Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отмечается бурное развитие хирургии печени, что обусловлено совершенствованием методов диагностики, достижениями высоких технологий и накоплением опыта в этом, часто драматичном, разделе хирургии [Журавлев В.А., 2000; Гальперин Э.И., 2001; Вишневский В.А. и др., 2003; Готье С.В., 2003, 2005; Саенко В.Ф. и др. 2005; Патютко Ю.И. и др. 2005; Beaugrand M., Ganne-Carne N., 1999; Frilling A., Malado M., Broelsch С., 2001]. Рост заболеваемости злокачественными опухолями печени и прежде всего гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) непосредственно связан с увеличением числа больных вирусными гепатитами и циррозом печени [Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З., Мойсюк Я.Г., 2008; Cottone M., Virdone R., Fusco G. еt al., 1989; Franco D., Capussotti L., Smadja C. еt al., 1990]. Печень является самым частым местом метастазирования большинства злокачественных опухолей [Вишневский В.А., Чжао А.В., Мухаммад М., 1998; Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., 2003; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. Рак проксимальных желчных протоков составляет до 58% от всех злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков, и в настоящее время отмечается тенденция к росту этой патологии [Тарасюк Т.И., 2005; Tompkins R., 1990; Kent-Man Chu, Edward C.S. Lai, Sabah Al-Hadeedi et al., 1997].
Эффективность предоперационной диагностики опухолей печени колеблется от 3 до 97% [Медведева Б.М., 2008; Зубарев А.В., 1995; Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С., Вилявин М.Ю., 1997]. Отсутствие четкого алгоритма диагностики опухолей печени и проксимальных желчных путей приводит к частому использованию малоинформативных методик, что влечет за собой выбор неправильной лечебной тактики [Гальперин Э.И., 2006].
Лечение злокачественных опухолей печени остается актуальнейшей проблемой клинической онкологии. Основным методом хирургического лечения опухолевого поражения печени является резекция [Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., 2004; Гранов Д.А., Немет Н.Л., 2005; Патютко Ю.И. и др., 2008; Nordinger B., Guigiet M., Vaillant J. et al., 1996; Zaed Z., Hamady et al., 2004]. Однако до настоящего времени существует много спорных моментов в отборе больных для хирургического лечения, отсутствуют общепринятые критерии, определяющие показания к объему оперативного вмешательства при опухолевом поражении печени [Вишневский В.А. и др., 2005; Патютко Ю.И. и др., 2008; Belghiti J., Regimbeau J., Durand F. et al., 2002].
Длительное время летальность при резекциях печени оставалась высокой. Основными ее причинами были кровотечения и желчные перитониты [Чжао А.В., 1999]. Вопросы техники резекции печени, интраоперационного гемостаза, профилактики послеоперационных осложнений продолжают оставаться в центре внимания гепатохирургов [Волков З.И., Ананьев Н.И., 2005]. Чрезвычайно актуальной проблемой современной гепатохирургии является внедрение концепции кровосбережения [Готье С.В., 2005]. По данным А.В. Чжао и соавт. (2004), без аллогемотрансфузии можно обойтись в 91,7% резекций печени. Печеночная недостаточность (ПН) является одним из наиболее частых осложнений обширных резекций печени [Немченко Н.С., Вагнер В.К., Эргашев О.Н., 1998; Fry D.E., 1998]. Для ее лечения или предупреждения применяются различные методы детоксикационной терапии [Ватазин А.В., 1994]. Выраженный эффект экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) лимфы объясняется равномерным и длительным очищением всего межклеточного и сосудистого секторов [Буянов В.М. и др., 1986; Веронский Г.И., Зотов В.А., 1992; Вторенко В.И., Акимов В.Н. и др., 1992]. Однако определение роли и места ЭКД лимфы при лечении больных с опухолевым поражением печени требует дополнительных исследований, а изменения системного лимфообращения во время и после обширных резекций, криодеструкции опухолей печени изучены мало.
Несмотря на интенсивное развитие в последние годы аблационных методов лечения больных с опухолями печени, работ с оценкой ближайших и отдаленных результатов криодеструкции, РЧА недостаточно, четкие показания к их применению не определены [Федоров В.Д. и др., 2001; Комов Д.В., Рощин Е.В., Гуртовая И.Б., 2002; Борсуков А.В. и др., 2004; Korpan N. et al., 2001]. Спорными остаются вопросы, связанные с определением точных границ цитодеструктивного и криопротективного действия холода, что не позволяет уверенно и эффективно применять в онкологии метод криохирургии [Власова А.В., Андреев А.П., Прохоров Г.Г., Прохоров Д.Г., 2001].
Далека от решения проблема лечения рака внепеченочных желчных протоков [Чжао А.В., 1999; Дронов А.И., 2003; Седов А.П., 2003]. Выполнить радикальное оперативное вмешательство удается лишь в 9-46,1% наблюдений [Pichlmayr R., Ringe B., Lauchart W. et al., 1988].
Таким образом, изучение различных аспектов диагностики и хирургического лечения больных с опухолевыми образованиями печени и проксимальных желчных протоков является чрезвычайно актуальной задачей, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков.
Задачи исследования:
-
Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
-
Оценить эффективность разработанного диагностического алгоритма, определяющего тактику лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
-
Определить показания к выбору метода хирургического лечения и объему оперативного вмешательства при злокачественных и доброкачественных опухолях печени и оценить их эффективность.
-
Изучить частоту опухолевого поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях печени.
-
Разработать тактику и этапность лечения больных с опухолями проксимальных желчных путей, осложненных механической желтухой, и оценить ее эффективность.
-
С помощью эхографических и морфологических исследований зоны криодеструкции оценить надежность девитализации опухолевой ткани, проводимой с помощью криоустановки ERBE CRYO-6, изучить эффективность ее использования и разработать практические рекомендации по ее применению для лечения больных с опухолями печени.
-
Оценить эффективность разработанного комплекса кровосберегающих мероприятий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
-
Изучить функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей на всех этапах хирургического лечения и определить группы риска развития послеоперационной ПН.
-
Изучить возможности ЭКД лимфы для улучшения результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
Научная новизна
1. Определена рациональная и эффективная лечебно-диагностическая тактика, позволяющая улучшить результаты лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
2. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
3. Разработаны рекомендации по выбору метода хирургического лечения, объема оперативного вмешательства и технике его выполнения при лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
4. Исследовано состояние регионарных лимфоузлов у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени, и обнаружена относительно высокая частота (5,9-8,7%) их поражения опухолевым процессом.
5. Впервые на основании проведенных исследований выработаны критерии оценки эффективности девитализации опухолевой ткани в зоне криодеструкции, проводимой с помощью криоустановки ERBE CRYO-6. Даны подробные рекомендации по методике и технике ее проведения.
6. На основании изучения результатов комплексного использования кровосберегающих мероприятий при лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей разработана концепция кровосбережения и даны рекомендации по ее реализации на всех этапах хирургического лечения.
7. На основании сравнительного анализа результатов комплексного клинического, лабораторного и радионуклидного исследований гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей определены группы риска развития послеоперационной ПН, которые необходимо учитывать при выборе метода хирургического лечения.
8. Впервые исследованы особенности лимфообращения у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей. Разработаны рекомендации по проведению ЭКД лимфы в пред- и послеоперационном периодах у больных с высоким риском развития послеоперационной ПН.
Практическая значимость
Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет определить рациональную тактику лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
Разработанные показания к выбору метода хирургического лечения, объемам оперативных вмешательств, технике их выполнения обеспечивают улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
Подробные рекомендации по применению криоустановки ERBE CRYO-6 решают задачи, связанные с надежным разрушением опухолей печени, уменьшением риска развития послеоперационных осложнений, улучшением отдаленных результатов лечения.
Концепция кровосбережения на всех этапах хирургического лечения позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а в случае ее развития минимизировать ее последствия при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
Определены группы риска развития послеоперационной ПН. Внедрение ЭКД лимфы при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН, улучшает течение послеоперационного периода.
Степень личного участия автора в получении результатов
Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании многолетних исследований, наблюдений и личного опыта хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей. Исследования, выполненные для решения поставленных задач, проводились совместно с сотрудниками лечебных и диагностических отделений 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Выполнение резекций печени анатомически позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и летальность.
Гемигепатэктомия является основным методом хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени. Анатомические резекции меньшего объема, криодеструкции, РЧА выполняются при наличии небольшой солитарной опухоли, в случаях неоправданно высокого риска обширной резекции печени или ее нецелесообразности вследствие особенностей опухолевого роста.
Лимфодиссекция из зон регионарного метастазирования является обязательным атрибутом вмешательства на печени по поводу ее злокачественного поражения, включая криодеструкцию и РЧА.
Не следует отказываться от вмешательства на печени в случаях возможности его выполнения при наличии удалимых внепеченочных метастазов, рецидивах опухолевого поражения печени после перенесенной операции.
В целях уменьшения риска развития интра- и послеоперационных осложнений у больных с опухолями проксимальных желчных путей, осложненными механической желтухой, хирургическое лечение необходимо проводить в 2 этапа, когда вначале достигается полное разрешение желтухи с последующим удалением опухоли.
Рентгенэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии у больных с гемангиомами печени в случаях наличия небольшой опухоли, билобарного поражения печени, высокого операционного риска является альтернативой резекции печени.
Область криодеструкции носит строго зональный характер. Правильное определение границ зоны полного крионекроза является основой надежности девитализирующего эффекта криоаблации. Криоустановка ERBE CRYO-6 обеспечивает эффективное разрушение опухолевых клеток.
Внедрение комплекса кровосберегающих мероприятий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Проведение ЭКД лимфы позволяет устранить нарушения функции гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей на всех этапах хирургического лечения.
Реализация результатов исследования
Предложенные в работе методики используются в хирургических и реанимационных отделениях 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГКБ №52 (г. Москва), 32 ЦВМКГ (г. Купавна). Кроме того, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на: заседании секции военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 1999); III Российско-Германском симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 2001); Втором и Третьем Российских съездах интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005, 2008); IV Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2005); симпозиуме «Современные тенденции в лечении распространенного колоректального рака», посвященном памяти профессора Т.С. Одарюк (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 10 – в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 415 источников (258 отечественных и 157 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 57 рисунками, 33 таблицами и 25 клиническими примерами.
