Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из гастродуоденальных язв (обзор литературы) 9
1.1. Аппликационный метод 12
1.2. Инъекционный метод 13
1.3. Диатермокоагуляция 16
1.4. Термокоагуляция 18
1.5. Обработка источника кровотечения хладагентами (криоапликация) 19
1.6. Радиоволновая коагуляция 20
1.7. Лазерная фотокоагуляция 21
1.8. Аргоноплазменная коагуляция 22
1.9. Эндоскопическое клипирование 23
1.10. Комбинированный гемостаз 25
Глава 2. Материал и методы исследования больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением 28
2.1. Клиническая характеристика пациентов 28
2.2. Методы исследования больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением 39
Глава 3. Эндоскопический гемостаз в профилактике рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения: факторы влияния и результаты 45
3.1. Способ гемостаза, характер и локализация язвенного дефекта как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения 45
3.2. Способ гемостаза и размеры язвенного дефекта как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения 46
3.3. Способ гемостаза и локализация источника кровотечения как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения 47
3.4. Способ гемостаза и интенсивность кровотечения как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения 48
3.5. Эффективность способов эндоскопического гемостаза в профилактике рецидива гастродуоденального кровотечения у больных с различной прогнозируемой вероятностью последнего 51
3.6. Способ гемостаза и тяжесть состояния больного по шкале SAPS-II как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения 52
Глава 4. Повторный эндоскопический гемостаз как альтернатива хирургическому лечению у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 55
4.1. Сравнительный анализ эффективности способов эндоскопического гемостаза при рецидивных язвенных кровотечениях 55
4.2. Повторный эндоскопический гемостаз при рецидивных язвенных кровотечениях как альтернатива оперативному вмешательству 59
Заключение 62
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список сокращений и условных обозначений 74
Список литературы 75
- Клиническая характеристика пациентов
- Способ гемостаза и интенсивность кровотечения как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения
- Сравнительный анализ эффективности способов эндоскопического гемостаза при рецидивных язвенных кровотечениях
- Повторный эндоскопический гемостаз при рецидивных язвенных кровотечениях как альтернатива оперативному вмешательству
Клиническая характеристика пациентов
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии РУДН на базе ГКБ № 64 г. Москвы. За период с 2001–2014 гг. в клинике находились на лечении 1360 больных с диагнозом язвенное гастродуоденальное кровотечение. Из 1360 больных, поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением, 770 (56,6%) пациентам были определены показания для проведения эндоскопического гемостаза. У 590 (43,4%) больных показаний к проведению эндоскопического гемостаза не выявили в связи с крайне низким риском рецидива кровотечения при Forrest IIC или при отсутствии признаков перенесенного кровотечения при Forrest III. Установить источник кровотечения в связи с активным, массивным кровотечением при первичной ЭГДС не удалось 3 больным (в 1% случаев) из 317 с кровотечением типа Forrest I. Ещё у пяти больных (1,5%) не удалось осуществить эндоскопический гемостаз в связи с массивностью кровотечения. При этом в трёх случаях использовали инъекционный способ и по одному случаю – радиоволновую коагуляцию и АПК. Все 8 больных были экстренно оперированы и в исследуемую группу не вошли.
Таким образом, технический и клинический эффект первичного эндоскопического гемостаза достигнут в 98,9 % (у 770 больных из 778) случаев.
В дальнейшей работе, при анализе эффективности эндоскопического гемостаза, мы будем изучать результаты лечения только у 770 больных с успешной первичной эндоскопической остановкой кровотечения. Возраст пациентов: от 15 до 97 лет (в основном, 59,5 ± 17,2 лет). Среди больных было 278 (36,1%) женщин и 492 (63,9%) мужчин. В Таблице 1 приведено распределение больных по возрасту и полу.
Как показано в Таблице 1, возраст большинства пациентов более 40 лет – 49 (84, 2%), при этом в возрастной группе до 70 лет больше мужчин, а старше 70 лет – женщин.
Самой многочисленной была группа пациентов с возрастом от 41 до 80 лет. Распределение пациентов по другим возрастным группам:
– до 30 лет составили – 56 (7,3%);
– от 31 до 50 лет – 198 (25,7%);
– от 51 до 70 лет – 256 (33, 2%);
– старше 70 лет – 260 (33,8%).
У 134 (17,4%) пациентов выявлен язвенный анамнез, с длительностью от 1 года до 46 лет. В анамнезе отмечены эпизоды гастродуоденального кровотечения у 8 (6%) больных. Раньше по поводу язвенной болезни и её осложнений были прооперированы 20 человек, среди которых резекция желудка была выполнена у 19 пациентов, а гастрэктомия – у 1 пациента.
