP)) и трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАПП) (transabdominal preperitoneal plasty (TAPP)).
Далее предложен подход к выполнению лапароскопической герниопластики при ущемленной паховой грыже. В работе была использована методика ТАПП, основным преимуществом которой является обязательный абдоминальный этап, позволяющий проводить диагностический поиск, что является принципиальным при ущемленной паховой грыже. Диагностическая лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости и внутренних органов, провести дифференциальную диагностику с другой хирургической патологией, установить ущемленный орган, в том числе после самопроизвольного вправления, оценить жизнеспособность ущемленного органа и определить возможность выполнения лапароскопической герниопластики.
Для выполнения лапароскопического вмешательства, использовались: лапароскопическая стойка (видеомонитор, аспирационно-ирригационная система, видеокамера, осветитель, инсуффлятор углекислого газа, электрохирургический блок) и стандартный набор лапароскопических инструментов: лапароскоп (10 мм.), зажимы (5 мм.), ножницы (5 мм.), монополярный электроды «крючок» и «шарик» (5 мм.), наконечник аспирационно - ирригационной системы (5 мм.), герниостеплер (11 мм.).
Оперативное вмешательство проводилось под общей анестезией, в условиях миорелаксации. Пациент располагается на операционном столе, на спине с фиксированными ногами. Одна рука, как правило, уложена вдоль туловища, вторая – на подставке для удобства внутривенного введения препаратов. Расположение операционной бригады следующее: оперирующий хирург стоит на стороне противоположной от грыжи, ассистент со стороны грыжи, операционная сестра справа от пациента, анестезиолог, анестезист и анестезиологическое оборудование за головой пациента, лапароскопическая стойка располагается у ножной секции операционного стола.
Основные этапы операции
Доступ производится путем выполнения лапароцентеза иглой Вереша в верхней или нижней точке Калька или установки троакара по Хассону. После формирования карбоксиперитонеума, первым устанавливался оптический троакар, диаметром 10 мм, и вводится лапароскоп. Расположение лапароскопа выше или ниже пупка по средней линии обеспечивает оптимальный обзор, необходимый для ревизии брюшной полости и паховых зон. Целесообразно использовать лапароскоп с «косой» оптикой, угол обзора которой 30 градусов, позволяющей интраоперационно менять угол осмотра, что улучшает визуализацию паховых областей. Затем, под контролем зрения устанавливаются рабочие троакары в мезогастральных областях справа и слева: со стороны грыжи – 5мм. троакар, с противоположной – 11мм. Разрезы кожи при этом выполняются на длину, соответствующую диаметру троакара (Рисунок 4.1).
При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, целесообразно оптический троакар устанавливать по методу Хассона.
Оперативное вмешательство при ущемленной грыже начинается с диагностической лапароскопии, при которой осматриваются паховые области, подтверждается факт ущемления, оценивается состояние ущемленного органа, обязательно выполняется ревизия брюшной полости для оценки ее состояния, наличия выпота, перитонита (Рисунок 4.2).
Значение лапароскопии сложно переоценить при самопроизвольном вправлении ущемленной паховой грыжи при оценке изменений ущемленных участков внутренних органов. Для удобства работы в паховой области операционный стол переводят в положение Тренделенбурга.
Учитывая, что после устранения ущемления ишемические изменения могут быть невыраженными или быстро регрессировать, для маркировки ущемленной петли кишки, с целью ее динамической оценки, был разработан следующий прием. Так, если при лапароскопии диагностируется ущемление тонкой или толстой кишки, перед устранением ущемления, на брыжейку приводящей и отводящей части ущемленного участка монополярным электродом наносят коагуляционные метки (Рисунок 4.3).
Данный маркировочный прием можно использовать и при выявлении измененного участка кишки при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Описанный прием позволяет более точно визуализировать границы ишемии после устранения ущемления, что важно для оценки состояния измененного участка кишки в динамике, особенно после восстановления цвета, перистальтики или же прогрессировании участка ишемии, в том числе и при методике «second look».
