Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 16
Глава 3. Разработка нового способа билиодигестивного соустья и результаты экспериментальных исследований 19
Глава 4. Применение билиодигестивнбіх анастомозов при доброкачественных заболевавниях в Клинике 50
4.1. Предоперационная подготовка 50
4.2. Анализ результатов хирургического лечения при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков 54
Заключение 68
Выводы 73
Практические рекомендации 74
Указатель литературы
- Материалы и методы исследования
- Применение билиодигестивнбіх анастомозов при доброкачественных заболевавниях в Клинике
- Предоперационная подготовка
- Анализ результатов хирургического лечения при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания панкреатодуоденальной зоны, внепече-ночных желчных протоков не только не имеют тенденции к снижению, а, наоборот, за последние годы постоянно увеличиваются. Достаточно часто эти заболевания сопровождаются осложнением - развитием механической желтухи [Кубыш-кин В.А. с соавт., 2006; Гальперин Э.И.,Ветшев П.С., 2006; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2011; Емельянов СИ. с соавт., 2011; Чарышкин А.И. с соавт., 2011; Михин И.В.С соавт., 2014; ГочЕ.М. ссоавт., 2014; ArcherS.B.,2001].
Во многих случаях единственной правильной тактикой является формирование билиодигестивных анастомозов, которые служат для декомпрессии и отведения желчи.
Количество операций производимых на внепеченоч-ных желчных протоках колеблется от 12,6 до 47,7 % от всех хирургических вмешательств. При этом по данным многих авторов при доброкачественных заболеваниях и травмах вне-печеночных желчных протоков у 15-25 % пациентов операции заканчиваются наложением билиодигестивных анастомозов [Милонов О.Б., Грязнов С.Н., 1986; Теремов С.А., 1999; Цхай В.Ф. с соавт., 2012; Хоронько Ю.В. с соавт., 2014; Гоч Е.М. с соавт., 2014].У 10-35 % оперированных пациентов отмечается осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [Гальперин Э.И., Ветшев П.С, 2006; Дюжев Т.Г. с соавт., 2012; Тарасенко СВ. с соавт., 2013; Орловский Ю.Н. с соавт., 2014; Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., 2014; Марков П.В., 2014; Torgarona Е.М., 1998; Tocchi А., 2000; Archer S.B., 2001].
Формирование различных билиодигестивных анастомозов создает свободное сообщение между внепеченочными желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта, что приводит к изменению ритма желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе. Это влечет развитие рефлюкс-холангита у 1,5-22,4 % оперированных и неудовлетворительным результатам опера-
ции [Капранов С.А.,1997; Оноприев В.И. с соавт., 2005; LeessC.D., 1980; Вагу V., Denis В., Bigard М.А., Gaucher P., 1996; ChlapikD., 2004].
У 8,4-28,3 % больных подвергшимся оперативному вмешательству происходит рубцевание сформированных би-лиодигестивных анастомозов и рецидивирование холангита [Шалимов А.А., Копчак В.М., 2000; Гуликян Ш.Б., 2001; Каган И.И., Третьяков А.А., 2007; Дюжева Т.Г. с соавт., 2012; Тарасенко СВ. с соавт., 2013; Анищенко В.В.с соавт., 2013; Eisert A., Petri I, Bodnar А., 1974].
В последние десятилетие с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов операции по наложению билиодигестивных анастомозов, предотвращения билиарного рефлюкса предлагаются различные операции по созданию арефлюксных соустий между желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта [Дамбаев Г.Ц., 2005; Но-вокрещенных А.С., 2007; Гибадулин Н.В., 2007; Чарышкин А.Л. с соавт., 2011]. Это направление, по мнению многих исследователей, является перспективным, привлекает многих хирургов, подталкивая их к поиску новых вариантов внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями внепеченочных желчных протоков, путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа билиодигестивного анастомоза.
Задачи исследования
-
Разработать новый способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза.
-
Провести морфологические исследования зоны анастомоза при формировании арефлюксного соустья.
-
Определить показания к применению предлагаемого способа и внедрить в клиническую практику.
