Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Современные аспекты классификации острого аппендицита и показаний к его оперативному лечению 10
1.2 Клиническая диагностика и создание диагностических шкал острого аппендицита 13
1.3 Ультразвуковое исследование при остром аппендиците. Клинико соноскопические диагностические шкалы острого аппендицита 21
Глава 2 Материалы и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2 Объем и методы исследования 30
2.3 Статистическая обработка 36
Глава 3 Организационно-правовые и методологические аспекты диагностических шкал острого аппендицита 38
3.1 Организационно-правовые аспекты клинического применения 38
диагностических шкал острого аппендицита 38
3.2 Методологические основы формирования ДШ ОА 42
3.2.1 Общие принципы создания и функционирования ДШ ОА 42
3.2.2 Методологические принципы формирования ДШ ОА 43
3.2.3 Сравнительный структурный методологический анализ ДШ ОА 48
3.2.4 Методологические аспекты функциональной сравнительной оценки ДШ ОА 54
Глава 4 Разработка оригинальной клинико-соноскопической шкалы диагностики острого деструктивного аппендицита и алгоритма её клинического применения 60
4.1 Планирование разработки 60
4.2 Сбор клинического материала 61
4.2.1 Характеристика обследованных пациентов 61
4.2.2 Результаты хирургического лечения 64
4.2.3 Результаты клинического обследования пациентов 66
4.2.4 Результаты лабораторного обследования пациентов 69
4.2.5 Результаты ультразвукового обследования пациентов 70
4.3 Формирование оригинальной КСШ ОДА 72
4.3.1 Сравнение частоты встречаемости учитывавшихся признаков 72
4.3.2 Определение симптомов, оказывающих наибольшее взаимное влияние на установку диагноза ОДА 74
4.3.3 Определение балльной оценки для отобранных признаков (компонентов) КСШ ОДА 77
4.4 Определение диапазонов значений алгоритма применения оригинальной КСШ ОДА 82
4.5 Алгоритм применения КСШ ОДА 85
Глава 5 Сравнительная оценка клинической эффективности оригинальной клинико-соноскопической шкалы острого деструктивного аппендицита 90
5.1 Характеристика обследованных пациентов 90
5.2 Результаты применения нестандартизованной клинико-соноскопической диагностики ОДА 92
5.3 Результаты применения КСШ ОДА 98
5.3.1 Сравнительная оценка показателей эффективности КСШ ОДА и нестандартизованной КС диагностики ОДА 101
5.3.2 Факторы риска диагностики ОДА и оценка их влияния на оригинальную КСШ ОДА 103
5.3.3 Сравнительная оценка клинической эффективности КСШ ОДА и ДШ ОА Alvarado 105
Заключение 111
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список сокращений 134
Список литературы 135
- Клиническая диагностика и создание диагностических шкал острого аппендицита
- Сравнительный структурный методологический анализ ДШ ОА
- Определение балльной оценки для отобранных признаков (компонентов) КСШ ОДА
- Результаты применения нестандартизованной клинико-соноскопической диагностики ОДА
Введение к работе
ОА входит в тройку самых распространнных острых хирургических заболеваний с вероятностью возникновения в течение жизни около 7% (Савельев В.С., 2005; Совцов С.А.,1013; Luckmann R., 1989; Addiss D., 1990) и летальностью при осложнениях в различных возрастных группах от 0,1 % до 15% (Ермолов А. С., 1996; Luckmann R., 1989; Brunicardi F., 2005).
Основным методом диагностики ОА по-прежнему остается
клинический, который основывается на сборе анамнеза и определении местных симптомов заболевания (Колесов В.И., 1972; Гринберг А.А., 2000; Корита В.Р., 2005; Савельев В.С., 2005).
Лапароскопия, МСКТ и МРТ отличаются высокой точностью диагностики ОА. Однако, использование данных методик в условиях ургентной хирургии доступно только в ограниченном количестве в крупных ЛПУ и имеет ряд ограничений и противопоказаний (Крылов Н.,2016; Совцов С.А., 2016; Rosen M.P., 2010).
Наиболее широко в современной клинической практике используется УЗИ, которое может применяться во всех ЛПУ и не имеет противопоказаний к применению (Пискунов В.Н., 2009; Кулезнева Ю.В.,2014).
Несмотря на то, что огромный клинический опыт показал
необходимость выполнения аппендэктомии только при деструктивных
формах ОА, клинические классификации ОА содержат понятие
недеструктивных форм ОА. Клинические руководства и рекомендации по его лечению допускают выполнение аппендэктомии при недеструктивных формах ОА, доля которых колеблется от 20 до 40% (Заболотько А., 1997; Лоймоева В.С., 2006; Совцов С.А., 2016; Flum D.R., 2002), а частота осложнений выше, чем после аппендэктомий при ОДА в 1,5-3 раза (Сахаутидинов В.Г.,1984; Федоров В.Д., 2004; Flum D.R., 2002).
