Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблеме хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени (НКП) посвящено достаточно много работ как отечественных, так и зарубежных авторов, однако она остается одной из наиболее дкскутабельных в современной гепатологии (А.А.Шалимов, 1976; Э.И.Гальперин и соавт., 1987; А.А.Мовчун и соавт., 1988; Б.И.Альперович, 1991; В.П.Петров, 1991; Р.З.Икрамов. 1992; W.P.Longmlre, 1Э81; B.Stallkamp, 1982; M.Fernandez et all, 1984; D.Lltvln et au, 1ь87 и др.).
Особую акт, лльность данная проблема приобретает в последние годы, когда с внедрением в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография -КТ)- значительно возросло число таких больных.
Анализ современных литературных данных показал, что недостаточно освещенными является ряд вопросов: не определен наиболее информативный комплекс методов диагностики, позволяющий обосновать тактику лечения; разноречивы суждения о показаниях к хирургическому лечению и его видах при НКП.
По материалам й'.Литтманн (1981) операция при НКП показана только при развитии осложнений. В.Г.Акопян (1982), В.С.Шапкин (1984) считают, что обнаружение кисты, дате при отсутствии отчетливых клинических проявлений, является показанием к операции. Другие авторы (О.Б.Милонов и соавт., 1988; Б.Д.Савчук, 1988; -J/1.Fernandez et all., 1984) при НКП малых размеров (диаметром до 5см) бог клинической симптоматики операции не производят, а хирургическому лечению подвергают больных с кистами больших размеров, ввиду возможности развития осложнений.
Отсутствует единство мнений в оценке значения пункционных
- 2 -методов лечения НКП: если W.P.Longmlre (1981), S.Sainl et all (1983) считают неоправданным лечение кист чрескожной аспирацией, го Ф.И.Тодуа и соавт.(1988), Д.М.Люлинский (1989), W.L.Bean et all (1985) отдают предпочтение данному методу лечения..
Спорными остаются вопросы выбора метода оперативного вмешательства при НКП - резекции печени или иссечения кисты, наружного или внутреннего дренирования и т.п.
В отечественной литературе нет сообщений о применении лапароскопических операций в лечении НКП, хотя уже имеются единичные успешные наблюдения у зарубежных авторов (M.Peiper et all. 1993; M.Morino et all. 1993).
Следует также отметить, что анализ результатов различных методов хирургического лечения НКП у большинства авторов базируется на небольшом количестве наблюдений. Это не позволяет сделать аргументированные выводы об их эффективности.
Исходя из изложенного, целью работы является улучшение результатов хирургического лечения непаразитарньк кист печени.
Из указанной цели вытекают следующие задачи нсслодовашш: * 1.Установить оптимальный комплекс диагностических исследований для эффективного выявления НКП и решения тактических вопросов. ' '
2.Определить показания и противопоказания к чрескожным пункцконным и дренажным способам лечения НКП и усовершенствовать их методику.
3.Конкретизировать показания к различным видам операций при НКП в зависимости от их величины, локализации, наличия осложнений и состояния больных.
4.Обосновать возможность и внедрить в практику лапароскопические операции при Н.Л, сочетающихся с желчекаменной болезнью.
5.Оценить эффективность хирургического лечения ККП с использованием новой технологии для операций (интраоперашоннс ) УЗИ, ультразвуковых аспираторов - УЗХА, методов деэпителизации и биологического клея). Научная новизна.
Впервые проведен анализ большого числа клинических наблюдений за больными с НКП, для диагностики которых использорі-л'*сь современные диагностические средства, а при лечении применялись принципиально новые тактические подходы и совершенная оперативная техника;
Определен оптимальный комплекс диагностических исследований для эффективного выявления НКП, их всесторонней характеристики и определения лечебной тактаэд. Основу данного комплекса должны составлять высокоин.; .»рмагивные неинваэивные методы диагностики - УЗИ и КГ;
Разработана современная' тактика хирургического лечения НКП, базирующаяся на использовании малоинвазивных чрескожных и усовершенствованных оперативных методов;
, - Конкретизированы показания к чрескожяым пункэдонным к дренажным способам лечения НКП. . обоснована целесообразность использования при этом'биологического клея для предупреждения рецидивов заболевания;
Впервые обоснована возможность лапароскопического лечения НКП;
На основании оценки_ближайших и отдаленных результатов доказана безопасность,.-атравматичность и достаточная эффективность разработанной технологии прове .зния органосохраняк -.их и радикальных операций при НКП.
-4.-Практическая значимость.
Сочетаннсе использование УЗЯ и КГ у больных с НКП нуждающихся в оперативном ле' ^ш позволяет без привлечения инва-зивньи мєтодор дать полную их характеристику, необходимую для выбора вида и объема операции;
Разработанные методы чрескожного лечения НКП, дополняемое пломбировкой остаточных полостей биологическим'клеем, позволяют с успехом использовать их при кистах до 10см в диаметре и, благодаря этому, значительно сузить показания для операций;
Применение термических технических средств и ультразвуковой кавитации эффективно разрушает эпителий капсулы НКП, исключает необходимость капитонажа или ушивания и предупреждает рецидивы заболевания;
Использование новых технических средств (УЗХА, интраопе-рационного УЗИ (ИОУЗИ), пневмотермо- и аргоновой коагуляции) и биологического клея уменьшают риск повреждений сосудов и лро-токов бо время цистэктомий и резекций печени и существенно снижают частоту специфических послеоперационных осложнений.
При сочетании НКП и неосложненной желчекаменной болезни методом выбора могут быть лапароскопические вмешательства;
- Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде эа зоной вмешательства с помощью ЗШ обеспечивает раннее .выявление жидкостных скоплений в остаточных полостях и проведение их чрескожной санации без операции.
Реализация результатов работы. Разработанные методы диагностики и хирургического лечения НКП используются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вшвневского РАМН и в хирургическом отделении Республиканской больницы г.Степанакерта.
- 5 -Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации доложены на J Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" (Москва, 1990), на конференции хиру, ов Казахстана (Семипалатинск, 1993), на нау-эй конференции сотрудников отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского (1994) и на П-й конференции хирургов-гепатоло'^з (' Киров, 1994г.).
Публикаи"м. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, принята в печать - 1.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на I?? страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, Q-9 рисунков и состоит из введения, оО-зора литературы, 5-й глав, зак чения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 121 иностранных научных источников.