Коагуляционные метки или насечки наносятся с помощью монополярного электрода «шарик» или «крючок». Данные инструменты имеются в большинстве укладок для лапароскопических операций, при этом не требуется использования дополнительных манипуляторов или красителей. Под насечками мы понимаем создаваемые поверхностные коагуляционные некрозы в пределах брюшины покрывающей брыжейку, это достигается кратковременным воздействием в течении 1 секунды при минимальной мощности тока 120 Вт. Манипуляцию следует выполнять аккуратно, не допуская соприкосновения неизолированных участков электродов с кишкой. Метки следует наносить в пределах неизмененных участков брыжейки приводящей и отводящей петель ущемленной кишки: во-первых, последующая оценка ущемленного участка кишки будет происходить именно в пределах здоровых тканей, между которыми находится ущемленный участок; во-вторых, ишемизированный участок брыжейки более легко травмируется, что может привести к более глубокому коагуляционному некрозу и повреждению сосудов. К особенностям устранения ущемления паховой грыжи с использованием эндовидеохирургических технологий можно отнести следующие аспекты: при создании карбоксиперитонеума на фоне проведения общей анестезии, миорелаксации и растяжения мышц передней брюшной стенки в 80% случаев ущемленный орган самопроизвольно вправляется без рассечения ущемляющего кольца. В случае, когда это не происходит, для извлечения из грыжевого мешка ущемленного органа допускаются следующие действия: кратковременное повышение внутрибрюшного давления до 16–20 мм. рт. ст., тракция органа «мягким» зажимом со стороны брюшной полости и незначительное мануальное давление на переднюю брюшную стенку снаружи. Использование данных приемов позволило во всех случаях устранить ущемление без рассечения ущемляющего кольца. Однако, если не удается устранить ущемление с помощью описанных выше способов, то возможно лапароскопическое рассечение ущемляющего кольца с помощью инструментов с защищенными браншами, например, «LigaSure». При отсутствии подходящих инструментов или технических сложностях, не позволяющих устранить ущемление при лапароскопии, показано выполнение пахового доступа. При этом, выполняют грыжесечение и осмотр ущемленного органа, от чего зависит дальнейшая тактика лечения и объем операции.
Следующим этапом операции является оценка жизнеспособности ущемленного органа, что имеет огромное значение при ущемлении кишки. Общепризнанными признаками жизнеспособности кишки являются: розовый цвет кишки, блестящая серозная оболочка, видимая перистальтика и сохраненная пульсация сосудов брыжейки. Первоначально проводят визуальный осмотр: оценивают цвет и состояние серозной оболочки, перистальтику. Определение такого критерия подтверждения жизнеспособности, как пульсация сосудов брыжейки, т.е. определение кровоснабжения при лапароскопии не доступно.
Результаты лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами
При оценке результатов лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами, прежде всего, обращали внимание на количество и характер осложнений. Виды местных послеоперационных осложнений представлены в таблице 5.9.
Анализ осложнений местного характера после хирургического лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами показывает, что в I группе по сравнению со II, значительно снизилось количество всех видов осложнений, а нагноение раны и водянка яичка не встречались вовсе. Кроме того, хотелось бы подчеркнуть, что серома области операции является специфическим осложнением после протезирующей герниопластики, фуникуллит – после традиционной операции, а водянка яичка – после устранения пахово-мошоночной грыжи. В основной группе за счет использования усовершенствованной лечебно-диагностической тактики количество местных осложнений снизилось с 25 (29,8%) до 7 (10,8%) (p 0,05).
При этом обращает внимание, что частота местных осложнений у пациентов основной группы, как и в контрольной группе, была выше при увеличении времени от момента ущемления до оперативного вмешательства (Таблица 5.10).
Как видно из Таблицы 5.10, у пациентов, прооперированных до 8 часов с момента ущемления, местных послеоперационных осложнений выявлено не было, в период 8-12 часов было диагностировано два (3,1%) осложнения, после операций, выполненных позднее 12 часов – 5 (7,7%) осложнений. Следует отметить, что в основной группе не было такого осложнения как нагноение раны.
Осложнения общего характера в основной группе встречались значительно реже, чем в контрольной. Структура общих осложнений представлено в таблице 5.11.
Среди осложнений общего характера в основной группе в одном случае была диагностирована ранняя спаечная кишечная непроходимость, которая разрешилась с помощью комплексной консервативной терапии. Еще в одном наблюдении, на вторые сутки послеоперационного периода, развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), что потребовало перевода в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности и ТЭЛА пациенты получали лечение в условиях отделения реанимации. Благодаря усовершенствованной лечебно-диагностической тактике было достигнуто снижение осложнений общего характера с 25,0% (21) до 7,7% (5) (p 0,05).