Степень разработанности темы исследования.
До настоящего времени не сформулированы диагностические стандарты ОА, как и само понятие «достаточности» объма диагностических мероприятий при ОА.
Различными авторами предложено более полутора десятков различных ДШ ОА, которые так и не стали основным методом диагностики ОА (Лисунов А.Ю.,2008; Натрошвили А.Г., 2010; Касимов Р.Р.,2012; Teicher I.,1983; Alvarado A. A., 1986; Christian F. A.,1992; Eskelinen M. A., 1992; Lintula, H.,2005; Tzanakis N. E., 2005; Chong, C. F., 2010).
Ранее созданные ДШ ОА были созданы на основе устаревших классификаций ОА с включением как деструктивных, так и недеструктивных форм ОА. Результатом этого являлось чрезмерно высокое (до 53,8 %) количество аппендэктомий при недеструктивных формах ОА (Tzanakis N. E., 2005), что ставит под сомнение возможность использования их в современных условиях.
В доступной литературе не определено организационно-правовое значение ДШ ОА и не сформулирована единая методологическая основа создания и сравнительной оценки ДШ ОА и их алгоритмов. Нет оценки их клинической эффективности при наличии «факторов риска» диагностики ОА, что лишает хирурга правовой основы использования ДШ ОА и не дает возможности осуществления их дальнейшей модернизации и сравнительной оценки.
Традиционно используемые критерии эффективности ДШ ОА (количество «напрасных» апендэктомий) не отражают их сущности.
Таким образом, необходимость улучшения диагностики и результатов лечения деструктивных форм ОА путм формулирования организационно-правовой основы применения ДШ ОА, систематизации методологических принципов их создания и сравнительной оценки, создания современной КСШ ОА и определяют актуальность проводимого исследования.
Цель исследования
Улучшение качества лечения больных ОА, путм стандартизации и оптимизации требований к формированию ДШ ОА и создания на их основе оригинальной КСШ ОДА.
Задачи исследования
-
Изучить организационно-правовые аспекты применения ДШ ОА и осуществить их системный методологический сравнительный анализ.
-
Сформулировать единые методологические принципы создания ДШ ОА, алгоритмов их применения и сравнительной оценки.
3. Разработать оригинальную КСШ ОДА и алгоритм е применения
на основе единых методологических принципов.
4. Оценить эффективность оригинальной КСШ ОДА и провести е
сравнительную оценку с традиционной нестандартизованной КС
диагностикой ОДА и с ДШ ОА Alvarado.
Научная новизна
-
Впервые рассмотрены организационно-правовые аспекты использования ДШ ОА и осуществлн их системный методологический анализ.
-
Впервые сформулированы единые методологические принципы создания ДШ ОА, введены новые определения для формирования и сравнительной оценки эффективности ДШ ОА, определены их оптимальные параметры. Показана несостоятельность ранее используемых традиционных критериев оценки ДШ ОА («напрасные» аппендэктомии).
-
Сформулированы алгоритмы формирования и сравнительной оценки ДШ ОА
-
На новых методологических принципах с учетом деструктивных форм ОА впервые разработана КСШ ОДА и алгоритм е применения.
-
Осуществлена оценка оригинальной КСШ ОДА в зависимости от установленных «факторов риска» диагностики ОА.
6. На основе предложенного алгоритма осуществлена
сравнительная оценка оригинальной КСШ ОДА и е алгоритма с нестандартизованным КС методом диагностики ОА и ДШ ОА Alvarado.
Практическая значимость исследования
Организационно-правовые аспекты использования ДШ ОА в
современной хирургической практике показывают необходимость
утверждения их в качестве диагностического стандарта ОДА и осуществления их дальнейшего совершенствования.
Сформулированные методологические принципы создания ДШ ОА и их алгоритмов, а так же сравнительной структурной и функциональной оценки ДШ ОА позволяет создавать, сравнивать и повышать их клиническую эффективность на единой основе.
Выделение «серой зоны» ДШ ОА, определение направленности ДШ на диагностику ОДА и необходимости однозначности трактовок результатов их алгоритма применения, выделение «факторов риска» диагностики ОДА для ДШ являются элементами оптимизации ДШ ОА, которые упрощают их использование практическими врачами, улучшают диагностику ОДА и уменьшают количество «напрасных» лапаротомий.
