Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Местное повреждающее воздействие па ткани организма рент-овских лучей и различных видов радиоактивного излучения, шеняемого в медицине было отмечено с момента начала их рокого практического использования. Если несколько десятков назад основное количество местных лучевых повреждений как южнений лучевой терапии приходилось на рентгеновское облу-іие, то в последние годы примерно 70% местных лучевых зреждений являются осложнениями дистанционной гамма-тетин. По данным профессора М. С. Бардычева, в 80-е годы в !СР, местные лучевые повреждения встречались у 11% больных, увергавшихся облучению, а учитывая, что ежегодно лучевая тения проводилась у 250.000 больных, нетрудно подсчитать, что ) весьма значительный контингент, нуждающихся в лечении, і сих пор, невзирая на повышение уровня техники безопасности, гречаются случаи получения лучевых травм на производстве, аварийных ситуациях. Анализ текущей информации об авариях, странах, проводящих работы с радиоактивными источниками, адетельствует о том, что ежегодно в среднем бывает 4 инциден-, и от повышенной экспозиции страдают около 12 человек в ждон стране (А. К. Гуськова, 1982).
Местное лучевое повреждение развивается в результате воз-йствия на ограниченный участок поверхности тела ионизирую-;го излучения в дозах, превышающих толерантную для облу-емых тканей, равной для большинства из них суммарной погло-їнно'г дозе около 20 Гр (для аварийной ситуаций) н 40 Гр (при рапевтическом облучении). В результате такого воздействия в анях развиваются разнообразные функциональные и морфоло-ческие изменения, следствием которых является ишемизация лученных тканей и их некрозы. Отличительной особенностью хтных лучевых повреждений служит резкое подавление всех
репаративных процессов и поэтому развившиеся лучевые некрс приобретают торпидное длительное течение, а их лечение пр ставляет трудноразрешимую проблему.
Вопрос о хирургическом лечении местных лучевых повреж ний покровных и подлежащих тканей с конца прошлого века настоящего времени обсуждается в мировой литературе (В. В. Ц вя'.ков, 1968; Е. С. Борисов, 1969; В. И. Петров, Ю. Б. Сладк 1973; В. А. Поляков и соавт., 1974; Е. В. Кижаев и соавт., 19 1980; А. К. Гуськова и соавт., 1986; М. С. Бардычев, А. Ф. Ці 1985; Rintala, 1967; Holmstrom, 1972; Robinson, 1975; Kiricu 1980; Lemperle, 1984).
Тем не менее, будучи в большей компетенции радиологов немногочисленных хирургов, работающих в области радиолог он до сих пор не получил достаточного развития с точки 3pet современных достижений реконструктивно-пласгнческой хирург Методы современной реконструктивно-пластической хирургии, ; лучив качественно новое развитие именно в последние Щ] позволяют достичь функциональных и косметических результат на порядок выше, чем при использовании традиционных мето; таких, как свободная кожная пластика и пластика мигрпрующ трубчатым стеблем по Филатову, которые до сих пор часто пользуются при пластике лучевых дефектов тканей. Этот фг имеет решающее значение и для улучшения «качества жизнш многих бывших онкологических больных, излеченных от злока ственного заболевания, но имеющих уродующие дефекты покр ных и подлежащих тканей, поздние лучевые язвы, которые лиг тируют их социальную адаптацию.
Распространенность местных лучевых повреждений, низі эффективность традиционных методов хирургического лечен отсутствие разработанных, применительно к их лечению соврем пых методов пластической хирургии и показаний к их исполь ванию, обусловило актуальность нашего исследования.
Основной целью настоящей работы мы считали определеї возможностей применения и эффективности использования сов менных методов реконструктивно-пластической хирургии: пере щения различных осгровковых лоскутов на сосудистой и мыш ной ножках и микрохирургической аутотрансплантации компл сов тканей в лечении местных лучевых повреждений покрови тканей различной локализации.