4. Оценить результаты операции в практике послеоперационного рефлюкс-холангита.
Научная новизна
Разработан и применен в клиническую практику способ формирования арефлюксного билиодигестивного анастомоза. Установлено, что инвагинируемая культя пузырного протока не рубцуется, предотвращает заброс кишечного химуса в желчные протоки, тем самым уменьшая возможность развития рефлюкс-холангита. На предлагаемый способ получен патент РФ 2463002 «Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей» №2011120575/14; Заявл. 20.05.2011; Опубл. 10.10.2012. Бюл. №28.
Практическая значимость
Разработанный способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза с инвагинацией в просвет тонкой кишки культи пузырного протока снижает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений, а также уменьшает вероятность развития рефлюкс-холангита в отдаленные сроки после операции. Формирование данного анастомоза с начальным отделом двенадцатиперстной кишки позволяет избежать выключения участка тонкой кишки из процесса пищеварения.
Результаты исследования нашли практическое применение в работе хирургического отделения ГБУЗ АО Городская клиническая больница №3 г. Астрахани.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Формирование инвагинационного арефлюксного анастомоза малотравматично, значительно снижает послеоперационные осложнения характерные при выполнении би-лиодигестивных анастомозов.
2. Инвагинированная культя пузырного протока в сформированном анастомозе сохраняет свою структуру, способствует предотвращению рефлюкса кишечного химуса в желчные протоки, что значительно снижает вероятность развития в них воспалительных процессов.
Апробация результатов работы
Материалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 88-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области - Астрахань, 2011; III съезде хирургов юга России с международным участием Астрахань, 2013; на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» - Санкт-Петербург, 2014; на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России - Астрахань, 2014. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, отражающих все основные положения диссертации. Работы опубликованы в центральной научной печати, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Материалы и методы исследования
Холедохоеюноанастомоз был предложен в 1906 году Bakes.PacnpocTpaHeHHOCTb этого способа дренирующей операции связана с возможностью его формирования на различных отделах гепатикохоледоха без особого натяжения, а используемая приводящая кишка для наложения анастомоза позволяет избежать рефлюкса кишечного содержимого во внут-рипеченочные желчные протоки, тем самым уменьшая возможность развития восходящего холангита.
Поэтому считается,выключенный участок тонкой кишки из пассажа химуса играет роль антирефлюксного клапана, эффективность которого зависит от длины приводящей петли.При этом наложенный межкишечный анастомоз призван усилить антирефлюксные свойства.
По мнению ТарабринаВ.И. (1977), Хоротько Ю.В. с соавт.,(2014) только наложенное билиодигестивное соустье по Ру с длиной петли 40-60см в изоперистальтической позиции препятствует регургитации кишечного содержимого и не подвергается рубцеванию.
Однако ГальперинЭ.И. с соавт. (1982), БойкоВ.В. (2003) считают, что оптимальная длина отключенной петли по Ру должна быть не менее 80-100 см. При меньшей длине отключенной кишки отмечается регургитационный холангит.
ШалимовА.А. с соавт. (1975) выполнилхоледохогепатикоеюностомию проведя петлю тонкого кишечника позадиободочно, при этом накладывая анастомоз двухрядными узловыми швами (второй ряд серозно-серозные швы) с выполнением энтеро-энтероанастомоза с заглушкой приводящей петли.
Противники наложения данного вида билиодигестивных анастомозов аргументируют сложностью таких операций (наложение нескольких анасто 11 мозов), а также выключением из пищеварения значительного участка тонкого кишечника.
В начале 20 века операции по созданию билиодигестивных анастомозов прочно вошли в хирургическую практику.
Показанием к созданию холецистоеюноанастомозов служит механическая желтуха вызванная опухолью, рубцовые стриктуры, врожденные пороки, травмы. При этом нужно отметить, что заболевания вызвавшие обтура-цию не могут быть устранены (Кочиашвили В.И., 1971).
Традиционные способы операций при наложении билиодигестивных (холедоходуодено-, холедохоеюно-) анастомозов, несмотря на их широкое распространение, имеют определенные недостатки.