Гастродуоденальное кровотечение характеризуется следующими основными клиническими признаками:
– рвота «кофейной гущей» у 251 (32,6%) пациентов;
– дегтеобразный кал (мелена) у 388 (50,4%) больных.
Остальные – 131 (17%) больных – предъявляли жалобы на слабость, снижение артериального давления, болевой синдром различного характера в брюшной полости и т. д. Пациенты с признаками желудочно-кишечного кровотечения поступили в клинику в разные сроки от начала заболевания: – 247 (32,1%) пациентов были доставлены в первые 6 часов;
– 98 (12,7%) – со сроком до госпитализации от 6 до 12 часов;
– 279 (36, 2%) – от 12 до 24 часов;
– 55 (7, 2%) – от 1 до 2 суток;
– 70 (9,1%) – позднее 2 суток от начала кровотечения.
Кроме того, у 21 (2,7%) пациентов (в отделениях реанимации, гинекологии, кардиологии, неврологии, терапии, травматологии, урологии, хирургии) кровотечение возникло непосредственно в стационаре.
На базе шкалы SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score II) проводилась объективная оценка тяжести состояния больных. Шкала SAPS II предложена в 1993 г. J. R. LeGall. Данная шкала основывается на балльной оценке различных физиологических показателей человека и вероятности летального исхода. При увеличении оценки вероятность неблагоприятного (летального) исхода заболевания возрастет и значение по шкале SAPS II. «Прогностически неблагоприятными являются значения системы SAPS II более 50 баллов, максимальный уровень летальности наблюдают при 90 баллах и выше» (Т. В. Бархударова, 2010).
В Таблице 2 дано распределение больных согласно тяжести состояния, которое оценивается по шкале SAPS II.
Данные Таблицы 2 свидетельствуют о преобладании (360 человек, 46,7%) пациентов с тяжестью состояния от 20 до 29 баллов. Летальность при этом достигала 21,1%, при количестве баллов от 10–19 у 305 (39,6%) больных летальность достигает 11,4%, при количестве баллов от 30–39 у 21 (2,7%) больного летальность достигает 47,6%, при количестве баллов от 40–49 у 9 (1, 2%) больных летальность достигает 55,5%, при количестве баллов более 50% у 3 (0,4%) больных летальность составляет 66,6%.
Из 770 пациентов, находившихся в клинике с диагнозом гастродуоденальное язвенное кровотечение, умерли 128 (16,6%) больных.
Причина летальности в возрастных группах у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением представлена в Таблице 3.
Данные Таблицы 2 показывают, что с увеличением возраста больных прогрессивно увеличивается уровень летальности. У умерших больных учитывались все летальные исходы в стационаре без учета доминирующей патологии. Основными причинами летальности были:
– острая сердечно-сосудистая недостаточность у 22 (17,1%) больных;
– цирроз печени в стадии декомпенсации у 14 (11%);
– ТЭЛА у 3 (2,3%);
– острый инфаркт миокарда у 25 (19,5%);
– острая кровопотеря у 14 (11%); – раковая интоксикация у 5 (4%);
– инфаркт головного мозга у 14 (11%);
– полиорганная недостаточность у 31 (24,1%).
Из 770 больных были прооперированы 79 (10, 2%) больных, из них по неотложным показаниям – 41 (51,9%), срочным – 38 (48,1%) больных. Показанием к неотложному оперативному лечению считали невозможность и безуспешность предпринятых попыток эндоскопической остановки при рецидиве кровотечения – Forrest-IA и IB.
В качестве показаний к срочному оперативному вмешательству принималось «состоявшееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостаза Forrest-IIA, IIB (СПРК 21 балл и более) при тяжести состоянии больных менее 30 баллов по шкале SAPS II» (Н. В. Войташевская, 2005).
«Рецидив кровотечения при тяжести состояния больного выше 30 баллов по шкале SAPS II являлся показанием к повторному проведению эндоскопического гемостаза, и показания к оперативному вмешательству выставлялось только при невозможности остановки кровотечения другими способами» (Т. В. Бархударова, 2010).
Всем больным с гастродуоденальным язвенным кровотечением в течение первого часа от момента поступления в стационар проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), результаты которой показали возможность возникновения кровотечения из язв любых размеров, диаметр которых у наблюдавшихся пациентов варьировался от 0, 2 до 7 см. Размеры язвенных дефектов оценивали «путем соотнесения с известными размерами чресканальных эндоскопических инструментов (дистальный конец электрода для радиоволновой коагуляции 1,8 мм, АПК-зонд – 2,3 мм, размах браншей биопсийных щипцов – 6 мм)» (Н. В. Войташевская, 2005).
