Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная концепция лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза (обзор литературы) 16
1.1. Развитие представлений о лечении больных местнораспространенным раком органов малого таза 16
1.2. Проблемные вопросы хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком органов малого таза 20
1.3. Комбинированные методы лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Экспериментальная часть исследования 40
2.2.Клиническая часть исследования 44
2.2.1. Клиническая характеристика больных осложненным и неосложненным местнораспространенным раком органов малого таза 44
2.2.2. Общая характеристика больных местнораспространенным раком прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации в зависимости от способа пластики дефекта тазового дна 57
2.2.3. Общая характеристика больных, которым проводилась изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза 65
2.3. Обследование больных местнораспространенным раком органов малого таза 66
2.4. Стадирование опухолевого процесса 69
2.5. Гистологическое исследование 69
2.6. Оценка эффективности хирургического лечения 70
2.7. Метод масс-спектрометрии 71
2.8. Оценка качества жизни у больных местнораспространенным раком органов малого таза 72
2.9. Статистическая обработка материала 73
Глава 3. Характеристика хирургических вмешательств при местнораспространенном раке органов малого таза 74
3.1. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у больных местнораспространенным раком органов малого таза 74
3.1.1. Особенности общей предоперационной подготовки 74
3.1.2. Особенности анестезиологической подготовки 76
3.2. Общие принципы хирургических вмешательств, выполняемых больным местнораспространенным раком органов малого таза 78
3.2.1. Особенности выполнения хирургических вмешательств на прямой кишке у больных местнораспространенным раком органов малого таза 80
3.2.2. Особенности выполнения хирургических вмешательств на органах женской половой системы 86
3.2.3. Особенности выполнения хирургических вмешательств на мочеполовых органах 89
3.2.4. Особенности выполнения эвисцераций органов малого таза у больных местнораспространенным раком органов малого таза 95
Глава 4. Результаты лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза 97
4.1. Непосредственные результаты лечения 97
4.1.1. Продолжительность пребывания больных в стационаре 97
4.1.2 Структура послеоперационных осложнений 97
4.2. Послеоперационная летальность 107
4.3. Отдаленные результаты лечения 112
4.3.1 Выживаемость больных 113
4.3.2. Поздние послеоперационные осложнения 123
4.3.3. Оценка качества жизни 126
Глава 5. Экспериментально-клиническое обоснование изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза 133
5.1. Анализ результатов экспериментальных исследований 134
5.2. Экстраполяция результатов экспериментальных исследований в клиническую практику 135
5.2.1. Изолированная интраоперационная (открытая) гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза 137
5.2.2. Закрытая изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза 142
5.3. Результаты интраоперационной (открытой) и закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза 145
Глава 6. Сравнительная характеристика различных методов пластик дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки у больных местнораспространенным раком органов малого таза 153
Заключение 169
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы 187
- Проблемные вопросы хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком органов малого таза
- Особенности выполнения хирургических вмешательств на прямой кишке у больных местнораспространенным раком органов малого таза
- Выживаемость больных
- Изолированная интраоперационная (открытая) гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
За последние 10 лет в России отмечается рост злокачественных
новообразований органов малого таза, которые в структуре общей
онкологической заболеваемости составляют более 25,0% (Каприн А.Д.,
2015). По данным Чиссова В.И. (2015) десятилетний прирост заболеваемости
раком прямой кишки у мужчин составил 21,9% (в среднем - 2,0% в год), у
женщин - 13,4% (1,3%), раком шейки матки - 11,2% (1,1%), яичников - 8,5%
(0,8%), тела матки - 22,5% (2,1%), влагалища - 4,2% (0,4%), раком мочевого
пузыря у мужчин - 10,4% (1,0%), у женщин - 19,7% (1,8%). В настоящее
время у каждого третьего больного раком органов малого таза к моменту
постановки диагноза онкологический процесс носит
местнораспространенный характер (Царьков П.В. и др., 2004; Манихас Г.Н., 2013; Петров Л.О., 2013; G. Kim J., 2012; Baiocchi et al, 2013).
Приоритет хирургических вмешательств в комплексном лечении местнораспространенного рака органов малого таза (МРРОМТ) в настоящее время не вызывает сомнений. Научные достижения в онкологии, лекарственной фармакологии и анестезиологии способствовали снижению послеоперационной летальности с 30,7-47,3% до 5,2-6,7%, при этом непосредственные и отдаленные результаты лечения остались на прежнем уровне. Ранние послеоперационные осложнения наблюдаются у 45,4-75,3% больных, прогрессирование основного заболевания в виде развития отдаленного метастазирования - у 30,3-60,7%, местного рецидива опухоли -у 15,1-50,2%. Общая пятилетняя выживаемость находится в диапазоне от 23,0 до 76,0% (Соловьев И.А., 2010; Тулина И.А., 2010; Петров Л.О., 2013; Васильев СВ. с соавт, 2014; Майстренко Н.А. с соавт., 2016; Mitulescu G. et al, 2007; Maureen P. Kuhrt et al., 2012; Pereira P. et al., 2012).
