Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика инфекционных осложнений у раненых на этапах медицинской эвакуации (обзор литературы) 11
1.1 История вопроса профилактики раневой инфекции 11
1.2 Актуальные вопросы профилактики инфекционных осложнений в хирургии повреждений . 27
1.3 Современное состояние проблемы в Российской Федерации 43
1.4 Анализ существующих систем профилактики раневой инфекции в иностранных государствах 45
1.5 Особенности развития раневой инфекции и её профилактики при боевой травме. 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1 Определение основных понятий, терминология 58
2.2. Характеристика экспериментальных и клинических наблюдений 59
2.2.1 Характеристика массива № 1 60
2.2.2 Характеристика массива № 2 64
2.2.3 Характеристика массива № 3 65
2.2.4 Характеристика массива № 4
2.3 Методы исследования 71
2.4 Методы статистической обработки результатов 72
Глава 3. Характеристика раневой инфекции при боевой травме и в мирное время 74
3.1 Раневая инфекция в структуре современной боевой травмы 74
3.2. Частота и структура инфекционных осложнений у раненых. 75
3.3. Частота и структура сепсиса у раненых. 82
3.4. Частота развития инфекционных осложнений и летальность в зависимости от вариантов оказания медицинской помощи . 85
3.5. Раневая инфекция в структуре травмы мирного времени 91
Глава 4. Экспериментальное исследование методов профилактики раневой инфекции при огнестрельном ранении на этапах эвакуации 97
4.1 Характер и частота развития раневой инфекции в эксперименте 97
4.2 Оценка эффективности использования различных схем антибактериальной профилактики 102
Глава 5. Микробиологический мониторинг в структуре системы профилактики раневой инфекции у раненых и пострадавших 111
5.1. Характеристика стационара с микробиологическим мониторингом 111
5.2 Анализ данных микробиологического мониторинга у раненых и пострадавших в травмоцентре 1-го уровня 113
Заключение 125
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список сокращений и условных обозначений 130
Список литературы 131
- Актуальные вопросы профилактики инфекционных осложнений в хирургии повреждений
- Характеристика массива № 2
- Частота развития инфекционных осложнений и летальность в зависимости от вариантов оказания медицинской помощи
- Оценка эффективности использования различных схем антибактериальной профилактики
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема инфекционных осложнений актуальна в условиях современных военных конфликтов, так как частота их встречаемости у тяжелораненых составляет около 25% (Ефименко Н.А. с соавт., 1999), а в 70% случаев данные осложнения являются причиной летального исхода (Morales C.H., 2004; Mattox K.L. et al., 2013). Особенно часто раневая инфекция имеет место при минно-взрывных и множественных осколочных ранениях (Зубарев П.Н., 2009; Fares Y., 2013).
Несмотря на все достижения современной медицины, частота развития инфекционных осложнений у раненых не отличается от аналогичных показателей времен Великой Отечественной войны – 6-7% (Смирнов Е.И., 1952), так во время войны в Афганистане она достигала 7% (Ерюхин И.А. с соавт., 2006), а в Чечне - 7,4% (Брюсов П.Г., 1996).
Используемые современные методы профилактики раневой инфекции не привели к снижению частоты инфекционных осложнений. Особенно остро стоит проблема несоответствия имеющихся протоколов и стандартов антибактериальной профилактики в хирургии (Савельев В.С. с соавт., 2012) сложившимся методикам профилактики инфекционных осложнений у раненых.
Значительная частота развития инфекционных осложнений отмечается и
в хирургии повреждений мирного времени (Цыбуляк Г.Н., 2011). Имеющиеся
противомикробные средства и алгоритмы их применения показывают
недостаточную эффективность в связи с распространением
антибиотикорезистентных микроорганизмов. Также, отмечается общая тенденция снижения эффективности применения антибиотиков и отсутствие новых антибактериальных препаратов.
Новые возможности в оптимизации применяемых схем
антибактериальной терапии и снижении частоты инфекционных осложнений открывает микробиологический мониторинг в отделениях травмоцентров, основанный на современных способах определения значения удельного веса микроорганизмов (Суборова Т.Н. с соавт., 2006).