Способ гемостаза и интенсивность кровотечения как возможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивного гастродуоденального кровотечения
Распределение количества рецидивов кровотечения зависит (см. Таблицу 11) от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest.
Анализируя данные Таблицы 11, видим, что при активном, или состоявшемся кровотечении по Forrest, после КЭГ в процентном отношении отмечается меньшее количество рецидивов, чем после применения других способов эндогемостаза, однако при попарном сравнении по методу Фишера статистически меньшее количество рецидивов наблюдалось после применения КЭГ в группе с активным кровотечением (FIА и В), относительно других способов эндоскопического гемостаза (p 0,05).
В то же время, при сравнении частоты возникновения рецидивов в группе с состоявшимся кровотечением (FIIА и В) при применении различных способов гемостаза статистической разницы выявлено не было (p 0,05).
При сравнении группы больных с активным кровотечением Forrest I (А и В) с группой больных с состоявшимся кровотечением Forrest II (А и В), по общему количеству рецидивов, было выявлено статистически большее количество рецидивов:
– в группе с активным кровотечением (p = 0,0001, точный критерий Фишера):
– при кровотечении Forrest I А, чем при кровотечении Forrest I В (p = 0,0048, точный критерий Фишера).
Частота развития рецидива кровотечения при кровотечении F-IA зависит (см. Рисунок 5) от способа гемостаза.
Из Рисунка 5 видно, что в процентном отношении меньшее количество рецидивов при кровотечении F-IA отмечалось после применения КЭГ (16%), относительно других способов. После применения инъекционного гемостаза рецидивы отмечались у 47,3% пациентов, при АПК у 44,7%, при радиоволновом способе у 57,1% больных. Частота развития рецидива кровотечения при кровотечении F-IВ зависит (см. Рисунок 6) от способа гемостаза.
Из Рисунка 6 видно, что в процентном отношении меньшее количество рецидивов при кровотечении F-IВ отмечалось после применения КЭГ (15,8%), чем после применения других способов гемостаза. После применения инъекционного гемостаза рецидивы отмечались у 26,4% пациентов, при АПК у 24,5%, при радиоволновом способе у 50% больных. Частота развития рецидива кровотечения при кровотечении F-IIA зависит (см. Рисунок 7) от способа гемостаза.
Из Рисунка 7 видно, что в процентном отношении меньшее количество рецидивов при кровотечении F-IIA отмечалось после применения КЭГ (15,5%), чем после применения других способов. После применения инъекционного гемостаза рецидивы отмечались у 18,6% пациентов, при АПК у 18,1%, при радиоволновом способе у 40% больных. Частота развития рецидива кровотечения при кровотечении F-IIB зависит (см. Рисунок 8) от способа гемостаза.
Из Рисунка 8 видно, что в процентном отношении меньшее количество рецидивов при кровотечении F-IIВ отмечалось после применения КЭГ (13,7%), относительно других способов эндогемостаза. После применения инъекционного гемостаза рецидивы отмечались у 16,3% пациентов, при АПК у 16%, при радиоволновом способе у 33,3% больных.
Таким образом, использование КЭГ при продолжающемся кровотечении (FI) является наиболее эффективным (статистически значимо) по сравнению с другими способами эндоскопического гемостаза.
Сравнительный анализ эффективности способов эндоскопического гемостаза при рецидивных язвенных кровотечениях
Всем больным с возникшими в клинике рецидивными кровотечениями было проведено повторное эндоскопическое исследование.
В группе больных с признаками активного рецидивного кровотечения основной задачей эндоскопического гемостаза являлась попытка окончательного гемостаза, или, по крайней мере, снижение его интенсивности для подготовки к неотложному оперативному вмешательству. Эффективность различных способов гемостаза при рецидиве кровотечения представлена в Таблице 14.
Анализ Таблицы 14 показывает, что наименьшая эффективность и большее количество летальных исходов отмечалась после выполнения инъекционного гемостаза. Большая эффективность, при минимальном количестве летальных исходов, наблюдалась после КЭГ. В процентном отношении эффективность инъекционного способа составила – 52%, АПК – 83,3%, радиоволнового – 78%, КЭГ – 96%. Летальность в данной группе больных составила 23%. Причинами смерти были у 5 (18%) больных цирроз печени в стадии декомпенсации, в 2 (7,1%) случаях ТЭЛА, у 2 (7,1%) раковая интоксикация, у 1 (3,6%) инфаркт головного мозга, у 1 (3,6%) пациента острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 3 (10,7%) постгеморрагическая анемия, у 14 (50%) тяжелые сопутствующие заболевания.