Общепринятым стандартом оказания специализированной онкологической помощи больным злокачественными заболеваниями органов малого таза является проведение комплексного лечения, включающего неоадъювантную химио- и/или химиолучевую терапию и хирургическое вмешательство. Осложненное течение опухоли является абсолютным противопоказанием для проведения перед операцией неоадъювантной терапии, что, несомненно, отражается на результатах лечения данной категории больных. В современной литературе научному анализу данной проблемы уделяется недостаточно внимания.
Степень разработанности темы исследования.
В настоящее время в онкологических стационарах проводится преимущественно комплексное лечение больных неосложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Золотым стандартом оказания специализированной онкологической помощи данной категории больных является проведение комплексного лечения, включающего неоадъювантную химио- и/или химиолучевую терапию и хирургическое вмешательство. Пациенты с осложнениями онкологического процесса
относятся к категории «неотложной хирургии» и большей частью госпитализируются в общехирургический стационар по направлению врачей скорой помощи. Такие осложнения как субкомпенсированный опухолевый стеноз, прорастание опухоли в мочеточник с развитием вторичного гидронефроза, распад опухоли, приводящий к образованию межорганных свищей или хроническим кровотечениям, часто приравниваются к осложнениям, требующим срочных хирургических вмешательств (острая толстокишечная непроходимость, перфорация опухоли, профузное кровотечение) (Зубаре П.Н. с соавт., 2010; Ханевич М.Д. с соавт., 2012; Котив Б.Н. с соавт., 2015). Осложненное течение опухоли и невозможность проведения неоадъювантной химио- и/или химиолучевой терапии несомненно влияет на результаты лечения данной категории больных. В современной литературе данная проблема недостаточно широко отражена. На сегодняшний день отсутствует дифференцированная тактика ведения больных осложненным и неосложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Выполнение паллиативных или симптоматических операций, в том числе в случаях, когда возможно выполнение R0-резекции, неминуемо приводит больного к страданиям и мучительной смерти (Олейник В.В., 2007; Марков В.Б., 2008; Парфенов А.Ю., 2011; Захаренко А.А., 2012; Park J.Y. et al, 2007; Kim J., 2012).
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости раком органов малого таза, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения, отсутствие дифференцированного подхода к лечению больных с осложненным течением опухолевого процесса диктуют необходимость научного анализа и поиска новых или совершенствования уже имеющихся методов лечения больных МРРОМТ.
Проблеме лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза посвящено настоящее исследование.
Цель исследования - изучить результаты и оптимизировать тактику лечения больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза.
-
Выбрать оптимальные варианты реконструктивно-пластических этапов расширенных и комбинированных операций у данной категории больных.
-
Разработать в эксперименте на животных модель изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза и изучить её влияние на жизненно важные функции.
-
Определить параметры изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии и сформулировать предварительные показания к
применению этой методики у больных местнораспространенным раком органов малого таза.
5. Провести сравнительный ьналиа различных способов пластики дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. Выбрать оптимальный способ пластики тазового дна у больных осложненным местнораспространенным раком органов малого таза.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ
непосредственных и отдаленных результатов лечения больных
неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов
малого таза и предложен дифференцированный подход к тактике лечения
данной категории больных. Установлено, что при расширенных и
комбинированных вмешательствах на прямой кишке и мочевом пузыре,
проводимых по поводу неосложненного местнораспространенного рака
органов малого таза, обосновано выполнение сфинктеросохраняющих
резекций прямой кишки в сочетании с континентной методикой отведения
мочи, в случаях осложненного течения опухоли - обструктивной резекции
прямой кишки и инконтинентных способов деривации мочи. В эксперименте
на животных впервые разработана экспериментальная модель
интраоперационной изолированной гипертермической сосудистой перфузии
органов малого таза. Доказана её безопасность и возможность применения в
клинической практике. Во время операции пациентам
местнораспространенным раком органов малого таза проведена
изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого
таза, которая в клинической практике до этого не проводилась. Основываясь
на количественных показателях масс-спектрометрического анализа, доказана
её эффективность в проникновении платины в мягкие ткани малого таза зоны
локализации опухоли. Разработаны технические параметры для открытого и
закрытого режимов проведения изолированной гипертермической
сосудистой химиоперфузии органов малого таза. Определены показания для
её применения у больных местнораспространенным раком органов малого
таза, расположенных в данной анатомической области. Проведен
сравнительный анализ различных видов пластик дефекта тазового дна после
расширенных и комбинированных операций у больных МРРОМТ и
предложен дифференцированный подход к их выполнению при
неосложненном и осложненном течении опухоли. Обосновано выполнение
пластики тазовой брюшины у больных осложненным
местнораспространенным раком органов малого таза.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложен дифференцированный подход к лечению больных местнораспространенными опухолями органов малого таза в зависимости от наличия или отсутствия осложнений онкологического процесса. Экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику новый
способ комбинированного лечения больных местнораспространенными опухолями органов малого таза - изолированная сосудистая гипертермическая перфузия органов данной анатомической области. С помощью масс-спектрометрического анализа доказана высокая проникающая способность химиопрепарата в мягкие ткани зоны локализации опухоли. Обоснован дифференцированный подход к выполнению пластик дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных операций у больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Предложен наиболее простой и менее травматичный метод пластики тазовой брюшины политетрафторэтиленовым протезом отечественного производства.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Тактика лечения больных местнораспространенными опухолями органов малого таза определяется наличием или отсутствием осложнений опухолевого процесса.
