Введение к работе
Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является чрезвычайно распространенным среди лиц наиболее зрелого трудоспособного возраста заболеванием. В России под диспансерным наблюдением находится свыше 1 млн. больных, страдающих этим недугом. Среднестатистическая заболеваемость, опубликованная Кузиным Н. М. (1987) н Розановым В. Е. (1991), составляет 5,1—5,7 на 1000 населения.
Проблема диагностики и лечения язвенной болезни актуальна не только с медицинской точки зрения, но и с социальной, поскольку это заболевание характеризуется склонностью к хроническому течению с частыми рецидивами и развитием более чем у половины больных грозных хирургических осложнений в виде кровотечений, перфораций, стенозов и малигни-заций (Кузин М. И. с соавт., 1991; Постолов П. М. с соавт., 1991; Bakka A., Rosseland А., 1986; Ovaska J. et al., 1986). Применение высокоэффективных противоязвенных препаратов позволило значительно улучшить результаты лечения лишь у больных с неосложненпым течением заболевания. Количество же классических осложнений язвенной болезни даже на фоне лечения Н2-блокаторами третьего поколения и современными препаратами, стимулирующими регенеративные процессы и защищающими слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, остается на прежнем уровне (Carella G. et al., 1987; Rimassa P. et al., 1987).
Формирование современного представлення о патогенезе язвенной болезни стало возможным благодаря использованию в клинической гастроэнтерологии новых высокоинформативных методов исследования. Результаты этих исследований позволили более точно представить некоторые процессы физиологии пищеварения и отчетливо понять тот факт, что язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — суть разные заболевания со своими особенностями патогенетического и клинического развития. Этот
1>/4 Заказ 721 1
факт, в свою очередь, предопределил и различный подход клиницистов к решению лечебно-тактических задач. Более того, в работах последних лет, посвященных проблемам хирургической гастроэнтерологии, подчеркивается необходимость индивидуального выбора лечения, в том числе и хирургического, для каждого конкретного больного, ибо каждое заболевание в отдельности также неоднородно по своей природе (Панцырев Ю. М. с соавт., 1992; Чернышев В. Н., Александров И. К., 1992; Lygidakis N.. 1984; Rossi A. et al, 1986).
Между тем арсенал хирургических вмешательств при язвенной болезни настолько широк, что без четко разработанных принципов выбора метода операции хирургам нередко бывает сложно выбрать оптимальный вариант для каждого больного. В литературе этой важной проблеме посвящено крайне мало работ.
Главными критериями в оценке любого хирургического метода лечения несомненно является уровень послеоперационных осложнений и летальности. Существенное влияние на эти факторы при язвенной болезни, особенно с осложненным ее течением, оказывают операции, выполненные у больных пожилого и старческого возраста или у больных, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного, а нередко и оперативного лечения (Газе-тов Б. М., Калинин А. П., 1991; Мышкин К. И. с соавт., 1991; Hierner A. et al., 1987; Giercksky К- et al., 1988). Исходя из вышеизложенного, важное значение в улучшении непосредственных результатов плановых операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеют исследования, направленные на совершенствование методов предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни и сочетании ее с другими заболеваниями, требующими дополнительного медикаментозного лечения или выполнения симультанных операций.
Вероятность возникновения послеоперационных осложнений может быть связана не только с осложненным течением заболевания. Поскольку резекция желудка нередко сопровождается кровопотерей, требующей возмещения аллогенной кровью, риск операции усугубляется риском гемотрансфузи-онных осложнений в виде иммунологической несовместимости, возможности заражения сывороточным гепатитом, СПИДом и другими инфекционными заболеваниями (Дуткевич И. Г. с савт., 1987; Сингаевский С. Б. с соавт., 1988). Разумной и
весьма удачной альтернативой возмещению операционной кро-вопотери аллогемотрансфузией явилась аутогемотрансфузия, позволяющая не только исключить различного рода посттран-сфузионные осложнения, но п улучшить ближайшие результаты хирургического лечения язвенной болезни и получить существенный экономический эффект.
Цель и задачи исследования. Учитывая изложенное выше, целью настоящего исследования является изучение и разработка условий для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Для решения этой проблемы в процессе работы были поставлены следующие задачи:
-
Подтвердить некоторые теоретические предпосылки развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на основании изучения факторов агрессии и защиты.
-
Теоретически и клинически обосновать принципы выбора оптимального варианта операции индивидуально для каждого больного.
-
Разработать методы предоперационной подготовки больных с различными фазами и осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Разработать хирургическую тактику у язвенных больных с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного и оперативного лечения.
-
Определить оптимальные способы выполнения органо-сохраняющих операций и резекций желудка.
-
Путем изучения отдаленных и непосредственных результатов установить эффективность индивидуального выбора метода хирургического лечения.
-
Провести сравнительную оценку экономического эффекта медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни.
Научная новизна. На большом клиническом материале с помощью современных высокоинформативных методов исследования проведено комплексное изучение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и особенностей агрессивного воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишкп.
Выявлены существенные различия в причинах' развития
J1/, Заказ 724 g
язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной КИШКИ.
Дано физиологическое обоснование принципам выбора различных методов операций при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании изучения взаимоотношения факторов агрессии и защиты, что позволяет подобрать оптимальный вариант операции конкретно для каждого больного.
Разработана рациональная тактика предоперационной подготовки больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни. С учетом степени нарушений гомеостаза у больных со стенозом привратника предложены варианты наиболее эффективной коррекции метаболических изменений.
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных в группах с преимущественным выполнением органосохраня-ющих операций, резекций желудка и индивидуально выбранных оптимальных способов оперативного лечения.
Подтверждено преимущество выполнения симультанных операций у больных с сопутствующими заболеваниями, требующими хирургического лечения, а также определена тактика при наличии сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозного лечения.
Усовершенствованы один из методов селективной проксимальной ваготомии и способ резекции желудка с сохранением привратника.
Проведен сравнительный анализ экономической эффективности хирургического и терапевтического методов лечения больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость. Проведенные исследования дополнили современные представления о механизме язвообразо-вания в желудке и двенадцатиперстной кишке в зависимости от состояния факторов агрессии и защиты слизистой оболочки этих органов.
Отмечены существенные различия в состоянии системы защиты и агрессии у больных с различными типами язвы желудка.
Доказаны преимущества индивидуального выбора оптимального варианта операции с учетом типа желудочной секреции и уровня факторов защиты слизистой оболочки.
Клиническое применение разработанных методов предоперационной подготовки больных с неосложненным и ослож-
ненным течением язвенной болезни позволило сократить предоперационный период у больных с суб- и декомпенсирован-ными формами стеноза привратника и улучшить ближайшие результаты операций.
Рациональное сочетание медикаментозного и хирургического лечения у больных с сопутствующими и взаимоотяго-щающими заболеваниями улучшило непосредственные и отдаленные исходы операций и увеличило экономическую эффективность лечения.
Внедрение в клиническую практику способа энтералыюго зондового питания в послеоперационном периоде у больных с анастомозитами позволило значительно улучшить результаты лечения этого раннего осложнения.
Разработана схема выбора оптимального варианта операции для больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки, удобная для широкого использования в работе хирургических отделений гастроэнтерологического профиля.
Подчеркнута особенность течения язвенной болезни у больных с сопутствующим сахарным диабетом, требующая выполнения операций, предусматривающих обязательное уне-сение язвы.
Основные положения, подлежащие защите.
-
Ведущее значение в патогенезе язвенной болезни желудка принадлежит снижению защитных свойств слизистой оболочки, в то время как язва двенадцатиперстной кишки возникает при высоком уровне кнслотно-пептического фактора на фоне лишь некоторого снижения уровня факторов защиты.
-
Уровень факторов агрессии и защиты у больных язвой желудка I типа выражен менее всего, при язвах IP, типа он значительно выше и нередко достигает значений, характерных для больных язвой двенадцатиперстной кишки, и, наконец, при язвах III типа эти показатели занимают промежуточное положение между их величинами у больных с язвами I и II типов.
-
Выполнение патогенетически обоснованного метода оперативного лечения язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки возможно лишь при условии оптимального сочетания наиболее выраженных корригирующих свойств самых разных операций.
-
Перспективным способом коррекции выраженных ме-
17а* 5
таболических нарушении, которые у больных с пилородуоде-нальными стенозами носят прогрессирующий необратимый характер, является метод предоперационного зондового энте-рального питания.
-
Восполнение интраоперационной кровопотери аутокро-выо и адекватная гемодилюция обеспечивают благоприятное течение послеоперационного периода, кроме того, аутогсмо-трансфузия предохраняет больного от вирусного гепатита В и синдрома приобретенного иммунодефицита, которые вполне возможны после переливания донорской крови.
-
Чаще встречающаяся у больных пожилого и старческого возраста язвенная болезнь желудка, с большей частотой осложнений, требует расширения показаний для операции. Тяжелые сопутствующие заболевания и сниженные возможности адаптации в пожилом возрасте являются основными причинами неблагоприятных исходов, что заставляет стремиться к выполнению органосохраняющих операций у этой категории больных.
-
При сочетании язвенной болезни с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения, следует выполнять симультанную операцию. Это сокращает время лечения больного и уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений, что имеет выраженную социальную и экономическую значимость.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в факультетской хирургической клинике им. С. Р. Миротворцева, клинике хирургии ФПДОВ Саратовского государственного медицинского университета, клинике военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета при СГМУ, городской клинической больнице № 2 г. Саратова, областной клинической больнице г. Саратова. Основные положения работы используются в лечебных учреждениях гг. Саратова, Оренбурга, Энгельса.
Материалы диссертации используются в курсе лекций и практических занятий по факультетской хирургии на лечебном и педиатрическом факультетах, факультете последипломного обучения врачей Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на республиканской конференции хирургов в Ташкенте (1982), заседаниях Хирургического общества Саратова (1984, 1986, 1990), XXII пленуме правления Всесоюзного об-
щества хирургов и V съезде хирургов Казахстана '(Алма-Ата, 1990), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Волгоград, 1993), итоговой научной конференции Саратовского государственного медицинского университета (1994).
Выводы диссертации одобрены На заседании Хирургического общества им. С. И. Спасокукоцкого г. Саратова (1994) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, хирургии последипломного обучения врачей и нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (1994).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в журналах «Хирургия» (1981, 1989, 1991), «Клиническая хирургия» (1982), «Лабораторное дело» (1987), в материалах республиканской конференции хирургов (Ташкент, 1982), VII Всероссийского съезда хирургов (Ленинград, 1989), XXII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990), Всесоюзного симпозиума с международным участием (Москва, 1990), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Волгоград, 1993), а также конференций хирургов в гг. Ульяновске, Краснодаре, Новосибирске, Тюмени, Саратове и др. Всего опубликовано 25 работ, из них 13 в центральной печати.
Структура и объем диссертации