При статистическом сравнении по методу Фишера мы выяснили, что наибольшей эффективностью для остановки рецидивного кровотечения КЭГ обладает только по сравнению с инъекционным способом (p 0,05). При сравнении КЭГ с АПК, нами не было выявлено статистическое преимущество по эффективности ни одного из этих способов (p 0,05).
Отказ от оперативного вмешательства в пользу повторного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, особенно у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, может оказаться единственным вариантом спасения больного.
Клинический пример № 1
Больной Г, 79 лет, и/б 2943. Дата поступления в клинику: 06.02.13. Диагноз: гастродуоденальное кровотечение. При поступлении: жалобы на слабость, стул черного цвета, тошноту. Считает себя больным с вечера 05.02.13, когда стали беспокоить незначительные боли в эпигастрии, слабость, перед поступлением отмечалось однократно рвота кровью. Считает себя больным в течение суток, когда появилась слабость, был неоднократный стул черного цвета. В связи с нарастанием слабости, появлением выраженной гипотонии обратился на СМП. Язвенный анамнез не отмечает.
Из сопутствующих заболеваний ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. ХИГМ. Инсулиннезависимый сахарный диабет.
При поступлении общее состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, аускультативно в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД - 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, пульс ритмичный, слабого наполнения 80 уд/ мин, АД 110/60 рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. При ректальном исследовании - кал черного цвета.
В лабораторных анализах: гематокрит 0, 293; гемоглобин 90 г/л; лейкоциты 11,5; эритроциты 3,41. Средняя степень кровопотери. Оценка 18 баллов по шкале SAPS II. Степень риска общей анестезии по ASA - IV класс.
Выполнена диагностическая ЭГДС: по верхнему контуру луковицы двенадцатиперстной кишки выявлен язвенный дефект до 10x12 мм с рыхлым сгустком, без подтекания крови. Выполнен профилактический гемостаз способом АПК.
На 3-и сутки при проведении динамической ЭГДС выявлен рецидив кровотечения, диагностирован Форрест IВ, проведен повторный гемостаз способом АПК, кровотечение остановлено.
При контрольных динамических ЭГДС данных за рецидив выявлены не были, отмечалась положительная динамика при рубцевании язвы.
Больному за время лечения была проведена гемостатическая, инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная терапия.
22.02.13 больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример № 2
Больной Ш, 76 лет, и/б 23545. Дата поступления в клинику: 06.10.12. Диагноз: гастродуоденальное кровотечение. При поступлении: жалобы на общую слабость, черный стул в течение 3 суток. Считает себя больным в течение 3 суток, когда после появления слабости был неоднократный черный стул, в связи с усилением слабости обратился на СМП. Язвенного анамнеза нет.
Из сопутствующих заболеваний страдает ИБС. Стенокардия напряжения 2. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ (1998). ПЭКС от 2012. Гипертоническая болезнь 3-й ст, риск 4. НК 2А. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
При поступлении общее состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. ЧДД – 16 в мин. Хрипов нет. Дыхание везикулярное, аускультативно в легких дыхание везикулярное. Пульс ритмичный. ЧСС – 84 уд./мин. Сердечные тоны приглушены. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При ректальном исследовании – кал черного цвета.
В лабораторных анализах: гематокрит 0,168; гемоглобин 54 г/л; лейкоциты 8,7; эритроциты 1,72. Тяжелая степень кровопотери. При оценке по шкале SAPS II – 20 баллов. Степень риска общей анестезии по ASA – IV класс.
В результате диагностической ЭГДС определено активное поступление крови из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка, при детальном осмотре луковицы 12 п.к. выявлено, что источником кровотечения служит язва по передней стенке до 1,5 см в диаметре, с активным поступлением крови по нижнему краю язвы. Интенсивность кровотечения была расценена как Форрест IВ, произведена АПК язвы, кровотечение было остановлено.
7.10.12 проведена повторная ЭГДС, где диагностирован рецидив кровотечения (Форрест IВ), была выполнена повторная АПК, кровотечение остановилось. 10.10.12 выявлены признаки повторного рецидива кровотечения, на ЭГДС диагностировано подтекание крови из-под сгустка язвы луковицы 12.п.к. Был проведен комбинированный гемостаз (АПК+инъекция).