-
Больным местнораспространенным раком органов малого таза с осложненным течением онкологического процесса после расширенной и комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки необходимо выполнять реконструкцию тазовой брюшины с целью восстановления её барьерной функции.
-
Изолированная гипертермическая перфузия органов малого таза является современным, эффективным и хорошо переносимым противоопухолевым методом лечения. Она показана больным местнораспространенным раком органов малого таза с осложненным течением онкологического процесса, когда неоадъювантная терапия противопоказана.
Методология и методы исследования.
Структура и организация работы определялись целью исследования и заключались в изучении и улучшении тактики лечения больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Диссертация представлена экспериментальным и клиническим разделами. Объект исследования - больные местнораспространенным раком органов малого таза. Предмет исследования - результаты лечения пациентов неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза. В решении поставленных задач исследования использован научный и системный анализ экспериментальных, клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и хирургических методов. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Степень достоверности и апробация материалов исследования.
Достоверность полученных результатов диссертационной работы определяется большим количеством наблюдений, применением современных методов исследования, цифровыми данными, подкрепленными и представленными в таблицах и рисунках. Статистический анализ и
интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных компьютерных программ.
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов Красноярской области «Научно-практические аспекты современной онкологии» (г. Красноярск, 2013); Всероссийской конференции с международным участием «Стационарная помощь хирургическим больным» (г. Санкт-Петербург, 2013); Научно-практической конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации» (г. Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Первичные и вторичные опухолевые поражения печени» (г. Санкт-Петербург, 2014), XI и XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2014 и 2016), на заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова № 2424, 2441, 2474 (г. Санкт-Петербург, 2014, 2015 и 2016), Научно-практической конференции, посвященной 300-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя «Военно-морская медицина: вчера, сегодня, завтра» (г. Санкт-Петербург, 2015); IX Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» и IV конгресе Евро-Азиатской ассоциации колоректальных технологий» (Москва, 2015); IX Всероссийской конференции Ассоциации общих хирургов Российской Федерации с международным участием «Перитонит от А до Я. Всероссийская школа» (г. Ярославль, 2016).
По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 15 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России. Получен один патент на изобретение, одна приоритетная справка на изобретение, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Результаты исследования нашли применение в лечебной работе кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, отделения неотложной колопроктологии НИИ имени И.И.Джанелидзе и хирургического отделения 1 Военно-морского клинического госпиталя (г. Санкт-Петербург).
Личный вклад автора в исследование.
Автором обоснована актуальность темы диссертации, определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и иностранная литература, посвящённая исследуемой проблеме. Самостоятельно разработан дизайн исследования, организовано и проведено обследование и лечение больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза, выполнен анализ результатов лечения данной категории больных. Соискателем выполнено экспериментальное исследование, осуществлен сбор первичного материала и анкетных данных у больных местнораспространенными опухолями органов малого таза, проведена статистическая обработка полученных результатов. Сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.
При выполнении диссертационного исследования автор принимал непосредственное участие в организации проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования и лечении больных местнораспространенным раком органов малого таза. В совместных с другими авторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты экспериментального и клинического исследования, касающиеся изучения методики проведения и эффективности изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза. Выполнен сравнительный анализ различных пластик дефекта тазового дна у больных местнораспространенным раком органов малого таза после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. Разработан и обоснован оптимальный метод пластики тазового дна у больных с осложненным течением опухоли.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 221 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 40 таблицами. Список литературы содержит 279 источников, из которых 138 отечественных и 141 зарубежных авторов.
Проблемные вопросы хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком органов малого таза
Лечение больных МРРОМТ является сложным и индивидуализирующим процессом, который носит многокомпонентный характер, где хирургический метод остается основой лечения данной категории больных. Несмотря на это, в настоящее время единые критерии отбора пациентов МРРОМТ к операциям не определены. По мнению С.В.