Поэтому в последнее время для улучшения результатов операции предлагаются различные способы клапанов в формировании анастомоза между желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта.
Мамонтов В.В. (1990) при формировании конструкции анастомоза между желчным пузырем и начальным отделом тощей кишки по типу «конец-в-бок» использовал дренажную трубку 10-12 мм., которая вводилась в желчный пузырь. После чего накладывал 4 кисетных шва. Трубка погружалась в желчный пузырь с одновременным затягиванием кисетных швов, образуя «клапан» по типу «чернильница - непроливайка». Ширина образовавшегося анастомоза 2 - 2,5 см. Условием для выполнения этой операции является проходимость пузырного протока.
Жерлов Г.К. и соавт. в 1997г. предложили арефлюксный холецистоею-ноанастомоз на выключенной петле кишки по Ру для предупреждения реф-люкса кишечного содержимого. Конструкция анастомоза, предложенная авторами, направлена на профилактику рефлюкс-холангита.
Кузнецов И.С. с соавт. (2003) предложили арефлюксные билиодиге-стивные анастомозы, при которых формируется анастамозно-шовная полоса без перевязки кровеносных сосудов в подслизистом слое. При выполнении такой техники создается жомнорегулирующий механизм, обеспечивающий клапанную функцию анастомоза. Данный способ предложен для создания препятствия возникновения дуодено -гастрального рефлюкса.
Третьяков А.А. и соавторы (1999) применили микрохирургическую технику в создании билиодигестивных анастомозов. Авторы предложили технику холецистоеюностомии с внутристеночным расположением ductusho-1ес1о1ш8,гепатикоеюноанастомоз«конец в конец» (в ходе операции формировался трубчатый лоскут тощей кишки, который использовался при наложении анастомоза), а также поперечный гепатикоеюноанастомоз.
Предложенные способы применялись у больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, опухолях большого дуоденального сосочка (БДС) и головки поджелудочной железы, индуративного панкреатита, ятрогенных повреждениях гепатикохоледоха.
Предложенные методики с применением микрохирургической техники, по мнению авторов, привели к снижению послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, как со стороны раны, так и осложнений связанных с оперативной техникой (рестенозов, регургитационных хо-лангитов).
Аутлев КМ. (2005) предложилсформировать анастомоз между холедо-хом и тощей кишкой, которая проводится позадиободочно, после мобилизации ее по Ру. При наложении анастомоза «конец в бок» формируется «клапан», после иссечения серозной оболочки кишки, из стенок холедоха и под-слизисто-слизистого слоя кишки. При этом наложенные швы не только фиксируют анастомозированные органы, но и погружают холедох в просвет кишки до 6 мм.По мнению авторов сформированный арефлюксный анастомоз исключает рефлюкс-холангит и образование стриктуры билиодигестив-ного соустья.
Применение билиодигестивнбіх анастомозов при доброкачественных заболевавниях в Клинике
В связи с осложненным течением заболевания (механическая желтуха) у больных проводили комплексные исследования: общеклинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые.
В общеклинических методах исследований акцентировали внимание на сборе жалоб, анамнеза заболевания. Объективные исследования сводились к выявлению симптомов со стороны органов брюшной полости. Из лабораторных исследований: общий анализ крови, общий белок и фракции, щелочнаяфосфатаза, аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ). Больным проводили полипозиционную рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки на аппарате МЕДИКС-Р-АМИКО. Фиброгастродуоденоскопиюпроводили зндоскопомОІутриБОіґ-Q 40. Всем проводили ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы на аппарате ультразвуковой диагностики -MedisonAccuvixXG или КТ исследование на аппарате мультиспиральныйКТ -Siemens Somaton Emotion 16. В отдельных случаях при ремиттирующей желтухе проводили ретроградную эндоскопическую холангиографию в 3 Брежиме на аппарате ангиографической системы - PhillipsAlluraXperFD 20.
Окончательную патологию устанавливали во время операции в результате ревизии внепеченочных желчных протоков, печени, желудка, интраоперационной холангиографии, холедохоскопии.
