Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из важных проблем современной онкоурологии, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, и в структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы вьжодит на 2-3 место. При этом в России стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ за 10 лет вырос с 8,3 до 12,9, т.е. на 55,4%, заняв по величине прироста 2-е место; летальность на первом году наблюдения составляла в 1999 г. 26,0% (Цвойрин В.В.,1995; Аксель Е.М.,1999; Матвеев Б.П.,2002). В последние годы тактика ведения пациентов с раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (Серняк Ю.П.,1997; Степанов В.Н.,1997; Schroder F.H.,1992). В то же время, сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии (РП) объясняется технической сложностью операции и послеоперационными осложнениями, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями предстательной железы. В связи с этим актуальным является вопрос о выборе наиболее оптимального операционного доступа к простате (позади-лонного, промежностного или транскокцигеального) в зависимости от типа телосложения пациента, анатомической конфигурации таза и планируемого объёма оперативного вмешательства (Коган М.И., 2000). К сожалению, промежностный и транс-кокцигеальный доступы, предоставляющие хирургу лучшие по сравнению с позади-лонным условия для хирургической техники в глубине раны с меньшей степенью травматизма, рассматриваются многими авторами лишь в клинических аспектах, определяющих возможность их применения в зависимости от стадии онкопроцесса, без учёта их топографо-анатомических характеристик (Studer U.E.,1993; Austoni Е.,1995; Boccon-Gibod L.,1995; Rigatti P., 1996). He менее актуальна проблема послеоперационного недержания мочи, которое представляется некоторыми авторами (Ramon J.,1993; Moore К., 1999) как неизбежное осложнение РП. Однако многолетний опыт ведущих урологических клиник в выполнении "анатомичной" РП и их исследования, доказывающие целостность уретрального сфинктера у пациентов после операций, свидетельствуют об обратном (Пушкарь Д.Ю.,2002; Walsh Р.С.,1998; Steiner M.S.,2000; Myers R.,2001). Тот факт, что часть этих пациентов, тем не менее, инконтинентны после операции, говорит о необходимости поиска прогностических факторов, характеризующих функцию удержания в условиях отсутствия предстательной железы и новых анатомических взаимоотношений уретры и мочевого пузыря после РП. Анализ этих факторов позволяет прогнозировать вероятность послеоперационного недержания мочи и использовать во время операции специальные методики, способствующие ранней реабилитации сфинктерных функций. К сожалению, на сегодняшний день отсутствует системность применения этих методик в комбинации друг с другом и обоснованность использования их в зависимости от локализации опухолевого очага и
УОЇЦНАЦИОНАЛЬНАЯ I БН&ЛНОТЕКА 1
09 mftwr^p*
стадии онкопроцесса. Этот факт обусловливает нерациональное применение отдельных технических модификаций, имеющих ограниченную точку приложения в сложной структуре сфинктерной системы и не обеспечивающих в связи с этим ожидаемого эффекта раннего восстановления функции удержания мочи после операции. Следствием является противоречивое отношение к этим методикам со стороны разных авторов, отказ от них, поиск новых методик и сохранение проблемы послеоперационной инконтиненции. По-прежнему актуальной остаётся проблема адекватного лечения местнораспространённого рака простаты. Традиционная паллиативная гормонотерапия изжила себя по причине малой эффективности и высокой частоты осложнений (52-75%) (ГориловскийЛ.М.,1999; Ситников Н.В.,2002; Сивков А.В., 2002). Поэтому РП, являясь золотым стандартом лечения локального рака, обсуждается многими авторами в качестве этапа комбинированного лечения местно-распространённых форм рака простаты (Серняк П.С.,1994; Сергиенко Н.Ф., 2002; Русаков И.Г., 2003; Lerner S.,1995; Gerber G.S.,1997; Theiss M.,1997; Schmidt J.D.,1998; Seay T.,1998). При этом предметом дискуссии остаётся проблема выбора адекватного послеоперационного мониторинга пациентов, сроков назначения и характера адьювантного лечения, что определяет результаты операции, длительность безрецидивного периода, общую и специфическую онковьгживаемость пациентов. Всё вьппеизложенное определяет актуальность темы для проведения научного исследования и необходимость глубокого изучения полученных результатов, которые могут иметь несомненный практический интерес.
Цель и задачи исследования. Цель: повысить эффективность лечения рака предстательной железы и улучшить функциональные результаты операции путём совершенствования техники РП.
Задачи:
-
Дать клиническую оценку больных, подлежащих РП.
-
Дать оценку операционным доступам (позадилонному, промежностному и транскокцигеальному) к предстательной железе при РП по основным параметрам у лиц разного типа телосложения.
3. Оценить состояние сфинктерного аппарата нижних мочевых путей в плане
прогнозирования недержания мочи после РП.
-
Изучить эффективность оригинальных хирургических методик, используемых на разных этапах операции и направленных на раннее восртановление функции уретрального сфинктера.
-
Проанализировать ранние и отдалённые клинические и специфические лабораторные (ПСА) результаты радикального хирургического и комбинированного лечения больных раком предстательной железы.