Антиповой с соавт. (2008) хирургические вмешательства у них выполняются при отсутствии первично-множественных опухолей и отдаленных метастазов, противопоказаниями являются наличие у пациентов сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Большинство хирургов противопоказаниями к операции у больных МРРОМТ считают:
– наличие метастазов в отдаленные органы;
– внутрибрюшинное распространение опухолевого процесса, выходящее за пределы таза;
– при сочетании уретерогидронефроза, отёка нижней конечности и ишалгии;
– распространение опухоли на кости таза или большое седалищное отверстие, в том числе на крестец выше уровня S2 – S3; – тяжелая сопутствующая соматическая патология и кахексия [Давыдов М.И. с соавт., 1998; Бойко В.В. с соавт., 2009; Калинин Е.В. с соавт., 2013; Гордеев С.С. с соавт., 2014; Аглуллин И.Р. с соавт., 2015; Ogunbiyi О.А. et al.,1997; Boyle К.М. et al., 2005; Pawlik Т.М. et al., 2006; Kim J., 2012].
Окончательное решение о резектабельности опухоли принимается во время хирургического вмешательства после выполнения ревизии органов брюшной полости и малого таза. В зарубежной литературе данный этап называется «surgical go-and-see approach» [Chung H.H., 2006; Husain A.A., 2006; Burger I.A., 2013]. Основной задачей расширенных и комбинированных операций является достижение радикальности хирургического вмешательства, т.е. выполнение R0-резекции. При наличии опухолевого инфильтрата у больных МРРОМТ сложно отличить истинное прорастание опухоли в соседние органы от перифокального воспаления. По данным литературы перитуморальный воспалительный инфильтрат встречается у 35,0–75,0% больных МРРОМТ [Бойко В.В. с соавт., 2009; Алексеев М.В. с соавт., 2011; Ferenschild F.T.J. et al., 2009]. В связи с этим, во время операции перед хирургом возникает необходимость выбора тактики и объема хирургического вмешательства – удалить органокомплекс, в котором инвазия опухоли по данным результатов гистологического исследования может не подтвердиться или выполнить органосохраняющую операцию, с последующим получением в послеоперационном периоде морфологических данных распространенности опухоли на нерезецированные соседние органы малого таза. В настоящее время большинство хирургов пропагандируют расширение границ резекции опухоли, т.е. выполнение максимального объема операции при наличии опухолевого инфильтрата малого таза [Косенко И.А. с соавт., 2008; Абдрашитов P.P., 2011; Гатауллин И.Г., 2012; Ortholan C. et al., 2006].
Другой нерешенной проблемой при выполнении хирургического вмешательства у больных МРРОМТ является определение объема лимфодиссекции. Анализ научной литературы показал, что поражение лимфатических узлов при местнораспространенном раке мочевого пузыря встречается в 20,0–35,0% случаев, раке шейки матки – в 34,4–55,3%, раке прямой кишки – в 24,6–59,0% [Одарюк Т.С. с соавт., 2005; Олейник В.В., 2007; Benn T. et al., 2011; Schmidt M. et al., 2012]. При этом общая выживаемость больных МРРОМТ зависит от количества пораженных опухолью лимфатических узлов. К примеру, результаты лечения местнораспространенного рака мочевого пузыря показали, что при pN1 5–летняя общая выживаемость составила 53,0%, при pN2 – 28,0%, при pN3 – 10,0% [Даренков С.П. с соавт., 2005; Коломиец Л.А. с соавт., 2005].
Общеизвестно, что метастазы в регионарные лимфатические узлы являются одной из причин развития местного рецидива опухоли после её хирургического удаления [Косенко И.А. с соавт., 2008; Маликов А.Г., 2015; Diver E.J. et al., 2012; Barlin, J.N. et al., 2013]. В настоящее время доказана прямая связь между поражением лимфатических узлов и размером (степени местной распространенности) опухоли: чем больше размер опухоли и степень её инвазии в стенку органа, тем выше риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Например, если размер опухоли при раке прямой кишки составляет 5,0 см3, частота поражения лимфатических узлов – 34,0%, при 30 см3 – 57,1%. При прорастании всей стенки кишки и без инфильтрации параректальной клетчатки – 16,0%, с инфильтрацией – 33,0% [Одарюк Т.С., 2001; Широкорад В.И., 2008; Гатауллин И.Г. с соавт., 2012; Takahashi T. et al., 1997; Kim J., 2012].