Терапию в послеоперационном периоде проводили по общепринятым методикам. Регистрировали послеоперационные осложнения в раннем периоде, а также летальность. В отдаленном послеоперационном периоде после было обследовано 61 пациент в сроки от 1 года до 12 лет.
Технические возможности выполнения предложенного нами способа наложения билиодигестивного анастомоза были доказаны при проведении операции на 8 трупах людей умерших от нехирургической патологии.
Особенностью наложения «арефлюксного» билиодигестивного анастомоза является инвагинация культи пузырного протока в просвет двенадцатиперстной кишки. При этом накладывается однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов на стенку протока и стенку двенадцатиперстной кишки после рассечения ее серозно-мышечно-подслизистого слоя. Рис. 1(а,б,в,г,д).Перед инвагинацией просвет культи протока бужируется пуговчатым зондом, проводя его в просвет общего желчного протока.
На вышеописанный способ создания "арефлюксного" билиодигестивного соустья после его экспериментальных исследований и внедрения в клиническую практику получен патент РФ на изобретения № 2463002 «Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей» от 10 октября 2012 года.
Экспериментальные исследования проводились на 12 беспородных собаках разного пола, в возрасте от 1 до 5лет, с массой от 9 до 15 кг по описанной выше методике.
При формировании анастомоза накладывали швы на мобилизованный по Кохеру участок двенадцатиперстной кишки и участок общего желчного протока с инвагинацией пузырного протока в просвет двенадцатиперстной кишки.С целью формирования механической желтухи выполнялась перевязка дистального отдела холедоха.
Экспериментальные животные подвергались адаптации перед операцией в течение 3-10 дней. Предоперационная подготовка сводилась к отмене кормления животных в течение 1 суток.
С целью премедикации применялись растворы димедрола 2,0 мл и 0,5 мл. 0,1% атропина. Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар. Рометар вводили внутримышечно по 0,5-1 мг на 1 кг массы тела, с последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного. При этом препарат вводился на физиологическом растворе через венепункцию с проведением катетера на передней конечности.
Выполнялась верхне-срединная лапаротомия. После ревизиигепатодуоденальной зоны, терминальный отдел холедоха перевязывался синтетической нитью. Затем приступали к основному этапу операции. Производили холецистэктомию. Пузырный проток блокировали пуговчатым зондом. Двенадцатиперстная кишка мобилизировалась по Кохеру. Анастомоз накладывался бок в бок. Первый ряд серозно-мышечных швов накладывали на двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток в количестве 4 швов. При этом рассекался серозно-мышечно-подслизистый слой кишки перед наложением швов. После рассечения слизистой двенадцатиперстной кишки культя пузырного протока инвагинироваласьвее просвет. На переднюю стенку анастомоза после инвагинации культи пузырного протока накладывали однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы.
Наложение серозно-мышечно-подслизистого шва на переднюю стенку анастомоза после инвагинации культи протока. Функциональное состояние анастомоза изучали на 3,7,14,30,180 сутки после вмешательства. В трех случаях у экспериментальных животных катетеризировался общий желчный проток, через который вводили контрастное вещество с последующим рентгенологическим исследованием. Антирефлюксные свойства анастомоза изучались путем введения водорастворимого контраста в желудок через желудочный зонд, а также заполнением двенадцатиперстной кишки через пункционную иглу под давлением растворакрасящего вещества (бриллиантового зеленого) в количестве от 20 до 40 мл с последующим осмотром просвета желчных протоков на предмет окрашивания слизистой. У всех животных окрашивание слизистой протока не наблюдалось.
Морфофункциональное состояние анастомоза Из оперированных животных все перенесли оперативное вмешательство.В первые сутки после хирургического пособия они были зо неактивны, не принимали пищу. Вторые сутки животные становились более активными, принималижидкую пищу, воду. В сроки до пяти суток после операции состояние экспериментальных животных стабилизировалось. Послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось. Распределение опытных животных по срокам наблюдения представлено в таблице2.