Таким образом, неоднозначность и спорность существующих методик антибиотикопрофилактики и предотвращения развития раневой инфекции говорит об их несовершенстве и необходимости проведения дальнейших исследований (Бельских А.Н., Самохвалов И.М., 2013; Giannou C., 2010; Mattox K.L. et al., 2013).
Степень разработанности темы исследования.
Проблема профилактики инфекционных осложнений и раневой инфекции является актуальной и многогранной проблемой, затрагивающей различные медицинские дисциплины. Значительный вклад в разработку данной проблемы внесли С.С. Гирголав, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, М.И. Лыткин, В.С. Савельев, А.П. Колесов, И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, П.Г. Брюсов, В.К. Гостищев, Н.А. Ефименко и другие выдающиеся ученые. В последние годы были подготовлены методические указания и рекомендации по профилактике раневой инфекции, в
которых мнение специалистов по многим вопросам расходится. Данная ситуация явилась триггером для большого количества клинико-экспериментальных исследований, необходимых для разработки оптимальных алгоритмов профилактики раневой инфекции.
Цель исследования - на основании клинико-статистического и экспериментального исследования разработать предложения по совершенствованию системы профилактики раневой инфекции у раненых на этапах медицинской эвакуации.
Задачи:
-
На основании клинико-статистического анализа баз данных раненых в вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) изучить частоту и характер развития раневой инфекции.
-
На основании проспективного исследования историй болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, изучить частоту и характер развития раневой инфекции.
-
Экспериментально оценить клиническую и микробиологическую эффективность применения существующей схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при огнестрельной травме в зависимости от дозировки препарата, кратности и пути его введения.
-
Изучить в эксперименте эффективность существующей схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при огнестрельной травме, сопровождающейся острой массивной кровопотерей.
-
В эксперименте проверить эффективность паравульнарного введения антибиотика при первичной хирургической обработке раны для профилактики раневой инфекции.
-
Изучить результаты применения микробиологического мониторинга, изменение раневой микрофлоры в динамике лечения пострадавших мирного времени в травмоцентре 1-го уровня.
Научная новизна.
Выполнен анализ существующих систем профилактики раневой инфекции у раненых и пострадавших в гражданском и военном здравоохранении различных стран с последующим выделением недостатков и преимуществ каждой системы. Показано, что внутримышечное и внутривенное введение антибактериального препарата широкого спектра действия имеют сопоставимую эффективность в случае введения непосредственно сразу после ранения. Обосновано двукратное увеличение дозировки антибактериального препарата широкого спектра действия для профилактики раневой инфекции при огнестрельной травме, сопровождающейся травматическим шоком. Установлено, что паравульнарное введение антибактериального препарата широкого спектра действия при первичной хирургической обработке раны в эксперименте не влияет на частоту развития раневой инфекции.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные данные позволяют внести изменения в систему
профилактики раневой инфекции у раненых и пострадавших на
догоспитальном этапе, как в мирное время, так и при боевой травме. Появилась
возможность уменьшить частоту развития инфекционных осложнений при
более раннем введении антибактериальных препаратов, а, также, при
увеличении дозы антибиотика у раненых с тяжелой кровопотерей.
Экспериментально доказано отсутствие необходимости введения
антибактериального препарата в паравульнарные ткани при первичной хирургической обработке ран.
Методология и методы исследования.
В работе использован принцип последовательного применения метода
научного познания: от результатов анализа информационных источников для
обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-
сопоставительный синтез данных ретроспективного и проспективного анализа историй болезни, экспериментального исследования для получения адекватных данных и для формирования предложений по совершенствованию системы профилактики раневой инфекции у раненых на этапах медицинской эвакуации. Объектом исследования явились существующие алгоритмы профилактики раневой инфекции у раненых и пострадавших. Предмет исследования – раневая инфекция у раненых и пострадавших на этапах медицинской эвакуации. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе современных клинико-диагностических методов обработки данных. Диссертационное исследование одобрено Этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (Протокол № 156 от 23 декабря 2014 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Внутримышечное и внутривенное введение антибактериального препа
рата широкого спектра действия имеют сопоставимую эффективность в случае
введения непосредственно сразу после ранения.