Кажется логичным, что удаление пораженных лимфоузлов приводит к уменьшению развития местного рецидива и повышает общую выживаемость. Если при местнораспространенном раке женских половых органов и мочевого пузыря необходимость выполнения тазовой лимфодиссекции не вызывает сомнений, то при раке прямой кишки единая концепция необходимости её выполнения отсутствует. В настоящее время существуют два диаметрально разных мнения. Сторонниками расширенной лимфодиссекции при местнораспространенном раке прямой кишки являются японские хирурги (восточный подход) [Suzuki K. et al., 1996; Takahashi T. et al., 1997; Kim J., 2012], противниками – хирурги Европы и Америки (западный подход) [Munro A.J. et al., 2002; Gerard J.P. et al., 2006; Group E.G.W. Rectal cancer, 2007]. Первые считают, что расширение объема лимфодиссекции уменьшает вероятность развития местного рецидива опухоли после операции и носит диагностический характер, позволяющий точно определить степень распространенности онкологического процесса и оказывает непосредственное влияние на дальнейшую стратегию комплексного лечения. Противники расширенной лимфодиссекции обосновывают свой отказ от ее выполнения увеличением продолжительности операции, высоким риском развития интраоперационной кровопотери, ростом количества послеоперационных осложнений. Основным аргументом отказа от расширенной лимфодиссекции является то, что при её выполнении у 40,0%–96,0% больных нарушается мочевыделительная и половая функция при отсутствии ожидаемого увеличения 5-летней выживаемости. При стандартной лимфодиссекции эти осложнения наблюдаются у 8,0–59,0% больных. По мнению противников расширенной лимфодиссекции метастазы в лимфатические узлы запирательной ямки следует считать системным распространением онкологического процесса и стратегия лечения должна быть как при отдаленных метастазах. Оставшиеся после операции пораженные метастазами лимфатические узлы являются объектом адъювантной химио- и лучевой терапии [Кашников В.Н., 2000; Одарюк Т.С., 2001; Широкорад В.И., 2008; Glass R.E., 1985; Bonvalot S., 2008, 2012; Wanebo H.J., 2008].
Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных местнораспространённым раком прямой кишки (МРРПК) после неоадъювантной лучевой терапии с выполнением стандартной операции с проведением расширенной лимфодиссекции или без её выполнения показал, что количество послеоперационных осложнений в первом случае было больше, чем во втором. Урологические осложнения после проведения расширенной лимфодиссекции наблюдались у 65,0% больных, половые расстройства – у 92,0%, без её выполнения – у 27,0% и 45,0% больных. При этом показатели общей и безрецидивной выживаемости были схожими, что свидетельствует о равноценной эффективности методов лечения [Cheng H. et al., 2011; Georgiou P.A. et al., 2013].
Для японских хирургов расширенная лимфодиссекция при МРРПК является стандартной и включает тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии и латеральную лимфодиссекцию [Takahashi T. et al., 1997; Yamada K. et al., 2002; Tsubamoto H. et al., 2013]. В Европе и США от выполнения латеральной лимфодиссекции отказались, активно проводится только аорто-подвздошная лимфаденэктомия [Munro A.J. et al., 2002; Gerard J.P. et al., 2006; Group E.G.W. Rectal cancer, 2007].
Особенности выполнения хирургических вмешательств на прямой кишке у больных местнораспространенным раком органов малого таза
Всего комбинированных и расширенных операций на прямой кишке было выполнено 193 (88,9%) больным: при первичной локализации опухоли в прямой кишке – 179 (92,7%), при вторичном вовлечении её в онкологический процесс – 14 (7,3%) пациентам. При этом все хирургические вмешательства на прямой кишке содержали в себе основные элементы типовых операций, такие как передняя резекция, брюшно-промежностная экстирпация и обструктивная резекция прямой кишки (Таблица 3.2).
Больным с неосложненным течением онкологического процесса в большинстве случаев выполнялись передние резекции прямой кишки – 58 (74,3%), в то время как при осложнениях опухоли – 44 (38,3%) больных. Различия статистически достоверны (р 0,01).
Показанием к передней резекции прямой кишки считали локализацию нижнего полюса опухоли выше 5,0 см от анокутанной складки при удовлетворительной подготовке толстой кишки. Во всех случаях формировался аппаратный сигморектоанастомоз. Обязательным условием выполнения сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке являлось наличие дистального клиренса резекции по стенке кишки не менее 2,0 см, по мезоректальной клетчатке – 5,0 см. Если размер культи прямой кишки не превышал 5,0 см, выполнялась низкая передняя резекция: в I группе – 16, во II – 14 больным.
При выполнении передней резекции прямой кишки превентивная трансверзостома была сформирована в 8 случаях (в I группе – 3, во II – 5 больным), при этом у 3 пациентов с низкими сигмо-ректоанастомозами. Показаниями к её формированию являлись технические сложности во время выполнения хирургических вмешательств (5 больных) и некачественная подготовка толстой кишки (3 пациентов). Стоит отметить, что уровень формирования межкишечного анастомоза не влиял на показания к выполнению разгрузочной трансверзостомы. Реконструктивно восстановительная операция проводилась через 5,2±1,3 мес.
Операция Гартмана выполнялась преимущественно больным с осложненным течением онкологического процесса – 41 (35,6%), в то время как при неосложненной опухоли – 4 (5,2%). Различия статистически достоверны (р 0,01). Показаниями к выполнению обструктивной резекции прямой кишки были перифокальный воспалительный инфильтрат с наличием гнойных очагов – у 4 пациентов, межорганные свищи – у 7 больных, технические сложности выполнения операций, сопровождающиеся кровопотерей – у 17, выраженный воспалительный паратуморальный инфильтрат – у 9, наличие признаков субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости при недостаточной подготовке толстой кишки («3» балла) – у 8 больных.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнялась в I группе 16 (20,5%) пациентам, во II группе – 30 (26,1%) больным (р=0,24). Показаниями к её проведению являлись локализация нижнего полюса опухоли на расстоянии ниже 5,0 см от анокутанной линии. В случаях распространения опухоли на мышцы тазового дна (8 больных) выполнялась экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Всем больным после закрытия лапаротомной раны формировали на передней брюшной стенке плоскую колостому.