При вскрытии брюшной полости выпота не отмечали. В гепато дуоденальной области, в подпеченочном пространстве рыхлые плоскостные спайки. Небольшое расширение холедоха. Анастомоз герметичен. На макропрепарате вскрытой ДПК отмечается умеренный отек и гиперемия слизистой кишки. По линии анастомоза со стороны слизистой шовный материал не определялся. В просвете кишки виден инвагинированный участок культи пузырного протока. Проходимость протока не нарушена. Рис. 4(а, б, в).
Предоперационная подготовка
Оноприев В.И. и соавт. (2003) предложили арефлюксный концепетле-войхоледохоэнтеро- и дуоденоанастомоз. Выполняя его, авторы применяли прецизионную технику в создании соустий. При применении прецизионной техники, по мнению авторов, исключаются такие осложнения как рубцовая стриктура, холангит. Арефлюксные свойства созданных соустий были подтверждены рентгенологическими исследованиями.
Беганская Н.С.(2005) предложила арефлюксный супрадуоденальный билиодигестивный анастомоз при формировании которого стенка протока рассекается полуовальным разрезом в сторону двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка рассекается поперечно так, что разрез образуется на уровне середины полуовального разреза холедоха. Края разрезов протока и кишки сшиваются однорядным швом.
При анализе литературы можно отметить, что в начале дренирующие операции проводили в связи с механической желтухой, причиной которой были опухоли большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, ЖКБ, холедохолитиаз (вколоченный камень дистального отдела внепе-ченочных желчных протоков) [155, 159, 171, 183, 243, 259].
Помере развития диагностических возможностей, возможности пред- и послеоперационного ведения данного контингента пациентов, а также малая 14 травматичность этого вмешательства, втом числе у пожилых лиц, показания к применению билиодигестивных анастомозов расширились (индуративный панкреатит, ЖКБ, холедохолитиаз, стриктура дистальной части холедоха, внутренние и наружние желчные свищи)[1, 10, 36, 39, 50, 71, 83, 111, 142, 149, 159, 188, 195, 236, 252, 259].
Многие авторы, применяя холедоходуоденостомию в ургентной хирургии, считают, что выполнение этой операции ведет к профилактики тяжелых осложнений, а также рецидива холедохолетиаза[61, 107, 157, 159, 212, 250].
Различают абсолютные и относительные показатели к формированию холедоходуоденоанастомоза [1, 10, 21, 31, 36, 57, 69, 105, 159, 162, 224, 232, 250]. К абсолютным показаниям относят: - Рубцовые сужения дистального отдела общего желчного протока. -Рубцовый папиллит 2-3 степени. -Панкреатит при наличии желтухи. -ЖКБ, холедохолитиаз,осложненный механической желтухой. -Рубцовое сужение ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза. К относительным показаниямотносят: -Повреждение гепатикохоледоха. -Холангиты. -Наличие множественных камней в протоках с замазкообразной желчью. -Наружные желчные свищи.
В последние годы в связи с активным внедрением малоинвазивных операций предлагается отказаться от наложения холедоходуоденоанастомоза, заменив его лапароскопической холецистэктомией, стентированием, дилата-цией, папилоросфинктеротомией желчных протоков, как окончательного метода лечения [27, 30, 91, 93, 100, 102, 116, 140, 165, 167, 197, 199, 232].
Тарасюк Т.П. и Вишневский В.А.(2003) отмечают, что при обтураци-онной желтухе, причиной которой явилось поражение опухолью жёлчного 15 протока, применение билиодигестивного анастомоза предпочтительнее радикальным операциям, стентированию или наружному дренированию.
Джаркенов Т.А. и соавт. (2004)считают, что холедоходуодено- и энте-ростомия должны выполняться при невозможности использования эндоскопических технологий.
Билиодигестивные анастомозы различного типа также выполняются при кистах желчных протоках, эхинококкозном и эписторхозномпоражении желчевыводящих протоков [1, 9, 28, 135, 217].