2. Для профилактики раневой инфекции при огнестрельной травме в
случае развития травматического шока (с острой массивной кровопотерей
>30% ОЦК) обосновано двукратное увеличение дозировки антибактериального
препарата широкого спектра действия.
3. Паравульнарное введение антибактериального препарата широкого
спектра действия при первичной хирургической обработке раны в эксперимен
те не влияет на частоту развития раневой инфекции.
4. Динамическое изменение флоры травмоцентра 1-го уровня обуславли
вает необходимость перманентного проведения микробиологического монито
ринга с целью предупреждения развития устойчивых штаммов микроорганиз
мов и применения адекватных схем антибактериальной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов.
В ходе выполнения работы были использованы современные методы и способы сбора и обработки первичной информации, формирования выборок. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных.
Основные положения диссертационного исследования доложены и
обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, май 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2014» (Санкт-Петербург, июнь 2014 г.), Международной научно-практической конференции "Местное и медикаментозное лечение ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых" (май 2015 г.), Международной научно-практической конференции «Кашкинские чтения XVIII» (июнь 2015 г.), XII Съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, ноябрь 2015 г.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении экспериментальной части исследования, направленной на изучение схем профилактики раневой инфекции у биообъектов. Осуществлял подбор и анализ историй болезни раненых и пострадавших, вошедших в массив ретроспективного и проспективного исследования. Проводил анализ литературы по теме исследования, статистическую обработку полученных данных, обобщал результаты исследования. В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты, касающиеся вопросов профилактики раневой инфекции у раненых и пострадавших в лечебно-диагностическом процессе на этапах медицинской эвакуации, микробиологическом мониторинге и ранней диагностике инфекционных осложнений у раненых и пострадавших в условиях травмоцентра I-го уровня.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 70 отечественных и 81 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 38 рисунками.
Актуальные вопросы профилактики инфекционных осложнений в хирургии повреждений
Первая стадия была представлена водянистым красновато-коричневым отделяемым с резким запахом, характерным для анаэробов, хотя, также, определялись кишечные микроорганизмы и стрептококки. После 7 дней в от 20 деляемом определялись пиогенные стрептококки, хотя анаэробы все еще присутствовали. В течение последующих 2 недель раневое отделяемое теряло свой красноватый цвет, становилось гнойным и утрачивало резкий запах. Третья стадия начиналась после 20 суток с момента ранения и характеризовалась большим количеством пиогенных бактерий в ране, в особенности стрептококков и стафилококков. Примечательно, что около четверти пациентов, которых обследовал Флеминг, имели бактериемию.
Также, Флеминг отметил, что C.welchii (современное название – C.perfringens) удавалось обнаружить в 81% случаев в течение 9 суток после ранения, в 34% в период с 8 до 20 суток и у 18% раненых после 20 суток от момента ранения. Петтит пришел к выводу, что время от получения ранения до хирургического вмешательства прямо пропорционально шансу возникновения газовой гангрены. Возникновение газовой гангрены в группе из 137 пострадавших возникло в 2,9% случаях после полноценного оказания помощи на этапе эвакуации с последующей транспортировкой в госпиталь.
Флеминг представил результаты местного применения антибактериальных средств при лечении ран, отметив положительное влияние на уровень роста бактерий, но негативное влияние на общий процесс лечения. Он считал, что местная терапия не должна активно применяться, а хирург должен надеяться “лишь на свой навык”. Флеминг говорил, “жаль, что хирург желает разделить свою славу с химическим антисептиком, полезность которого более чем сомнительна”. Несмотря на это раствор Дакина (гипохлорит) начал активно применяться в период Первой Мировой Войны (Haller, J.S, 1992).
Один из первых отчетов в период Первой мировой войны заключал детальное описание исходов лечения огнестрельных ранений на передовых этапах эвакуации. Наблюдения были основаны на бактериологической оценке ран после их первичного ушивания. Флора была взята на посев в 215 случаях из 224 ран, которые были ушиты первичным швом. 21 посев (9,7%) не дал роста флоры и заживление прошло под первичным натяжением. В оставшихся 194 случаях (90,3%) были определены анаэробы (61,3%), гемо 21 литические стрептококки (10,3%), негемолитические стрептококки (32,4%) и остальные микроорганизмы (48,9%). Раны, где наблюдались гемолитические стрептококки чаще всего становились инфицированными и приводили к несостоятельности первичного шва (в 95% из 20 ранений), когда при наличии обсеменения анаэробами шов редко оказывался несостоятельным. Раны, инфицированные гемолитическим стрептококком, были описаны как наиболее тяжелые и вызывающие существенные изменения в системах организма. В остальных случаях раневые дефекты были менее подвержены осложнениям; 71% заживали первичным натяжением, а те, которые не заживали, не создавали существенных трудностей. Средняя продолжительность между ранением и хирургическим вмешательством составляла в среднем 11,7 часов (Haller, J.S, 1992).