Стоит отметить, что в состав II группы вошли 3 больных, которым ранее выполнялись паллиативные операции (опухоль не удалялась) в виде формирования на передней брюшной стенке anus praeternaturalis по поводу острой толстокишечной непроходимости. Период, прошедший после первой (симптоматической) операции до радикального хирургического вмешательства, составил от 15 до 32 суток. В одном случае выполнялась передняя резекция прямой кишки, в остальных – брюшно-промежностная экстирпация.
Необходимо отметить, что восстановление непрерывности толстой кишки в условиях субкомпенсированного опухолевого стеноза сопровождается высоким риском развития несостоятельности анастомоза. В нашем исследовании применение вышеописанного комбинированного аппаратного способа подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям способствовало формированию первичного анастомоза у данной категории больных. Результаты подготовки толстой кишки к операциям в зависимости от степени опухолевого стеноза прямой кишки представлены в таблице 3.3.
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что у большей части больных с компенсированными и с субкомпенсированными опухолевыми стенозами качество подготовки толстой кишки было оценено на «5» и «4» баллов – 123 (63,7%) и 62 (32,1%) больных, соответственно. При этом оценку в «3» балла получили 8 (4,2%) пациентов (р=0,3). Таким образом, аппаратная комбинированная подготовка позволила добиться удовлетворительного качества очистки толстой кишки в 95,8% случаев, при этом жидкостная нагрузка во время её проведения была в 2 раза ниже по сравнению со стандартной методикой приёма препарата «Фортранс».
Наблюдалось статистически достоверное различие в исследуемых группах больных МРРПК по первичному (критерий Т) и регионарному распространению опухоли (N). Результаты представлены в таблице 3.4 и 3.5.
В настоящее исследование были включены больные местнораспространенным раком прямой кишки с рТ4а/Т4в стадией онкологического процесса. В случаях выполнения комбинированных хирургических вмешательств при паратуморальном инфильтрате малого таза и поучении результатов гистологического исследования – рТ3 стадии онкологического процесса больные в исследование не включались.
Из приведенных в таблице данных следует, что в общей группе больных МРРПК соотношение Т4а и Т4в практически было равным – 90 (50,3%) и 89 (49,7%) человек, соответственно. Однако в I группе, где течение опухолевого процесса имело неосложненное течение, больных с критерием рТ4а было практически в 2 раза больше, чем с рТ4в – 53 (70,6%) и 22 (29,4%). При этом во II группе, где течение онкологического процесса носило осложненный характер, отмечалась противоположная закономерность: больные с рТ4в превышали количество больных с рТ4а – 67 (64,4%) и 37 (35,6%), соответственно. В то же время при сравнении по критерию рТ между группами отмечали большее количество больных с Т4а в I группе, чем во II – 53 и 37 человек, соответственно. В то же время, во II группе количество больных с Т4в стадией было больше чем в I – 67 и 22 человека, соответственно (р 0,01).
Сравнение по критерию рN показало, что у больных I группы отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах наблюдалось в 52 (69,3%) случаях. В то время как опухолевые клетки в лимфатических узлах выявлены у 23 (30,7%) больных. Во II группе – у 61 (58,6%) и 43 (41,4%) пациентов, соответственно. При этом между I и II группами отмечалась достоверная статистическая разница по количеству больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы – 23 и 43 человека (р 0,01). Таким образом, согласно результатам планового морфологического исследования удаленного макропрепарата больные осложнённым местно распространенным раком прямой кишки имели более выраженное местное распространение опухоли по критериям рТ и рN.
В таблице 3.6 представлена стратификация местнораспространенного рака прямой кишки согласно классификации TNM, 7 пересмотра (2010). Из таблицы следует, что все больные местнораспространенным раком прямой кишки соответствовали рT4а-4вN0-2вM0 (IIВ–III) стадии онкологического процесса.
Выживаемость больных
Одним из основных показателей эффективности лечения онкологических больных является общая и безрецидивная выживаемость. На рисунке 4.7 представлены отдалённые результаты лечения больных осложненным и неосложненным МРРОМТ.
Общая выживаемость рассчитывалась методом оценки динамической выживаемости по Kaplan-Meier s и определялась как интервал времени от даты операции до летального исхода больного или до даты последней явки на контрольный осмотр. Однолетняя выживаемость у больных I группы составила 93,8±2,6%, II группы – 87,4±3,1, двухлетняя – 79,5±5,0% и 62,6±5,4%, трехлетняя – 67,2±6,1% и 39,7±6,3%, четырехлетняя – 59,4±8,2% и 28,3±6,9% соответственно (р 0,05).