Одним из показаний к выполнению билиодигестивных анастомозов являются травмы с повреждением внепеченочных желчных протоков, а также ятрогенные повреждения при хирургических вмешательствах,которые составляют от 0,4% до 3,4 % [44, 51, 56].
При формировании билиодигестивных соустий отдается предпочтение высоким анастомозам, с учетом лучшего кровоснабжения проксимальных отделов желчных протоков. Анастомоз в большей степени накладывается по типу «конец в бок»[76, 67, 93, 95, 142, 241, 251].
Из анализа данных литературы видно, что поражения внепеченочных желчных протоков доброкачественного или злокачественного характера с развитием механического препятствия и как следствие желтухи является абсолютным показанием к операции, которая направлена на восстановление желчеоттока из печени в желудочно-кишечный тракт.
Создание таких соустий часто приводит к дигестивно-билиарному реф-люксу, который вызывает воспаления в протоках на различных уровнях, что часто приводит к образованию стриктуры анастомоза.
Поэтому проблема операций направленных на лечение механической желтухи является актуальной и стимулирует экспериментальные и клинические исследования по предложению способов наложения билиодигестивных анастомозов, которые направлены на улучшения результатов.
При разработке вариантов операций на внепеченочных желчных протоках требуется изучение анатомии с вариантами топографии.
Технические возможности наложения арефлюксного анастомоза по предложенной методике проводили на 8нефиксированных трупах людей умерших от нехирургической патологии.
Экспериментальные исследования проводили на 12 беспородных собаках. С целью премедикации применялись растворы димедрола -2,0 мл, 0,5 мл. - 0,1% атропина. Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар.Рометар вводили внутримышечно 0,5-1 мгна 1 кгмассы тела, с последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного. При внутривенном введении препарат разводился на физиологическом растворе.
Проверка арефлюксных свойств предполагаемого анастомоза у экспериментальных животных проводилась в разные сроки путем дачи контрастного вещества животным через зонд в желудок, а также заполнением двенадцатиперстной кишки через пункционную иглу под давлением раствором красящего вещества (бриллиантового зеленого), при этом дренировали общий желчный проток хлорвиниловым дренажом после его перевязки. По дренажу определяли возможность заброса красителя из ДПК в проток. Это исследование проводили, как правило,перед выводом животных из эксперимента. При фистулографии у животных использовали водорастворимый контраст (урографин). Рентгенографическое исследование проводилось на рентгенологическом аппарате фирмыТЕСНМХ-ТМБ 300.
Анализ результатов хирургического лечения при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков
Техника возможности проведения хирургического пособия по наложению билиодигестивного анастомоза изучены на 10 нефиксированных трупах людей умерших не от хирургической патологии.
После холецистэктомии выделяли пузырный проток до впадения в общий желчный проток, зондом определяли проходимость протока. Мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Стенку ДПК подшивали двумя серозно-мышечными швами, фиксируя ее к гепатикохоледоху После чего рассекали серозно-мышечно-подслизистый слой кишки.Стенки протока и кишки сшивали узловыми однорядными швами.При этом шов в стенке кишки проходил через серозно-мышечно-подслизистый слой. После наложения ряда швов просвет кишки вскрывали. Рана на слизистой соответствовала по диаметру пузырному протоку. Культю пузырного протока инвагинировали в просвет двенадцатиперстной кишки. После инвагинации протока в просвет кишки накладывали однорядный узловой шов, захватывающий серозно-мышечно-подслизистый слой стенки ДПК. Созданное предложенным способом соустье при вскрытии просвета кишки имела вид «инвагинированного хобота»,что создает препятствие забросу желудочно-кишечного содержимого в желчные пути.
Данный вид соустья был наложен, без каких бы то либо технических трудностей на всех трупах.
Для дальнейшего изучения морфологии заживления и функционального состояния предложенного билиодигестивного анастомоза был проведен эксперимент на 12 беспородных животных (собак).Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар. Рометар вводили внутримышечно в качестве премедикации 0,5-1 мг на 1 кг массы тела. С последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного. При этом препарат вводился на физиологическом растворе. Все животные объем оперативного пособия перенесли хорошо. Осложнений связанных с наркозом и выполнения непосредственно техники наложения анастомоза не наблюдали.