Пациентам, прооперированным по поводу ущемленной паховой грыжи, в зависимости от степени водно-электролитных нарушений проводилась дезинтоксикационная терапия, мероприятия, направленные на компенсацию сопутствующих заболеваний, адекватное обезболивание, профилактика и лечение инфекционных, тромбоэмболических осложнений, согласно действующим клиническим рекомендациям (Зезарахова М.Д., 2014; Клинические рекомендации. Профилактика тромбоэмболических синдромов, 2015).
Особое внимание уделялось местному лечению: перевязки с контролем состояния послеоперационных ран, с целью своевременной диагностики сером. В основной группе серома области послеоперационной раны была выявлена в двух наблюдениях, подтверждена данными УЗИ и удалена путем пункции. С целью профилактики сером области операции, пациентам после лапароскопического устранения ущемления с протезирующей герниопластикой, устанавливался дренаж в предбрюшинное пространство, который не удалялся пока сохранялось отделяемое. В среднем дренаж у данной группы пациентов удаляли на 2 сутки.
Эндовидеохирургические операции имели целый ряд преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами: раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта; менее выраженный болевой синдром и отсутствие необходимости применения наркотических анальгетиков; ранняя активизация больного уже в день операции; меньшее количество послеоперационных осложнений.
Для оценки состояния пациентов в послеоперационном периоде использовались следующие критерии интоксикации: частота сердечных сокращений (ЧСС), температура тела, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф–Калифу (ЛИИ), которые определялись на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки после операции (Таблица 5.12) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941).
В основной группе осложнения I степени были в 7 (10,8%) наблюдениях, II степени – в 1 (1,5%) случае, IVА – в 3,1% (2), V – в 3,1% (2). Данные осложнения не потребовали дополнительных хирургических вмешательств. В основной группе было значительно меньше осложнений, чем в контрольной: в I группе – 12 (18,5%), во II – 46 (54,8%) (p 0,05).
Летальных исходов в основной группе было 2 (3,1%), что значительно меньше, чем в контрольной группе, в которой уровень летальности составил 8,3% (7). Причинами летальных исходов в обеих группах были, как правило, осложнения, которые развились на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
Непосредственными причинами смерти пациентов основной группы были: в одном случае (1,5%) острая сердечно-сосудистая недостаточность, а во втором (1,5%) – ТЭЛА. В контрольной группе причинами летальных исходов стали: в 3 (3,6%) случаях полиорганная недостаточность; в 2 (2,4%) наблюдениях – острая сердечно-сосудистая недостаточность; в 1 (1,2%) – ТЭЛА и в 1 (1,2%) – мезентериальный тромбоз, перитонит.
Средние сроки госпитализации в основной группе составили 6,6±2,9 койко-дня, что меньше чем в контрольной, где средний койко-день был 9,5±4,6. Следует отметить, что после эндовидеохирургических вмешательств койко-день был еще меньше и составил 5,6±2,9. Это свидетельствует о том, что снижение травматичности лапароскопических вмешательств способствует более быстрой активизации и восстановлению пациента, что позволяет выписать пациента на амбулаторное лечение в более короткие сроки.
Использование предложенной лечебно-диагностической тактики с последовательным применением неинвазивных и инвазивных визуализационных методик позволило существенно сократить время постановки диагноза, своевременно выполнить и выбрать оптимальное оперативное вмешательство. Ранняя диагностика привела к снижению количества таких осложнений ущемления, так некроз ущемленного органа, который был отмечен у 30 (35,7%) пациента во II группе и у 12 (18,5%) пациентов в I группе (p 0,05). Особое место в диагностическом алгоритме уделено эндовидеохирургическому методу, кроме точности в постановке диагноза, который составляет 100%, при лапароскопии возможно устранение ущемления и выполнение лапароскопической герниопластики, данный подход был применен у 31 (47,7%) пациентов. При наличии противопоказаний к лапароскопии, устранение ущемления осуществляют паховым доступом с последующим выбором способа пластики грыжевых ворот: при отсутствии некроза ущемленного органа предпочтение должно отдаваться протезирующим методам герниопластики (операция Лихтенштейна), в случае некроза ущемленного органа показана пластика местными тканями по Бассини. Использование усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с ущемленными паховыми грыжами позволило снизить частоту развития как общих послеоперационных осложнений с 25% до 7,7% (p 0,001), так и местных осложнений с 29,8% до 10,8% (p 0,001), а также уровень летальности с 8,3 до 3,1%. Кроме того, дифференцированный подход к выбору хирургического доступа и объема операции позволили уменьшить операционную травму, ускорить восстановительный период и тем самым снизить время пребывания пациента в стационаре.