Анализируя причины смерти в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что 32 из 78 больных (41,0%) умерли от прогрессирования опухолевого процесса вследствие развития местного рецидива, 44 (56,4%) – от метастазов в печень и/или легкие. Остальные 2 (2,6%) пациента умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности через 7 и 11 месяцев после операции. Стоит отметить, что средний срок жизни больного до наступления летального исхода, связанного с развитием местного рецидива опухоли, составил 36,3±9,1, с отдаленным метастазированием – 22,4±7,3 месяцев. Наряду с общей выживаемостью больных МРРОМТ рассчитывалась безрецидивная выживаемость (Рисунок 4.8).
Различия в безрецидивной выживаемости у больных I и II групп отличалась статистически достоверно: однолетняя безрецидивная выживаемость в I группе составила 97,5±2,1%, во II группе – 95,3±2,6, двухлетняя – 95,9±3,5% и 81,6±3,4%, трехлетняя – 81,7±7,6% и 65,6±5,3%, четырехлетняя – 80,3±7,2% и 55,9±6,9% соответственно (р 0,01).
В отдаленном послеоперационном периоде прогрессирование онкологического процесса наблюдали у 90 (44,1%) больных, при этом местный рецидив опухоли развился у 41 (20,1%), отдаленные метастазы – у 49 (24,0%) больных. Отмечено, что местный рецидив опухоли чаще развивался у больных II группы (31 (24,8%) пациент) чем в I (10 (10,8%) человек), р 0,01. Такая же динамика наблюдалась в диагностике отдаленных метастазов: у больных II группы метастазы в печень и/или легкие наблюдали у 36 человек, I группы – у 13 больных (р 0,05).
Стоит отметить, что только 5 из 41 больных (12,2%) местным рецидивом опухоли в малом тазу выполнялись повторно хирургические вмешательства. Остальным 36 (87,8%) пациентам операции не проводились из-за выраженного местного распространения онкологического процесса (прорастание опухоли в костные структуры малого таза и сосуды) и признания опухоли «нерезектабельной». Им проводилась лечебная химио-и/или лучевая терапия.
Единичные метастазы печени выявлены у 2 (4,1%) из 49 больных через 9 и 13 месяцев после первой операции. Им выполнялась левосторонняя гемигепатэктомия (Рисунок 4.9). Остальные больные (95,9%) имели билобарное поражение печени. Им проводили лечебную химиотерапию, на фоне которой умерло 44 (89,8%) человек.
Таким образом, больные МРРОМТ являются потенциально опасными с точки зрения метастазирования и развития местного рецидива, особенно у больных с осложненным течением онкологического процесса, когда неоадъювантная терапия им не проводится. Возникает вопрос – стоит ли при сфинктеросохраняющих операциях выполнять больным сложные реконструктивные этапы, стремясь к лучшему качеству жизни у данной категории больных, насколько оправданы они при высоком риске развития отдаленного метастазирования и местного рецидива на начальном пути лечения. Однозначного ответа в изучаемой литературе мы не встретили, но анализ материала свидетельствует в пользу колостомии и гетеротопических пластик мочевого пузыря у больных с осложненными местнораспространенными опухолями органов малого таза.
Важным представляется анализ отдалённых результатов лечения в зависимости от радикальности выполненного хирургического вмешательства. По данным гистологического заключения 7 пациентам была выполнена R1-резекция, при этом 6 (85,7%) из них входили в состав II группы. В дальнейшем 5 больных были оперированы по поводу диагностированного местного рецидива опухоли, 2 проводилась лечебная химиолучевая терапия.
На рисунке 4.10 представлены отдаленные результаты лечения в зависимости от радикальности выполненного хирургического вмешательства. Из представленного графика следует, что у пациентов, которым выполнялась R1-резекция, результаты лечения были значительно хуже по сравнению с остальными больными. Так, однолетняя выживаемость у пациентов с R0-резекцией составила 93,9±1,7%, R1-резекцией – 62,5±17,1%, двухлетняя – 86,2±2,6 и 37,5±17,2% соответственно (р 0,01). При этом после R1-резекции в течение 2-х лет умерли 5 из 7 больных (71,4%). Причиной смерти у них являлось прогрессирование опухолевого роста в виде местного рецидива опухоли (3 человека) и/или отдаленного метастазирования (2 больных). На момент завершения диссертационного исследования живыми оставались 2 пациента.