Оригинальная КСШ ОДА позволяет улучшить диагностику ОДА, в сравнении с традиционно используемым нестандартизованным КС методом диагностики и ДШ ОА Alvarado. Е клиническая эффективность не зависит от таких «факторов риска» диагностики ОА как женский пол, пожилой и старческий возраст пациентов, ожирение, атипичное расположение ЧО, что позволяет уменьшить экономические затраты на медицинское обслуживание путм сокращения количества неоправданных госпитализаций и операций при ОДА.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования являлись научные исследования по диагностике и лечению ОА. Объектом исследования являлись больные, поступившие в НУЗ «Дорожная
клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» в период с 1.04.2013г. по 02.11.2015 с подозрением на ОА. Для диагностики ОА применялись клинические, лабораторные, УЗ методы исследования. Для анализа полученных результатов использовался МСтА.
Положения, выносимые на защиту
ДШ ОА и их алгоритмы являются научно обоснованными стандартами диагностики ОА;
Диагностика ОА должна быть направлена на выявление его деструктивных форм;
Показатель «напрасных» аппендэктомий не характеризует ДШ ОДА;
Формирование ДШ ОДА и алгоритма их применения должны осуществляться по единым методологическим принципам, согласно разработанных алгоритмов;
Обязательным структурным элементом ДШ ОА должна являться «серая зона», оптимальным размером которой является до 15% обследуемых пациентов;
Оценку клинической эффективности ДШ ОДА необходимо осуществлять на основе предложенного алгоритма структурной и функциональной сравнительной оценки ДШ ОДА и алгоритмов их применения;
Сравнительная оценка ДШ ОДА и их алгоритмов должна включать оценку их эффективности в зависимости от «факторов риска» диагностики ОДА;
Предложенные ранее ДШ ОА по совокупности критериев не соответствуют разработанным единым методологическим принципам создания ДШ ОА и их алгоритмов;
Оригинальная КСШ ОДА разработана на основе единых методологических требований к созданию ДШ ОДА и их алгоритмов применения;
Оригинальная КСШ ОДА и е алгоритм применения имеют достоверно более высокую клиническую эффективность диагностики ОДА в сравнении с традиционным нестандартизованным КС методом диагностики ОА и ДШ ОА Alvarado, которая не зависит от таких «факторов риска» диагностики ОА как женский пол, пожилой и старческий возраст, ожирение и атипичное расположение ЧО.
Степень достоверности результатов
Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений в группах и их статистической сопоставимостью.
Статистическую обработку материалов исследования проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на XVIII и XIX Краевых конкурсах молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2015, 2016 гг.). По материалам диссертации опубликовано 6 статей, из них 3 статьи - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение (№2587649 от 20.06.2016 г.).
Внедрение результатов научного исследования в практику
Основные положения исследования внедрены в практику хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» г. Хабаровска и используются на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ФГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами.
Личный вклад автора в разработку темы
Участие автора осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное клиническое и УЗ обследование всех включенных в исследование пациентов, анализ полученных данных, обработку материалов с использованием статистических программ,
написание научных статей и глав диссертации, оформление заявки на патент РФ.
Объем и структура диссертации
Клиническая диагностика и создание диагностических шкал острого аппендицита
С момента первого описания ОА в 1839г. Bright и Addison основным методом его диагностики по-прежнему остается клинический, который основывается на сборе анамнеза и определении местных симптомов заболевания.
К настоящему времени описано более 100 симптомов ОА [1, 37, 61, 73].
Наиболее часто упоминаются в литературе и используются в современной клинической практике симптомы Кохера, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Образцова, Воскресенского и Щеткина-Блюмберга [1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73].
Классической «типичной» клинической картиной ОА считается его симптоматика при наиболее часто встречающемся расположении ЧО в правой подвздошной области на собственной брыжеечке.
Значительное внимание уделяется диагностике ОА при «атипичном» расположении ЧО, под которым подразумевают изменение его локализации в брюшной полости (тазовая, подпечёночная, медиальная, ретроцекальная позиции) и отношение к брюшине (забрюшинное расположение) [27].
По многочисленным публикациям и практическому опыту известно, что указанные особенности расположения ЧО изменяют клиническую картину заболевания и являются «факторами риска» диагностики ОА [26, 27, 32, 38, 52, 54, 56].
Обращает на себя внимание вариабельность встречаемости «атипичных» локализаций аппендикса у различных авторов. Так, частота латерального расположения варьирует от 5,3 до 15% [21,27], медиального – от 5,7 до 9,8% [27, 55], ретроцекального – от 7,82% [55] до 25% [56], а тазового – от 9 [4] до 73% [55] у женщин.
Нетипичность клинического проявления ОА при «атипичном» расположении ЧО потребовала расширения объема диагностических мероприятий с использованием дополнительных симптомов.
Так, для предполагаемого ретроцекального и ретроперитонеального расположения ЧО наиболее часто дополнительно используются симптомы Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Ситковского, Коупа и Образцова. Для тазового расположения ЧО – симптомы Коупа и Промптова, пальцевое ректальное исследование [25, 26, 27, 37, 44, 54, 57].
До сих пор ряд авторов проводит параллель между особенностями клинической картины ОА и патогистологической формой ОА [57]. Однако, как указывал П.Ф. Калитиевский [22], ни клинические симптомы, ни их совокупность не позволяют уверенно поставить дооперационный диагноз патоморфологической формы ОА.
Это утверждение находит своё подтверждение во многих работах, посвященных клинико-морфологическим несоответствиям при ОА [7, 22, 26, 28, 30,32, 34, 38, 40, 67, 110, 124, 140], что делает бесперспективной попытку клинической дифференциальной диагностики патоморфологических форм ОА.
Относительно низкая точность отдельных клинических симптомов ОА, высокая зависимость результатов их использования от личного опыта врача диагноста в сочетании с неопределённостью тактики оперативного лечения при недеструктивных формах ОА приводит к тому, что клиническая диагностика ОА сопровождается высоким процентом лапаротомий с «напрасными» аппендэктомиями при недеструктивных формах ОА [15, 18, 35, 54, 64, 66, 105].
Вопросы клинической диагностики ОА являются дискутабельными и в аспекте диагностической значимости отдельных симптомов [1].
Несмотря на подробное описание клинической картины ОА различными авторами, необходимой конкретизации наиболее значимых симптомов заболевания и стандартизации объема клинического обследования нет, что периодически становится основанием для привлечения врачей к ответственности в случае диагностических ошибок при ОА.
В связи с этим рядом исследователей стала осуществляться попытка систематизации наиболее значимых клинических проявлений и стандартизации обследования пациентов при ОА. Andersson R. [85] в проспективном исследовании, включившем 496 пациентов в возрасте от 10 до 86 лет с подозрением на ОА оценил диагностическую ценность 21 параметра, учитывавшегося при их клиническом обследовании.
На основании анализа историй болезни им было выявлено, что ОА более характерен для мужчин старше 40 лет и в течение 7-12 часов от начала заболевания сопровождается интенсивной постоянной болью, рвотой, миграцией болей в правую подвздошную область.
По его данным ОА был менее вероятен при локализации болей вне правой подвздошной области, не интенсивном болевом синдроме, отсутствии усиления болей в животе при движениях и кашле и при давности заболевания более 48 часов.
ОА был более вероятен при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки, при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга, локализации боли непосредственно в точке McBurney.
Боль при пальцевом ректальном осмотре оказалась малоинформативным симптомом.
Авторами было показано, что наибольшей диагностической ценностью обладает комплекс объективных симптомов (площадь под ROC кривой - 0,87). Менее информативными были лабораторные показатели (площадь под ROC кривой - 0,85) и анамнестические данные (площадь под ROC кривой - 0,78).
Wagner J. [144] на основе мета-анализа, посвященного информативности клинических симптомов при ОА, позволил выделить, как наиболее важные симптомы, боль в правой подвздошной ямке, напряжение мышц передней брюшной стенки и миграцию боли из периумбиликальной области в правую подвздошную область.
Им отмечено, что ОА был менее вероятен при наличии в анамнезе подобной боли в прошлом, отсутствии боли в правой подвздошной области и отсутствии указанной миграции болей.
Диагноз ОА был также маловероятен при появлении рвоты, предшествующей возникновению болевого абдоминального синдрома.
Подобные исследования легли в основу создания ДШ ОА, задачей которых была стандартизация клинической диагностики ОА и выработка алгоритма принятия решения.
По своей структуре ДШ ОА представляют из себя перечень наиболее значимых, по мнению автора, признаков (симптомов) ОА с их бальной оценкой. Результатом применения ДШ ОА является полученное количество баллов, которое само по себе не позволяет принять решение по диагностике ОА и тактике лечения пациента.
В связи с чем, автором ДШ ОА обязательно предлагается алгоритм её применения, на основе которого и происходит интерпретация полученного результата с принятием соответствующего решения.
ДШ ОА различаются как по учитывающимся в них признакам, так и по присваиваемым балльным оценкам и их интерпретации.
Одна из первых ДШ ОА была разработана Ira Teicher et al. в 1983г [138]. Применение ДШ ОА, по сведениям авторов, позволило предотвратить 38% «напрасных» аппендэктомий. Тем не менее, их количество составило 14%.
Частота «напрасных» аппендэктомий, при применении ДШ ОА Christian, составила 6,5% (в контрольной группе – 17%) [97]. Значимость данного исследования лимитируется небольшим количеством наблюдаемых случаев, которое составило 58 пациентов.
Применение ДШ ОА Ohmann C. сопровождалось 21% «напрасных» аппендэктомий [99].
ДШ ОА Eskelinen была разработана на основе компьютерного алгоритма с применением метода логистической регрессии. Сумма баллов более 55 указывала на высокую вероятность наличия ОА [101].
Sitter H. et al. [136] показали, что увеличение балльного порога более 57 в ДШ ОА Eskelinen позволило уменьшить количество «напрсных» аппендэктомий с 26,6 до 17,8%. Авторами были выделены группы высокой ( 57 баллов), низкой ( 48 баллов) вероятности ОА и промежуточная (57-48 баллов) группы.
Van Way, Arnbjornsson также разработали собственные ДШ ОА на основе компьютерного алгоритма, однако они не получили распространения [79, 88].
В 1986г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов Alvarado [83] предложил свой вариант ДШ ОА. Чувствительность ДШ составляла 89,7%, а специфичность 76,3%. В ДШ ОА были выделены 8 клинических и лабораторных диагностических признаков (Таблица 1).
Сравнительный структурный методологический анализ ДШ ОА
Сравнительный методологический анализ существующих ДШ ОА является необходимым для определения возможности их клинического применения с учётом сформулированных нами принципов и сравнения полученных результатов.
Различие входящих в них методов обследования пациентов, не оказывает существенного влияния на проводимый нами общий методологический анализ ДШ ОА.
Для проведения такого сравнительного методологического анализа нами были отобраны наиболее распространенные клинические ДШ ОА: Alvarado [83], Christian [97], RIPASA [96], Lintula [115], Eskelinen (в модификации H. Sitter) [136], а также ДШ ОА, сочетающие клиническую и УЗ диагностику (КС ДШ ОА): Tzanakis [141] и Натрошвили [42].
Критерием отбора данных ДШ ОА являлась доступность предоставленных авторами данных по разработке и оценке созданной ими ДШ ОА.
Сравнительный структурный методологический анализ ранее разработанных ДШ ОА включал в себя оценку следующих параметров:
1) Дизайн исследования (ретроспективное, проспективное).
2) Метод СтА полученных результатов,
3) Формы ОА при разработке ДШ (не деструктивные и деструктивные).
4) Популяция, на которой разрабатывалась ДШ ОА и область применения, рекомендованная авторами.
5) Показания, противопоказания, условия применения ДШ ОА (диагностический алгоритм), указанные авторами.
6) Наличие «серой зоны» результатов алгоритма ДШ ОА
7) Количество и характер интерпретаций результатов алгоритма применения ДШ ОА (Таблица 6).
На основе ретроспективного анализа были разработаны ДШ ОА Alvarado, RIPASA, Натрошвили [42, 83, 96]. Проспективный анализ использовался в ДШ ОА – Christian [97], Lintula [115], Tzanakis [141], Eskelinen (в модификации H. Sitter) [136].
Многофакторный статистический анализ обработки полученных данных применялся при создании ДШ ОА RIPASA, Lintula, Tzanakis, Eskelinen (в модификации H. Sitter) [96, 115, 136, 141].
Наиболее широко используемая в клинической практике ДШ ОА Alvarado была разработана при использовании однофакторного статистического анализа, при котором отбор признаков проводился на основании показателей чувствительности, специфичности, ПЦПР, ПЦОР каждого отдельного признака. Вес каждого признака (балльная оценка) определялся по отношению вычисленных показателей [83].
Метод СтА при разработке ДШ ОА Натрошвили авторами не указан [41], что ставит под сомнение соответствие её разработанным нами критериям формирования ДШ ОА.
При разработке ДШ ОА Christian методы СтА не применялись вовсе, и формирование алгоритма применения ДШ осуществлялось эмпирическим путем [97].
Анализ популяционных особенностей разработки ДШ ОА показал, что большинство ДШ ОА (Alvarado, Christian, Eskelinen) разрабатывались на «универсальных» усредненных возрастных и гендерных популяциях пациентов. При этом в первичных источниках авторами не указано количество детей и женщин детородного возраста [83, 97, 101, 136].
В случае возможной их незначительной доли в исследуемой популяции при разработке ДШ весьма сомнительно утверждение, что данная ДШ ОА будет эффективна у этих пациентов при дальнейшем её клиническом применении.
ДШ ОА Натрошвили и Tzanakis разрабатывалась авторами на основе исследования взрослой популяции пациентов [42,141]. ДШ ОА Lintula в первоисточнике была разработана в детской популяции (возраст пациентов 4-15 лет) [115], а ДШ ОА RIPASA – на популяции жителей Юго-Восточной Азии [96].
Сравнительный методологический анализ бальной оценки диагностической «взвешенности» каждого из признаков ДШ ОА показал, что без статистического обоснования она осуществлялась в ДШ ОА Christian [97], где все признаки были оценены равнозначно в 1 балл.
В ДШ ОА Alvarado [83] диагностическим признакам с наибольшей чувствительностью по результатам однофакторного СтА были присвоены по 2 балла, остальным – по 1 баллу.
В ДШ ОА RIPASA бальные оценки присваивались авторами на основании сравнения вероятности отобранных для ДШ ОА диагностических признаков, оценку которой они получили при ретроспективном анализе. При этом, изначально были определены варианты бальных значений: «0,5», «1», «2». Однако, принцип, по которому отобранным для ДШ диагностическим признакам присваивались те или иные значения баллов в первоисточнике не освещен [96].
Не уточнен авторами порядок расчета бальных оценок диагностических признаков и в ДШ ОА Натрошвили [42].
На основании использования уравнения логистической регрессии осуществлялся расчет баллов для диагностических признаков в ДШ Eskelinen [101, 136], Lintula [115] и Tzanakis [141].
В ДШ ОА Eskelinen в качестве баллов приводятся коэффициенты уравнения логистической регрессии с округлением их до сотых долей [101, 136].
В ДШ ОА Lintula значения баллов для диагностических признаков были получены в результате округления коэффициентов уравнения логистической регрессии до ближайших целых значений, при этом сравнения информативности ДШ с «оригинальными» и «модифицированными» баллами авторами не проводилось [115].
В ДШ ОА Tzanakis для расчета баллов диагностических признаков полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии были умножены на 2 и затем округлены до ближайших целых значений. Сравнение информативности, полученной ДШ ОА с «оригинальными» и «модифицированными» баллами авторами так же не проводилось [141].
Далеко не все алгоритмы ДШ ОА предлагают чёткие и понятные для практического врача формулировки диагноза ОА.
Так, в шкале Alvarado, соответственно различным суммам баллов предлагаются формулировки «диагноз ОА высоковероятен», «диагноз ОА вероятен», «диагноз ОА не исключен», «ОА маловероятен» [43].
В оригинальном исследовании при разработке ДШ ОА RIPASA указано только её пороговое значение, превышение которого указывает на наличие ОА, а более низкие цифры – на его отсутствие [96].
Дальнейшие работы других авторов с использованием ДШ ОА RIPASA приводят такие трактовки результатов её алгоритма как: «вероятность ОА отсутствует», «низкая вероятность ОА» (рекомендуется дальнейшее динамическое наблюдение), «высокая вероятность ОА» (рекомендуется дальнейшее динамическое наблюдение и дообследование у женщин) и «определенный диагноз ОА», при котором указывается на необходимость выполнения аппендэктомии [95].
Таким образом, единая интерпретация значений алгоритма ДШ ОА RIPASA различными авторами отсутствует.
В алгоритмах применения ДШ ОА Lintula, Christian, Eskelinen и Натрошвили выделяют традиционно 3 группы формулировки полученных результатов: «диагноз ОА может быть исключен», «диагноз ОА сомнителен» с рекомендацией дополнительного обследования и дальнейшего динамического наблюдения и «диагноз ОА высоковероятен», при которой требуется аппендэктомия [42, 97, 101, 115, 136].
В своих исследованиях ни один из авторов не акцентирует внимание на величине данной «промежуточной» группы сомнительного или вероятного диагноза ОА, которую мы предлагаем обозначить как «серую зону» значений алгоритма ДШ ОА. В ДШ ОА Tzanakis такая «серая зона» не выделена вовсе. Значения этой ДШ ОА носят однозначный характер и указывают на отсутствие ОА или на его наличие, чего в реальной клинической практике диагностики ОА не бывает [141].
Определение балльной оценки для отобранных признаков (компонентов) КСШ ОДА
В клинической практике наиболее широко распространённым является использование суммы баллов, значение которых определено для каждого из признаков (симптомов) ДШ.
В качестве баллов ДШ представляются коэффициенты уравнения логистической регрессии.
Для упрощения практических расчётов значений ДШ ОДА врачами клиницистами полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии были округлены нами с шагом «0,5» (Таблица 20).
В дальнейшем округленные коэффициенты уравнения логистической регрессии при применении КСШ ОДА мы стали называть «баллами».
С целью исключения ошибок, связанных с округлением коэффициентов уравнения логистической регрессии нами был проведен сравнительный анализ результатов уравнения логистической регрессии с применением исходных (неокругленных коэффициентов) и «баллов» (округленных коэффициентов с шагом «0,5») (Таблица 21).
Как видим из таблицы, значения P при применении округленных коэффициентов (баллов) соответствуют диапазонам значений Р уравнения логистической регрессии при применении неокругленных коэффициентов.
Площадь под кривой для модели с исходными (неокругленными) коэффициентами составила 0,952 (95%ДИ 0,925-0,98) [47].
Площадь под кривой для модели с округленными коэффициентами («баллами») составила 0,953 (95% ДИ 0,926-0,981), что указывает на отсутствие между ними статистически значимых различий.
При расчете уравнения логистической регрессии в выбранное уравнение был включен признак «УЗИ: Острый аппендицит», включавший в себя совокупность УЗ признаков ОА, встретившихся в том или ином соотношении (собирательный признак).
Учитывая многообразие УЗ признаков ОА [14, 17, 31, 41, 48, 49, 69, 70, 127], с целью уменьшения зависимости результата от субъективного заключения УЗ-исследователя, а также в связи с необходимостью исключения возможности «абсолютного признака» из ДШ ОДА (т.е. такого признака, который может единолично определить результат ДШ) был проведен дополнительный анализ информативности отдельных ультразвуковых симптомов ОДА (Таблица 22).
Данный анализ показывает, что наибольшую чувствительность демонстрируют такие УЗ признаки ОДА, как несжимаемость ЧО при компрессии УЗ датчиком, увеличение диаметра ЧО более 7 мм. Эти два признака показывают также высокую специфичность- 94,7% и 95,1% соответственно.
Несмотря на низкую чувствительность таких признаков, как копролит в просвете ЧО и утолщение периаппендикулярной клетчатки, последние обладают высокой специфичностью и высоковероятно указывают на ОДА при отсутствии несжимаемости визуализированного ЧО, отсутствии визуализации ЧО, выявлении ЧО менее 7 мм в диаметре (в частности, в диапазоне 6-7 мм).
Наиболее распространённое на практике определение свободной жидкости в брюшной полости при ОА показывает крайне низкую чувствительность (32,2%) и специфичность (77,8%) среди подвергнувшихся СтА УЗ признаков ОДА, являясь низкоинформативным симптомом.
На основании этих данных коэффициент (УЗ признаки ОА) был преобразован в отдельные коэффициенты со значением «2» – для увеличения диаметра ЧО более 7 мм, со значением «1» – для УЗ признака «несжимаемость ЧО при компрессии УЗ датчиком», со значением «1» – для копролита в просвете ЧО, со значением «1» – для утолщения периаппендикулярной клетчатки.
Разработанная нами оригинальная КСШ ОДА имеет следующий вид (Таблица 23).
Результаты применения нестандартизованной клинико-соноскопической диагностики ОДА
В качестве основного метода диагностики в данной группе применялась нестандартизованная клинико-соноскопическая диагностика ОДА, которая осуществлялась дежурным врачом на основе полученных им ранее знаний и профессиональных навыков при отсутствии обязательного стандарта исследования и алгоритма интерпретации полученных данных, что в значительной степени имеет субъективный характер.
В НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» нестандартизованная диагностика ОДА осуществлялась на основе анализа клинических, лабораторных и УЗ-данных.
По совокупности и характеру используемых методов диагностики и лечебно-диагностическому алгоритму формируемых групп пациентов данный метод методологически аналогичен используемым методам исследования в КСШ ОДА и соответствует принципам формирования её диагностического алгоритма.
Обследование пациентов осуществлялось на одном и том же диагностическом оборудовании.
Нестандартизованный клинико-соноскопический метод включал себя применение общеклинического осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи), УЗИ (наиболее часто - поиск свободной жидкости в брюшной полости).
Диагностика и определение тактики ведения пациентов осуществлялась непосредственно дежурным хирургом и являлась основой к принятию тактического решения по лечению данных пациентов.
Общеклинический осмотр проводился всем 181(100%) пациентам и заключался в сборе анамнеза и установлении жалоб пациентов, определении симптомов ОА с их последующей интерпретацией (Таблица 28).
Отличительной особенностью является наличие у хирурга градации результатов проверки симптомов ОА на положительные, отрицательные и сомнительные, что, по-нашему мнению, зависело от квалификации и опыта хирургов.
Лабораторная диагностика заключалась в проведении ОАК и ОАМ, которые были выполнены всем пациентам (Таблица 28).
У 30 (16,6%) пациентов дополнительно был выполнен биохимический анализ крови, который включал исследование уровня амилазы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина). У 130 (71,8%) пациентов был выполнен анализ уровня глюкозы сыворотки крови.
При УЗИ осмотре врачом УЗ диагностики осуществлялось исключение наиболее часто встречающейся абдоминальной хирургической патологии желчного пузыря и поджелудочной железы, заболеваний женской половой сферы. Как признак возможного наличия ОДА определялось наличие свободной жидкости в гипогастральной области (Таблица 28).
Дополнительно 27 (14,9%) пациентам была проведена консультация гинеколога.
Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена 9 (4,9%) пациентам.
На основе проведенного обследования пациентов были выделены 3 группы пациентов: группа пациентов, подлежащих экстренному оперативному вмешательству по поводу ОДА; группа пациентов, у которых было недостаточно данных как для исключения, так и для подтверждения ОДА и она в предложенном нами алгоритме для использования КСШ ОДА была нами обозначена как «серая зона», и группы пациентов, у которых диагноз ОДА был исключён.
В группе пациентов, у которых ОА был исключен, были диагностированы обострение язвенной болезни желудка и ДПК; почечная колика справа; острый панкреатит; острый аднексит справа; апоплексия яичника; перекрут кисты правого яичника; опухоль слепой кишки; функциональное расстройство кишечника (Таблица 29).
Эти пациенты были направлены в другие профильные отделения, соответственно установленному диагнозу или под наблюдение врачей поликлиники.
Из них 2 пациентов с ранее установленными диагнозами «Функциональное расстройство кишечника» повторно обратились в приемное отделение в течение 48 ч после первичного осмотра. Причинами повторного обращения явились усиление боли в животе, гипертермия с ознобом.
После повторного осмотра установлен диагноз ОДА и больные были оперированы. Интраопреационно диагностирован острый флегмонозный аппендицит с местным серозно-фибринозным перитонитом в одном случае и формированием периаппендикулярного абсцесса в другом случае. Флегмонозная форма ОА была подтверждена при ПГИ в обоих случаях.
В группе пациентов, у которых было недостаточно данных для исключения и для подтверждения ОДА, 4 (2,3%) пациента были госпитализированы в стационар, где в течение 72 ч проводилось динамическое наблюдение. У всех этих пациентов диагноз ОДА был исключен и установлен диагноз «Функциональное расстройство кишечника». У 27 (14,9%) пациентов выполнена диагностическая лапароскопия. По результатам лапароскопии 14 (%) пациентам выполнена лапаротомная аппендэктомия. Из них у 8 (29,6%) пациентов был диагностирован ОДА. «Негативная» аппендэктомия в связи с интраоперационной гипердиагностикой ОДА выполнена у 6 (22,2%) пациентов. По результатам диагностической лапароскопии диагноз ОДА исключен у 13 (48,2%) пациентов (Таблица 30).
В группе пациентов, подлежавших экстренному оперативному вмешательству, в связи с установлением диагноза ОДА по результатам нестандартизованной КС диагностики аппендэктомия выполнена всем пациентам. При ПГИ ОДА подтвержден у 41 (73,2% от числа первично оперированных) пациента. У 15 (26,8%) человек выполнена «негативная» аппендэктомия (Таблица 31).
Среди всех 70 (38,7%) пациентов, которым была выполнена аппендэктомия (первично или после диагностической лапароскопии). ОДА при ПГИ подтвержден у 49 (70%) пациентов, недеструктивные формы ОА выявлены у 21 (30%) пациента (Таблица 30).
При анализе протоколов операций при «негативных» аппендэктомиях выявлено, что в 11 (52%) случаях недеструктивный характер воспаления в ЧО был диагностирован хирургом интраоперационно, однако аппендэктомия была произведена в связи с уже выполненным операционным доступом в правой подвздошной области. В 10 (48%) случаях имела место интраоперационная гипердиагностика ОДА, не подтвержденного при ПГИ.
Всего же ОДА был верифицирован при ПГИ у 51 (28,2%) пациентов и у 130 (71,8%) пациентов этот диагноз был исключен.
Типичное расположение ЧО имелось у 58 пациентов (69,9% от общего количества оперированных).
Атипичное расположение ЧО отмечалось у 25 пациентов (30,1%) (Таблица 32).