Экспериментальных животных выводили из опыта для изучения функции анастомоза, процессов заживления в области сшивания тканей ДПК и холедоха с инвагинациейпузырного протока на 3,7,14,30,180 сутки после проведения оперативного пособия. Проводили макроскопическое и гистологическое (с окраской срезов гемотоксилином и по Ван-Гизон) исследование.
Исследование сформированного билиодигестивного анастомоза на антирефлюксные свойства проводили путем рентгенологического исследования кишечника посредством введения водорастворимого контрастного вещества (урографин) в желудок иДПК, в область анастомоза с последующим выполнением рентгеновских снимков. Контраст вводили через катетер в ДПК. У трех животных проводили рентгенографию желудка и ДПК путем введения жидкой бариевой взвеси через желудочный зонд,а также путем введения в кишку красителя (бриллиантового-зеленого) с последующим определением места его поступления из дренажа холедоха и нахождения красителя на препарате при вскрытии просвета ДПК.
При эндоскопическом исследовании оценивали состояние сформированного «клапана», поступление желчи.
Первые трое суток при макроскопическом исследовании препарата анастомоз герметичен. Со стороны слизистой отмечается умеренный отек и гиперемия.По линии анастомоза со стороны слизистой шовного материала не определяется.
К седьмому дню после операции явления воспаления со стороны слизистой стихают. Через 30 суток и позднее время в области анастомоза определяется рубец на всех сроках наблюдения. Культя пузырного протока выступает в просвет кишки.В области соединения холедоха и ДПК сформировавшийся рубец. В опытах по срокам 30 и 180 суток размеры диаметра протока не уменьшались. По данным гистологического исследования на 3 суткиопределяются признаки экссудативного воспаления со стороны стенок ДПК и культи пузырного протока. Ткань в зоне анастомоза отечная, клеточная реакция не выражена. На 7 сутки уже визуализируется зрелая грануляционная ткань, отек уменьшается. В препаратах 14 суток и более определяется формирование рубцовой ткани между анастомозированными органами. Инвагинированный участок протока сохраняет свою структуру.
Результаты исследования арефлюксных свойстванастомоза на 7,14,30,180 сутки подтверждали эти свойства (заброса контрастного вещества и маркера не наблюдалось).
Клинический анализ, для определения места желчеотводящих операций при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков проведен у 98 пациентов оперированных в хирургических стационарах г. Астрахани и Астраханскойобласти.
При анализе нами ставилась задача определить, по каким показаниям были проведены операции по наложению билиодигестивных анастомозов. Большинство пациентов(68случаев) были оперированы по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита, холедохолитиаза. У 50% оперированных отмечалась желтуха, сроки которой колебались от 2 до 14 дней.
Для подтверждения механической природы желтухи у всех больных проводили УЗИ органов брюшной полости. УЗИ - признаками заболевания являлись наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, а также расширение внепеченочных желчных протоках до 1,5-2 см в диаметре. Помимо УЗИ для уточнения диагноза, применяли ретроградную эндоскопическую холангиографию. Окончательный диагноз устанавливался во время операции при ревизии внепеченочных желчных протоках и интраоперационной хол ангиографии.
У всех больных с ЖКБ после выполнения холецистэктомии, холедохолитотомии или холедохотомии при удаленном желчном пузыре, создавали билиодигестивный анастомоз:у 56 по методу Юрашу-Виноградову, у 33 по Финстереру и 3 по разработанной нами методике.
Как видно из анамнеза, что наиболее часто использовался анастомоз по Юрашу-Виноградову, как более функциональный, на наш взгляд, из предложенных анастомозов. Билиодигестивный анастомоз по Финстереру применялся при попытке наложения более широкого анастомоза.
Новый способ наложения предложенного билиодигестивного анастомоза использовали у 3 пациентов. Необходимо отметить, что у всех больных послеоперационный период протекал гладко, желтуха полностью купировалась, и все они выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии.