Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с распространенными формами перитонита - сложная, трудноразрешимая проблема. Заболевание приводит к быстрому прогрессированию эндогенной интоксикации, тяжелым расстройствам гомеостаза и до сих пор сопровождается высокой летальностью от 13.8% до 48.5% (Брискин Б.С, 1988; Буянов В.М. с соавт., 1992; Гостищев В.К. с соавт., 1992; Б.К.Шуркалин с соавт., 1992; Lasy A. et.al, 1988; Ruedi Т.Р., 1992), а при послеоперационном перитоните и развитии синдрома "полиорганной недостаточности" летальность достигает 70 - 95,2% ( Савельев B.C. с соавт., 1987; Струков А.И. с соавт., 1987; Шуркалин Б.К. с соавт., 1987; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Григорьев Е.Г., Коган А.С, 1996).
За последние годы были проведены фундаментальные исследования по изучению роли метаболических, функциональных и структурных нарушений в органах и системах, возникающих в токсической и терминальной стадиях заболевания и патогенетическому обоснованию комплексного лечения перитонита, включая экстракорпоральные методы де-токсикации (Савельев B.C. с соавт., 1987; Карякин A.M., 1988; Эндер Л.А.ссоавт., 1989; Рейс Б. А., 1990; РябцевВ.Г., Ярема И.В., 1990; Яжик СИ., 1991; Гостищев В.К. с соавт., 1992; Полуэктов Л.В. с соавт., 1994). Эти новые исследования и методы лечения, направленные на борьбу с эндотоксикозом, значительно расширили возможности интенсивной де-зинтоксикационной терапии и оказали определенное положительное влияние на лечение больных с распространенными формами перитонита. Однако, несмотря на достигнутые успехи, результаты лечения распространенных форм перитонита не могут быть признаны удовлетворительными. Вряд ли в хирургии можно выделить проблему более актуальную, чем проблема лечения перитонита (Савельев B.C. с соавт., 1987).
Хирургическая операция, направленная на устранение источника перитонита, несомненно является основополагающим этапом в лечении больных перитонитом, и от своевременности и полноценности санации брюшной полости во многом зависит дальнейшее течение перитонита. При этом вопросам внутрибрюшной детоксикации во время операции, в настоящее время, неуделяетсядостаточного внимания, применяется лишь осушение или промывание брюшной полости растворами антибиотиков или антисептиков. Предложенная и успешно использованная в клинике ультразвуковая обработка (УЗО) брюшной полости при перитоните (Чу-
даков М.И. с соавт., 1980; Бондарев Г.А., 1981; Багдасаров В.В. с соавт., 1984; Струков А.И. с соавт., 1987) по непонятным причинам медленно внедряется в хирургическую практику, хотя более эффективна, чем традиционные методы санации брюшной полости (Шумов Н. Д. с соавт., 1987: Гаджиев И.С., 1989).
Одним из перспективных способов санации брюшной полости и внут-рибрюшной детоксикации является электрогидравлическая обработка брюшной полости высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ЭОВИЭР), с последующей местной аппликационной сорбцией через лапароспмгу, которые могут значительно усилить эффект санации и внутрибрюшной детоксикации при перитоните.
Перспективными методами экстракорпоральной гемокоррекции являются: гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ), плазмосорбция (ПС), экстракорпоральное подключение донорской ксеноселезенки (ЭПДС), крио-гепариновая преципитация (КГП), переливание перфузата ксеноселезенки (ПКС), экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови (ЭУ-ФОК), внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК). В то же время данные методы недостаточно разработаны к использованию при лечении распространенных форм перитонита. Отсутствуют конкретные показания к применению того или иного метода или их сочетаний, в зависимости от степени тяжести эндогенной интоксикации, взаимоотношений конкретных токсических веществ, составляющих суммарную токсичность крови. Недостаточно изучено их воздействие на иммунный статус организма. До сих пор отсутствуют целевые гемосорбенты для удаления токсических веществ, образующихся при остром разлитом перитоните, а также данные об изучении дезинтоксикационного эффекта при сочетании перечисленных методов гемокоррекции.
Все вышесказанное и предопределило целесообразность настоящего исследования, которое вошло в Российскую общеотраслевую программу' с номером государственной регистрации 01910006370.
Цель исследования. Совершенствование и повышение эффективности методов хирургического лечения, внутрибрюшной и экстракорпоральной детоксикации организма при распространенном перитоните.
Задачи исследования: 1. В эксперименте на модели острого разлитого перитонита у собак в сравнительном аспекте изучить эффективность традиционных методов санации брюшной полости: а) промывание брюшной полости растворами фурацилина, 0,25% водным раствором гибита-на, перекиси водорода; б) обработку брюшной полости низкочастотным
ультразвуком (НЧУЗ) в растворе канамицина.
-
В условиях эксперимента отработать режимы и экспозицию электрогидравлической обработки брюшной полости высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ЭОВИЭР) в физиологическом растворе и растворе канамицина, с учетом бактерицидного эффекта и пато-морфологической характеристики биопсийного материала на электронно-микроскопическом уровне.
-
Изучить динамику суммарной токсичности плазмы крови и отдельных составляющих ее компонентов при перитоните, провести сравнительный анализ эффективности ряда известных гемосорбентов по сорбции бактерий, маркеров средней молекулярной массы в сопоставлении с их физико-химическими показателями и на его основе разработать новые более селективные сорбенты для сорбции токсических веществ при остром разлитом перитоните.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод санации брюшной полости ЭОВИЭР и внутрибрюшной детоксикации - ге-модезом, аппликационной перитонеосорбции сорбентно-марлевыми дренажами при лапаростомии.
-
В сравнительном аспекте изучить эффективность экстракорпоральных методов гемоюррекции: гемосорбции (ГС), плазмафереза (ПФ), плаз-мосорбции (ПС), криогепариновой преципитации (КГП), экстракорпорального подключения донорской ксеноСелезенки (ЭПДС), экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (ЭУФОК), внутрисосуди-стого лазерного облучения крови (БЛОК) и их сочетаний, влияние последних на иммунологический статус (количественно-функциональные параметры Т и В систем иммунитета).
-
Разработать принципы подбора методов детоксикации, показания, последовательность и сроки их проведения в зависимости от степени тяжести эндогенной интоксикации, взаимоотношений конкретных токсических веществ, составляющих суммарную токсичность крови при перитоните.
-
Исходя из данных экспериментальных исследований, динамики течения перитонита, токсичности плазмы крови, данных бактериологических и патоморфологических исследовании осуществить наиболее эффективный комплекс внутрибрюшной и экстракорпоральной детоксикации при остром разлитом перитоните в клинике.
Научная новизна исследования. Впер Діє экспериментально и клинически обосновано применение ЭОВИЭР для санации брюшной полос-
ти при перитоните (приоритетная справка N 95114138 по заявке на изобретение N 95114138/14, 1995).
В эксперименте изучены особенности влияния ЭОВИЭР на морфологическое состояние брюшины на электронно-микроскопическом уровне.
Выявлено стимулирующее действие ЭОВИЭР на иммунную систему и моторно-эвакуаторную функцию кишечника больных перитонитом.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ внут-рибрюшной детоксикации гемодезом (А.с. N 1124942).
Впервые разработан комплексный способ лечения перитонита ЭОВИЭР и аппликационной сорбснтно-марлевой внутрибрюшной детоксикации при лаларостомии.
Впервые в сравнительном аспекте изучена эффективность сорбции отдельных токсических компонентов плазмы, образующихся при распространенных формах перитонита, сорбентами с различными характеристиками, выявлены более оптимальные гемосорбенты. На основании этого анализа, совместно с Омским конструкторско-технологическим институтом технического углерода СО РАН, Новосибирским институтом катализа СО РАН, путем целенаправленного варьирования технологических режимов разработаны новые целевые гемосорбенты ВНИИТУ-1 (патент РФ N 1319475) и СУМС-1 (A.c.N 1293893) для сорбции токсических веществ, образующихся при остром разлитом перитоните, которые апробированы и внедрены в клинику.
Разработаны клинико-лабораторные критерии степени тяжести эндогенной интоксикации при этом выявлено, что наиболее информативными лабораторными тестами являются показатели суммарной токсичности плазмы, ЛИИ, уровень ВСММ на эритроцитах и в плазме.
Определены роль и место экстракорпоральных методов гемокоррек-ции в комплексной дезинтоксикационной терапии перитонита. Доказано, что методы экстракорпоральной гемокоррекции и их сочетания до.тжігь: применятся исходя из конкретной клинической ситуации - тяжести, распространенности процесса, взаимоотношений отдельных токсичных метаболитов, определяющих суммарную токсичность крови при перитоните.
Практическая ценность работы. На экспериментальном и клиническом материале показана недостаточная эффективность традиционные методов санации брюшной полости.
Улучшены результаты лечения больных с острым перитонитом при использовании в комплексном лечении новых методов санации брюш
ной полости и целенаправленной гемокоррекции.
Разработанная ЭОВИЭР брюшной полости является доступным, безопасным и эффективным способом санации брюшной полости. Последующее введение гемодеза способствует элиминации и удалению токсических веществ из брюшной полости и предупреждению печеночной и полиорганной недостаточности.
Использование аппликационного марлево-сорбентного дренирования при лапаростомии улучшает результаты лечения больных с осложненным течением перитонита.
Внедрение нового целевого гемосорбента ВНИИТУ-1 и СУМС-1 позволяет значительно повысить эффективность гемосорбции при перитоните.
Определены критерии выбора метода, показания и сроки проведения экстракорпоральных методов гемокоррекции в зависимости от взаимоотношений находящихся в плазме и на эритроцитах ВСММ. а также отдельных токсических метаболитов, составляющих суммарную токсичность крови при перитоните.
Включение в комплексное лечение больных с распространенными формами перитонита новых способов санации брюшной полости и детокси-кации позволяет уменьшить количество осложнений и летальность. Экономический эффект при лечении больных предложенным способом составил 295116,36 руб.
Внедрение результатов в практику. Результаты проведенной работы внедрены в хирургических и реанимационных отделениях, отделениях гравитационной хирургии крови, организованных при нашем непосредственном участии в городской клинической больнице N 1, в областной клинической больнице г.Омска. На базе городской клинической больницы N 1 создан городской центр по экстракорпоральным методам гемокоррекции.
Материалы диссертации используются в процессе теоретической и практической подготовки субординаторов на кафедрах общей хирургии, хирургии N 1 Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983); на заседании Президиума СО РАМН (Новосибирск, 1984); 1-й Всесоюзном семинаре по адсорбции и жидкостной хроматографии эластомеров (Омск, 1985); на III итоговой научной сессии СФ ВНЦХ СО РАМН "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск. 1985); Пле-
нуме проблемной комиссии "Хирургия" СО РАМН (Барнаул, 1985); Пленуме Всероссийского общества хирургов РСФСР "Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии" (Омск, 1986); итоговых научных конференциях "Физико-технические методы в лечении гнойно-септических заболеваний" ЦНИЛ Омской медицинской академии (Омск,198б,1987); на VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989); Республиканских конференциях "Вопросы оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск,1994,199б); на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы неотложных состояний" (Омск, 1995); на юбилейной научной сессии Омской медицинской академии (Омск, 1995); на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего востока "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии" (Иркутск, 1996); на юбилейной научно-практической конференции "Организация специализированной медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении крупного промышленного центра Сибири" (Омск, 1996); на IV Всероссийской конференции "Современные проблемы хирургической гепа-тологии" (Тула, 1996); на заседаниях Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (1986, 1990, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, 2 монографии, 2 методичесіаїх рекомендаций, получено 2 авторских свидетельства и 1 патент на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на '& страницах машинописи, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, документирована 32 рисунками и 83 таблицами, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 655 наименований, из них 496 работ отечественных и 159 работ иностранных авторов.