^,;'j;': :-!( {
і,*і"чі--'".' I
т.:-* :і: ги
Научная новизна
Впервые на основании изучения пространственньж отношений в ране при раз-личньж операционньж подходах к предстательной железе определены наиболее оптимальные доступы в зависимости от объёма планируемой операции, антропометрических характеристик телосложения, форм таза и крестца. Дана клинико-анатомическая характеристика основных этапов РП, выполняемой из позадилонного доступа, при разньж типах телосложения пациентов. Определены факторы, прогнозирующие состояние функции удержания мочи после операции.
Дана теоретическая характеристика методикам усовершенствования РП применительно к анатомическим условиям и клиническим особенностям онкопро-цесса, впервые обоснована необходимость комплексного применения хирургических модификаций с определением оптимальных вариантов их сочетания.
Практическая значимость работы
Исходя из результатов топографо-анаТомического исследования, даны реко
мендации по внедрению в практику и рациональному использованию альтерна
тивных позадилонному хирургических доступов к предстательной железе при
РПсподвздошно-тазовойлимфаденэктомией. ' '
Доказана целесообразность проведения на дооперационном этапе антропометрических исследований пациентов, планируемьж на позадилонную РП, для прогнозирования возможных технических сложностей и выбора оптимального технического варианта её выполнения на разньж этапах.
Разработаны критерии оценки состояния сфинктерного аппарата нижних мочевых путей и прогнозирования послеоперационного недержания мочи у пациентов, планируемьж на РП, по результатам комплексного уродинамического и ультразвукового обследования.
Показана эффективность комплексного применения дополнительных хирургических методик, направленных на сохранение сфинктерньж функций, для раннего восстановления удержания мочи у пациентов после РП с достижением наиболее оптимального результата при их сочетании с методикой сохранения шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры.
Предложена схема системного мониторинга пациентов после РП, обоснована целесообразность ранней адьювантной терапии при биохимических признаках рецидива, показана эффективность РП при местно-распространённых формах рака предстательной железы в качестве этапа комбинированного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разные хирургические доступы к предстательной железе при РП отличаются друг от друга по основным параметрам в зависимости от типа телосложения пациента, формы таза и крестца.
Традиционный позадилонный доступ при РП обеспечивает оптимальное опера
тивное пространство у ограниченного контингента пациентов и является ра
циональным при условии необходимости единовременного выполнения у них с
основным этапом подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.
При позадилонной простатэктомии выбор техники выполнения отдельных этапов операции (обработки дорсального комплекса, наложения уретроцисто-анастомоза) и быстрота устранения внезапно возникших интраоперационных осложнений могут зависеть от пространственных условий, предоставляемых оперативным доступом и отличающимися у пациентов с разными антропометрическими показателями телосложения, формами таза и крестца.
Протяжённость сфинктерного сегмента уретры и максимальное давление закрытия уретры, анализируемые в совокупности на дооперационном этапе, являются основными параметрами, определяющими прогноз восстановления функции удержания мочи у пациентов после РП.
Применение во время РП на разных этапах операции модифицированных мето
дик у пациентов с прогнозируемым послеоперационным недержанием мочи
значительно снижает риск этого осложнения и способствует более раннему
восстановлению континенции.
Наилучший эффект по восстановлению функции удержания мочи достигается при максимальном сочетании всех рассматриваемых методик. Сохранение шейки мочевого пузыря с сегментом простатической уретры является наиболее результативной методикой в сравнении с другими.
Применение методик усовершенствования РП в строгом соответствии с принципами абластики и радикальности выполняемой операции не влияет на реци-дивирование онкопроцесса и специфическую онковыживаемость пациентов.
РП при местно-распространённом раке простаты Т3, применяемая в качестве одного из этапов комбинированного лечения с длительным системным послеоперационным мониторингом оперированных пациентов, обеспечивает хорошие показатели 5-летней специфической онковыживаемости.
Внедрение в практику результатов исследования
Методика комплексного дооперационного прогнозирования риска недержания мочи у пациентов, планируемых на РП, методики усовершенствования этапов радикальной позадилонной простатэктомии (сохранение пубопростатических связок, формирование муфты из ректоуретральных мышц, сохранение шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры, тубуляризация шейки мочевого пузыря, сшивание дорсального комплекса с шейкой мочевого пузыря, сохранение краниального
сегмента везикул) внедрены в практику урологических отделений Больницы скорой медицинской помощи №2, хирургического отделения лечебно-диагностического центра "Здоровье" г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы входят в лекционный материал для слушателей, ординаторов, аспирантов кафедры урологии Ростовского Государственного Медицинского Университета.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР РостГМУ в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», номер государственной регистрации 01.200.103419.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации изложены:
-
на 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний " (22 - 23 апреля 1999, Обнинск);
-
на Европейской Школе урологии (22 мая 1999г., г. Ростов-на-Дону),
-
на заседании Ассоциации урологов Дона (15 марта 2002г., Ростов-на-Дону);
-
на 3-м Международном урологическом симпозиуме "Рак предстательной железы" (16 - 17 июня 2003г., г. Нижний Новгород).
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 82 отечественных и 216 зарубежных авторов. Работа содержит 45 рисунков и 36 таблиц.
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