Исследование 106 случаев ранений головы позволило выяснить существенное значение инфекционных осложнений на исход лечения. 43 раны были обсеменены Staphylococcus aureus, из которых 9 случаев закончились летальным исходом. Из 16 случаев, в которых высеялись стрептококки, наблюдалось 11 летальных исходов. В результате было доказано, что стрептококковое обсеменение раны приводило к увеличению уровня летальности в независимости от тяжести травмы.
Первый доступный для коммерческого приобретения антибактериальный препарат был сульфаниламид, эффективность которого была доказана в 1935 году. Данный препарат начал широко применяться в медицине, но производился без четких стандартов. Его использование привело к большому количеству осложнений и смертей из-за наличия диэтилен гликоля в лекарстве. Сульфаниламид был широко доступен в первые годы Второй Мировой Войны и часто применялся для местного лечения. Но свежесинтезированные антибиотики, например пенициллин, быстро заменили сульфаниламиды в лечении раневой инфекции. Открытие пенициллинового гриба, производящего антимикробное вещество приписывают Александру Флемингу после его случайного обнаружения возможности гриба угнетать рост стафилококка. Тем не менее случаи лечения раневой инфекции были упомянуты еще Греками и Римлянами. Также, в конце 19-го века ряд ученых, таких как Луи Па-стер, Вилльям Робертс, Джон Тиндал и другие, отметили, что присутствие грибов в ране препятствует развитию инфекции. Химик Волтер Флорей в 1939 был первым, кому удалось изолированно синтезировать само вещество, после чего в 1941 оно было применено на человеке, а в 1942 военными врачами в Африке (военнослужащий Великобритании), в обоих случаях успешно. В свою очередь военно-медицинская служба Великобритании активно применяла пенициллин при лечении ран, когда военные врачи США ограничивали системное применение антибактериальных веществ. Данный факт привел к более активному хирургическому лечению ран со стороны американцев и, в свою очередь, агрессивному консервативному лечению у врачей Великобритании. Военные врачи Италии указывали, что хирургическое лечение являлось основным методом при лечении ран, а антибактериальная терапия являлась дополнением для контроля возникновения инфекционных осложнений. Также, по причине отсутствия массового производства пенициллина на начальных стадиях войны, применялась его рекристаллизация из мочи пациентов, которые ранее его получали, с целью повторного использования.
Отличительной чертой Второй Мировой войны от предыдущих явилось появление сульфаниламида и пенициллина. Опыт полученный в ходе Первой Мировой Войны был применен во Второй Мировой в виде отсроченной хирургической обработки, применении лоскутов на ножке и устройств наружной фиксации. Хотя устройства наружной и внутренней фиксации применялись и ранее, но подозрение в том, что они увеличивают частоту развития инфекционных осложнений, затрудняло их широкое применение.
Характеристика массива № 2
С целью клинической оценки существующей методики профилактики раневой инфекции были проанализированы 304 историй болезней раненых и пострадавших травмоцентра 1-го уровня (клиника Военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова) в период с 2013 по 2014 годы, выбранные из общего потока клиники за указанный период и составившим 1928 пациентов.
Для полноценной статистической обработки была сформирована карта кодирования историй болезни, включившая в себя 61 признак и позволяющая проанализировать актуальную для мирного времени частоту, характер развития инфекционных осложнений, летальность, эффективность применяемых методик профилактики раневой инфекции, особенности эвакуационной составляющей в мирное время и реализацию предписываемых схем профилактики раневой инфекции медицинским персоналом.
В исследуемый массив вошли мужчины и женщины с ранениями и повреждениями. Средний возраст всех раненых и пострадавших составил 36,6±15,2 лет. Оценка тяжести травмы пострадавших проводилась с помощью шкалы ВПХ-П. В общей структуре массива тяжелая травма (ВПХ-П 1,0 балла) составила более половины поступивших (54,6%) (таблица 9).
Изучение микробиологического мониторинга в травмоцентре первого уровня, изменение микрофлоры в динамике во время лечения раненых и пострадавших проводилось на основании ретроспективного анализа массива данных за период с 2008 по 2014 годы на базе микробиологической лаборатории ВМедА им. С.М. Кирова при поддержке доцента кафедры микробиологии доктора медицинских наук Суборовой Т.Н. Проведена обработка 13271 бактериологических исследований, выполненных на базе микробиологической лаборатории ВМедА им. С.М.Кирова в соответствии с действующими рекомендациями (Добрынин В. М., 1999), структура которых представлена в таблице 10. За указанный период отмечено увеличение частоты бактериологических исследований при наличии раны в 1,5 раза – с 22,0% в 2008 г. до 34,1% в 2014 г.
За данный период времени получено 2541 штаммов микроорганизмов по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого в специализированном стационаре по лечению раненых и пострадавших (клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова). Таблица 10 Удельный вес бактериологических исследований в травмоцентре 1-го уровня за 2008-2014 гг.
Экспериментальная оценка клинической и микробиологической эф фективности применения существующих схем антибактериальной профилак тики инфекционных осложнений, а, также, возможность их применения на этапах медицинской эвакуации, была проанализирована в ходе эксперимен тального исследования на 100 биообъектах на базе Научно исследовательского испытательного института (военной медицины) при под держке заместителя начальника Научно-исследовательского испытательного института (военной медицины) полковника медицинской службы кандидата медицинских наук Селезнева А.Б. и адъюнкта кафедры военно-полевой хи рургии ВМедА им. С.М. Кирова старшего лейтенанта медицинской службы Носова А.М. Экспериментальное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова от 23.12.2014 (протокол № 156). Сравнительная оценка алгоритмов профилактики раневой инфекции была отработана с использованием средних животных (кролики). Основанием выбора данного животного послужил тот фактор, что в эксперименте необходимо было смоделировать изолированное огнестрельное ранение мягких тканей конечности, без повреждения сосудисто-нервного пучка и костных структур. Параметры гемостаза, репарационных процессов и процессов развития раневой инфекции идентичны таковым у человека, что позволяет перенести полученные результаты напрямую.
Эксперимент проведен на 100 кроликах породы шиншилла массой 4,4-5,8 кг. Все животные были поделены на 10 групп по 10 животных в каждой, в зависимости от проводимой схемы профилактики раневой инфекции.
С целью отработки модели огнестрельного ранения бедра у кролика были взяты – пневматическое ружье и малокалиберная винтовка Sako quad hunter pro (рисунок 2). Была выполнена серия выстрелов с расстояния 3 метра с использованием аппарата для измерения скорости ранящего снаряда. Скорость пули при применении пневматической винтовки составила 183 м/с, скорость при применении малокалиберной винтовки составила 718 м/с. После чего была предпринята попытка изменить физические характеристики пули, с целью уменьшения скорости её полета. Охлаждение пули в течение 2 часов до температуры (+)4оС уменьшило скорость её полета до 523 м/с. Изменение довеска пороха в пуле не было использовано в модели по причине трудоемкости процесса. В связи с чем была выполнена смена ствола малокалиберного ружья, что позволило добиться средней скорости пули 319 м/с. Патроны, использованные в модели относятся к .22LR, 5,615,6 мм – малокалиберные унитарные патроны кольцевого воспламенения. Диаметр ранящего снаряда составил 5,6 мм, что, в совокупности со скоростью, соответствует существующим рекомендациям по модели огнестрельной ране и создает возможностью моделировать полноценную огнестрельную рану с последующей экстраполяцией на человека
Частота развития инфекционных осложнений и летальность в зависимости от вариантов оказания медицинской помощи
Специализированный хирургический стационар (клиника военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова) представляет собой многопрофильный хирургический стационар, в котором оказывается специализированная медицинская помощь пострадавшим, и является оптимальным местом для применения и изучения микробиологического мониторинга (Зуева Л. П. 2009). Стационар клиники военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии им. С.М.Кирова рассчитан на 104 штатных койки (включая 10 коек реанимационного отделения и 6 специализированных коек реанимационного профиля для пострадавших с развившимися генерализованными инфекционными осложнениями (сепсис)).