У одной больной местнораспространенным раком яичников через 13 месяцев после задней супралеваторной эвисцерации органов малого таза (комбинированная передняя резекция прямой кишки, экстирпация матки с придатками и иссечение тазовой брюшины), выполненной по поводу низкодифференцированной аденокарциномы яичников рT3сN0M0R1 (FIG0 IIIС) с инвазией опухоли в верхнеампулярный отдел прямой кишки и тазовую брюшину на фоне проводимой адъювантной химиотерапии (6 курсов) диагностировали рецидив опухоли в зоне операции с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря. От повторной операции больная отказалась. После проведения 13 курсов химиотерапии (через 33 месяца после операции) диагностированы множественные метастазы в печени и легких, канцероматоз брюшины и асцит. На момент завершения диссертационного исследования пациентка получала паллиативную химиотерапию.
Второй пациент – после расширенной низкой передней резекции прямой кишки, выполненной по поводу низкодифференцированного рака среднеампулярного отдела прямой кишки рТ4аN0М0R1. По данным гистологического исследования в дистальном крае резекции обнаружены опухолевые клетки. В послеоперационном периоде получал лучевую терапию РОД 2 Гр до СОД 40 Гр. Рецидив опухоли был диагностирован через 11 месяцев после операции в области сигморектоанастомоза на 3,0 см от анокутанной складки, по поводу чего была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с последующим проведением 6 курсов химиотерапии. В настоящее время прошло 54 месяца после второй операции, самочувствие удовлетворительное, данных за рецидив и прогрессирование заболевания нет.
Изолированная интраоперационная (открытая) гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза
Разработанная нами методика изолированной интраоперационной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза представлена на клиническом примере лечения местнораспространенного рака нижне-средне-верхнеампулярного отделов прямой кишки T4аN2bM0G3R0.
Больной С., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах живота ноющего характера, затруднение отхождения газов и стула, сопровождающееся вздутием живота, выделение крови во время акта дефекации. Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Обследован. По данным фиброколоноскопии – на 3 см от ануса определяется опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки и непроходимая для колоноскопа. Гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома в сочетании с муцинозной карциномой, с изъязвлением и инвазивным ростом. Результат ирригоскопии – опухоль прямой кишки общей протяженностью 16 см, суживающая её просвет до 0,5 см. Вышележащие отделы толстой кишки без патологии. В клиническом и биохимическом анализах крови показатели в пределах физиологической нормы. Уровень онкомаркеров СА 19.9 – 938,1 Ед/мл (норма до 37,0 Ед/мл), РЭА – 317,4 нг/мл (норма до 5,5 нг/мл).
При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости данных за наличие свободного газа и тонкокишечных уровней жидкости нет. По данным компьютерной томографии органов брюшной и грудной полостей отдаленных метастазов не выявлено.
По результатам МРТ – объемное образование прямой кишки протяженностью 17,0 см с распространением на сигмовидную кишку с признаками инвазивного роста в параректальную клетчатку и тазовую брюшину. Тазовая лимфаденопатия. Данных за инвазию опухоли в мочевой пузырь нет (Рисунок 5.2).
Больному установлен предоперационный диагноз: «Рак прямой кишки сТ4аNх+М0». Учитывая субкомпенсированный опухолевый стеноз с признаками нарушения пассажа по толстой кишке, проведение неоадъювантной терапии было противопоказано. Пациенту была выполнена операция: «Лапаротомия. Расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция. Изолированная интраоперационная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза».
Во время операции визуализировалась опухоль, расположенная над тазовой брюшиной с распространением на верхнеампулярный отдел прямой кишки и ректосигмоидный отдел с вовлечением в онкологический процесс тазовой брюшины (Рисунок 5.3).
Выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекцией (Рисунок 5.4). После выполнения основного этапа операции проведена изолированная интраоперационная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза.
Ниже почечных сосудов на аорту и нижнюю полую вену, а так же наружные и внутренние подвздошные сосуды накладывали турникеты. На аорте и нижней полой вене под турникетами формировали кисетные швы для введения канюлей. После этого сосудистыми зажимами последовательно пережимались аорта – нижняя полая вена – наружные подвздошные артерии – наружные подвздошные вены, за счет чего достигалась сосудистая изоляция органов малого таза.
В центре кисетного шва в поперечном направлении рассекалась стенка аорты и нижней полой вены, вводились канюли диаметром 12 и 10 Fr. Проводилась системная гепаринизация с расчетом средней дозы препарата 100 Ед/кг. Канюли подключались к системе экстракорпорального контура. После включения роликового насоса проводилась изолированная сосудистая химиоперфузия органов малого таза в условиях локальной гипертермии – перфузат поступал через аорту в бассейн внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Венозная кровь из нижней полой вены собиралась в резервуар, проходила через оксигенатор, теплообменник и закачивалась обратно в аорту (Рисунок 5.5). Состав перфузата включал 0,9% –1000,0 мл физиологического раствора, 5000 Ед гепарина и химиопрепарат. При раке прямой кишки применяли оксалиплатин 200,0 мг/м2, при раке шейки матки – цисплатин 250,0 мг/м2. Средняя скорость химиоперфузии составляла 300 мл/мин, общее давление в контуре – 100 мм рт.ст., средняя температура перфузата находилась в диапазоне от +42,0 до +45,0oС.