При динамических контрольных ЭГДС в дальнейшем данных за рецидив не было, отмечалась положительная динамика. Больной находился на лечении в реанимационном отделении, где получал в качестве антисекреторной терапии парентерально ингибиторы протоновой помпы, противоязвенную и гемостатическую терапию.
В удовлетворительном состоянии 23.10.12 больной выписан.
Данные примеры показывают эффективность повторного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, что позволило избежать оперативного лечения.
Повторный эндоскопический гемостаз при рецидивных язвенных кровотечениях как альтернатива оперативному вмешательству
Нами произведена сравнительная оценка результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от выбранной лечебной тактики.
В первой группе (40 больных) показанием к оперативному вмешательству являлся не эффективный повторный гемостаз при рецидиве кровотечения, а также когда сохранялся крайне высокий риск рецидива язвенного кровотечения.
У второй группы (122 больных) при рецидиве кровотечения производили попытку повторного, а в некоторых случаях и неоднократного эндоскопического гемостаза, приводящего к окончательной остановке кровотечения.
Клинический пример № 3
Больной С, 46 лет, и/б 11041. Дата поступления: 09.05.13. Диагноз: гастродуоденальное кровотечение. При поступлении: жалобы на слабость, рвоту кровью. Считает себя больным с вечера 08.05.13, когда стали беспокоить незначительные боли в эпигастрии, слабость, перед поступлением отмечалось однократно рвота кровью. Язвенного анамнеза не отмечает.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. ЧДД - 18 в мин. Хрипов нет. Дыхание везикулярное, аускультативно в легких дыхание везикулярное. Пульс ритмичный. ЧСС - 90 уд./мин. Сердечные тоны приглушены. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При ректальном исследовании - кал коричневого цвета.
В лабораторных анализах: гематокрит 0, 256; гемоглобин 84 г/л; лейкоциты 14, 2; эритроциты 2,87. Средняя степень кровопотери. 18 баллов - оценка по шкале SAPS П. Степень риска общей анестезии по ASA- III класс.
При диагностической ЭГДС: выявлена язва по малой кривизне кардиального отдела, размерами около 10x8x2 мм, с тромбированным сосудом в дне, выступающим в просвет на 3-4 мм, без подтекания крови. В просвете желудка содержимое типа «кофейной гущи» в умеренном количестве. Интенсивность кровотечения была расценена как Форрест ПА.
С превентивной целью был выполнен комбинированный гемостаз АПК+инъекции. На 2-е сутки появились признаки рецидива кровотечения, проведена повторная ЭГДС при которой выявлена язва, прикрытая рыхлым сгустком, с подтеканием крови из-под него. Интенсивность кровотечения была расценена как Форрест IВ.
Была выполнена АПК, кровотечение остановилось, при контрольных динамических ЭГДС данных за рецидив не отмечалось.
Больной находился в реанимационном отделении, где получал интенсивную противоязвенную терапию лосеком парентерально, в дальнейшем был переведен в хирургическое отделение и 21.05.13 в удовлетворительном состоянии выписан.
Данный пример демонстрирует эффективность повторного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, что позволило избежать оперативного вмешательства.
Непосредственные результаты изучения эффективности гемостаза, оперативной активности и летальности представлены в сводной Таблице 15.
При попарном сравнении группы больных с повторным эндоскопическим гемостазом, с группой оперированных больных, по методу Фишера при баллах от 17–20 р = 0,0569, при баллах 20 р = 0,0252 (р 0,05).
Результаты изучения летальности в зависимости от выбранной тактики и SAPS II представлены в сводной Таблице 16.
Анализ данных Таблицы 16 показывает, что с увеличением тяжести состояния больных по шкале SAPS II увеличивается и летальность, достигая 75% при активной тактике и 43,1% при использовании повторного эндоскопического гемостаза.
При статистическом анализе мы выявили, что применение при рецидивах кровотечения повторного эндоскопического гемостаза при тяжести состояния больных от 17 и более баллов, по шкале SAPS II, привело к достоверному снижению летальности (р 0,05).
Резюме
Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что наибольшей эффективностью для остановки рецидивного кровотечения КЭГ обладает только по сравнению с инъекционным способом гемостаза (p 0,05). При сравнении КЭГ с АПК, статистическая достоверность превосходства по эффективности получена не была.
При рецидиве кровотечения повторный эндоскопический гемостаз является реальной альтернативой оперативному лечению, особенно у соматически тяжёлых больных.
Применение при рецидивах кровотечения повторного (а в некоторых случаях неоднократного) эндоскопического гемостаза снижает общую летальность с 45% до 23%, а при тяжести состояния больных по шкале SAPS II при баллах от 17 и более с 75% до 43,1% (данные статистически достоверны).