Данный стационар специализируется в лечении раненых и пострадавших с тяжёлыми травмами и является травмоцентром 1-го уровня. Организация лечебно-диагностического процесса в стационаре предполагает этап-ность лечения пострадавших, в основе которой находится лечебно-тактическая концепция травматической болезни.
Анализ алгоритмов передвижения пострадавшего в стационаре показал, что все поступающие пациенты попадают в приемно-диагностическое отделение, в котором при необходимости оказывается неотложная помощь, выполняются определенные диагностические процедуры и экстренные оперативные пособия, после чего они переводятся в соответствующие отделения. Все пациенты подразделяются на три потока: с наличием признаков хирургической инфекции и без необходимости реанимационной поддержки – поступают в плановом порядке на общехирургические отделения; имеющие признаки определенных форм хирургической инфекции – направляются в отделение раневой (хирургической) инфекции; пострадавшие, которым необходима реанимационная поддержка, по причине чего они направляются на лечение в ОИТ. Получающие лечение в условиях общехирургических отделений находились там до выписки из клиники, а в случае обнаружения инфекционных осложнений переводились в отделение раневой (хирургической) инфекции. Пациенты, находящиеся в ОИТ, по стабилизации состояния переводились для дальнейшего лечения в условиях специализированного отделения. В случае верификации инфекционных осложнений они получали лечение в ОИТ №1, а при развитии генерализованных форм инфекционных осложнений переводились для дальнейшего лечения в ОИТ №2.
Раненые и пострадавшие, как правило, поступали в ОИТ после проведения комплексных мероприятий по диагностике повреждений, устранения выявленных нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями, восстановления жизненно важных функций, которые проводились в противошоковой операционной (приемно-диагностического отделения). Во втором периоде травматической болезни (12–48 часов после повреждения) осуществлялась стабилизация жизненно важных функций, и выполнялась профилактика осложнений в виде выполнения отсроченных хирургических вмешательств. Начиная с третьих суток, осуществлялась коррекция систем жизнеобеспечения организма, профилактика или лечение как неинфекционных, так и инфекционных осложнений. При этом выполнялись неотложные операции и манипуляции, направленные на устранение угрожающих жизни состояний пострадавших, и срочные, направленные на заблаговременное предупреждение их развития.
Возможность присоединения инфекции в стационаре в ходе оказывае мого лечения обусловливает высокую заболеваемость и летальность, в осо бенности при лечении раненых и пострадавших в травмоцентре 1-го. Резуль таты о частоте встречаемости возбудителей позволяют дифференцированно подойти к корректировке алгоритмов антибактериальной профилактики и те рапии инфекционных осложнений у раненых и пострадавших, выполнять своевременную смену антибактериальных препаратов, акцентировать внима ние на осуществлении профилактических и санитарно противоэпидемических мероприятий (Брусина Е. Б., 1996). На данный момент проблема развития полирезистентности микроорганизмов в стационаре и ухудшение результатов лечения является повсеместной и актуальна для стационаров всего мира. На данный момент имеется тенденция к выделению наиболее актуальных (проблемных) штаммов, которым необходимо уделять наибольшее внимание в стационаре. В Европе на данный момент к этим микроорганизмам относятся: Str. pneumoniae, S. aureus, E. coli, E. faecalis, E. faecium, K. pneumoniae и P. aeruginosa.
При оценке развития инфекционных осложнений полученные данные были разделены на следующие типы инфекционных осложнений – инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, бактериемия и раневая инфекция. Частота встречаемости ведущих микроорганизмов представлена в рисунках 25-27.
Оценка эффективности использования различных схем антибактериальной профилактики
Проблема развития инфекционных осложнений в целом и раневой инфекции в частности сохраняет свою актуальность при лечении раненых и пострадавших. Особенно актуальна данная проблема при оказании медицинской помощи в военное время, при котором отмечается более частое развитие инфекционных осложнений, что определяет увеличение сроков лечения, дополнительную нагрузку на личный состав медицинской службы и увеличение летальности среди раненых и пострадавших в поздних периодах лечения и течения травматической болезни.