Для разрешения цели исследования были поставлены след; щие задачи:
-
обосновать хирургические принципы оперативного лечеі местных, лучевых повреждений покровных тканей с использо нием современных методов реконструктивно-пластической хир гии;
-
разработать методику и технику использования перемедц 2
на мышечной и сосудистой ножках островковых лоскутов лечения местных лучевых повреждений различной локализа-
3. разработать методику и технику микрохирургической ауто-ісплантации комплексов тканей для лечения местных лучевых реждений покровных тканей различных локализаций; I. дать сравнительную оценку ранним и отдаленным послеопе-ионным результатам при использовании различных тканевых кутов при местных лучевых повреждениях, имеющих различ-) локализацию и характеристики;
-
выработать показания к использованию различных видов невых лоскутов в зависимости от локализации и характеристик тного лучевого повреждения;
-
изучить варианты пластики дефектов с нерадикалыю выпол-ным иссечением поврежденных излучением тканей различными ами тканевых лоскутов и сравнить эффективность их приме-ия;
-
изучить возможности выполнения оперативных вмешательств дномоментной пластикой при местных лучевых повреждениях ранней стадии их развития;
-
разработать классификацию тканевых лоскутов на основа-: их «биологической активности» применительно к пластике де-:тов тканей в облученной зоне.
Впервые на большом клиническом материале показана воз-кность использования методов современной реконструктивно-істической хирургии в лечении местных лучевых повреждений (личной локализации. На конкретных клинических примерах [саны методика и техника использования перемещенных на со-іистой или мышечной ножках островковых лоскутов для пласти-дефектов тканей в облученных зонах различной локализации. исаны особенности использования того или иного лоскута, ве-[тные ошибки и осложнения. Впервые приведен большой кли-іеский материал по микрохирургической аутотрансплантации шілексов тканей для лечения местных лучевых повреждений їличной локализации. Анализированы ошибки в применении ме-[а. Приведены как ближайшие, так и отдаленные результаты фативного лечения. Проведен сравнительный анализ результа-I и количества осложнений в раннем послеоперационном пе-)де в зависимости от вида тканевых комплексов. Впервые описаны клинические случаи оперативных вмеша-, [ьств с одномоментной пластикой местных лучевых новрежде-
пий в раннем периоде. Проанализирована тактика первичных повторных операции.
Впервые разработана прикладная классификация различи тканевых трансплантатов на основе их специфических харак ристик, объединенных в понятии «биологической активности» т левого комплекса. Она может быть использована при формиро нин показании к использованию того или иного вида тканеві комплекса в зависимости от особенностей самого дефекта ткан
В работе разработаны принципы предоперационного обсле, нация и хирургической тактики у больных с местными лучевы повреждениями различной локализации. На конкретных клини ских примерах описаны особенности методики и техники испо зовапия как перемещенных на сосудистой или мышечной ножі различных островковых лоскутов, так и пересаживаемых с мощью микрохирургической техники аутотрансплантагов.
Подробно анализированы ближайшие и отдаленные резуль ты различных оперативных вмешательств при местных лучеЕ повреждениях различных локализации. Подробно рассмотре случаи пластики дефектов в облученной зоне при нерадикальт удалении всех поврежденных тканей, и на основе этих дань' разработана прикладная классификация тканевых лоскутов по «биологической активности».
Применение методов современной реконструктивно-пласти ской хирургии в лечении местных лучевых повреждений разл ной локализации позволило существенно улучшить результг лечения у больных с этой патологией. Удалось добиться не толі стойкого излечения (закрытие дефекта), но и хороших ближайн и отдаленных функциональных и косметических результатов.
Результаты исследования внедрены в практическую деяге ность отделения пластической и реконструктивной микрохирур: НЦХ РАМН, отделения лечения лучевых повреждений НИИ] РАМН (г. Обнинск), клинического отдела Института Биофизі МЗ РФ (г. Москва).
Материалы диссертация доложены и обсуждены на I IV Всесоюзных симпозиумах по микрохирургии (Москва, IS Саратов, 1989; Москва, 1991); на рабочем совещании по проблі диагностики и лечения поздних лучевых повреждений (Обшц
3); на 1-ом Советско-Американском симпозиуме по реконструк-но-пластической микрохирургии (Москва, 1988); на проблемной иссии по грудной хирургии (Рига, 1990); на Международном позиуме по использованию большого сальника в пластической екоиструктивной хирургии (Москва, 1990); на Международном позиуме по биологии, иммунологии и хирургии большого саль-а (Утрехт, 1991); на 1-ом Конгрессе Европейской Федерации :рохирургических обществ (Рим, 1992); на Европейском Коп-:сс по физиологии кожи и заживлению ран (Бохум, 1992).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