Проведенный анализ массивов данных позволил вынести заключение, что местные инфекционные осложнения (раневая инфекция) составляют 52,4% всех инфекционных осложнений в военное время, а в мирное занимает около 19,6%.
Профилактика инфекционных осложнений представляет собой комплекс лечебных и организационных мероприятий, основной составляющей которого является первичная хирургическая обработка. Хотя достаточное количество литературных источников указывает на важность и обязательное присутствие в системе профилактики инфекционных осложнений иных методов. Неоднозначный подход к проблеме в различных ведомствах разных государств не позволяет обозначить одну общепризнанную концепцию профилактики инфекционных осложнений.
Антибактериальная профилактика на догоспитальном этапе оказания помощи является обязательным и эффективным мероприятием как при системном (внутривенном) введении препарата, так и внутримышечной инъекции. Это было показано в экспериментальном исследовании с оценкой концентрации ряда антимикробных препаратов в крови и в паравульнарной мышечной ткани.
Системное введение антибактериальных препаратов новых поколений (цефалоспоринов 5-го поколения) закономерно оказалось наиболее эффективным для профилактики раневой инфекции. Но, ввиду незначительных отличий по эффективности профилактики раневой инфекции от цефалоспори-нов 1-го поколения, группа цефалоспоринов 5-го поколения не может быть рекомендована для повсеместного использования с целью профилактики развития инфекционных осложнений. Причиной вышеуказанного является возможность развития антибиотикорезистентной флоры в стационаре, что существенно затруднит лечение. Кроме того данная схема экономически нерентабельна.
Также, актуален вопрос паравульнарного введения антибактериальных препаратов, которое традиционно используется на территории стран СНГ (Бельских А.Н. с соавт., 2013). В ходе эксперимента на биообъектах выявлено, что местное (паравульнарное) введение антибиотиков широкого спектра действия в растворе новокаина не влияет на частоту развития инфекционных осложнений и не является обязательным мероприятием в ходе оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим в мирное и военно время.
Отдельного внимания заслуживают раненые и пострадавшие с травматическим шоком и массивной кровопотерей ( 30% ОЦК). В ходе экспериментального исследования выявлена необходимость увеличения дозировки антибактериального препарата при системной профилактике раневой инфекции в два раза, что позволяет добиться необходимой концентрации антибактериального препарат в периферической крови и местных тканях. Возможной причиной данного результата является централизация кровообращения в организме при дефиците ОЦК и развитии травматического шока, направленная на сохранение жизненно важных функций организма.
Проблема развития инфекционных осложнений является междисциплинарной и требует совместной работы клиницистов, фармакологов, эпидемиологов и организаторов медицинской службы. В условиях специализированного хирургического стационара (травмо-центр 1-го уровня) обязательной составляющей системы профилактики инфекционных осложнений должен являться микробиологический мониторинг, выполняемый усилиями врачей-хирургов совместно с клиническими фармакологами и эпидемиологами. Комплекс мероприятий микробиологического мониторинга позволяет уменьшить частоту развития инфекционных осложнений, сроки лечения пострадавшего в стационаре и экономические затраты, а, также, проводить нацеленную антибактериальную терапию. Полноценный микробиологический мониторинг помогает предотвратить развитие устойчивости у микроорганизмов к антибактериальным препаратам и определить необходимость смены схем эмпирической антибактериальной терапии в стационаре. Контроль за изменением удельного веса штаммов микроорганизмов должен быть перманентным и постоянно оцениваться как клиницистами, так и эпидемиологами, поскольку неконтролируемое нарастание определенных штаммов приведет к развитию у них повышенной резистентности, что существенно затруднит лечение раненых и пострадавших и ухудшит его результаты, а в крайнем случае приведет к временному закрытию стационара. Также, помимо корректировки схем антибактериальной терапии и профилактики, результаты микробиологического мониторинга указывают руководителю подразделения на недостаточную эффективность соблюдения персоналом правил асептики и антисептики, что требует проведения комплекса определенных мероприятий.