Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Историческая справка 9
1.2. Имплантанты, применяемые для пластики пахового канала при грыжесечении 10
1.3. Осложнения после грыжесечения с использованием для пластики пахового канала сетчатых имплантантов 16
1.4. Фертильность мужчин после пахового грыжесечения с использованием сетчатого имплантата 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Дизайн исследования 23
2.2. Клиническая характеристика больных 23
2.3 Статистическая обработка данных 27
2.4 Методы исследования больных 28
2.5. Техника операции 29
Глава 3. Результаты клинических исследований 31
3.1. Течение раннего послеоперационного периода 31
3.2. Хронический болевой симптом в послеоперационном периоде 35
Глава 4. Оценка половой функции у оперированных больных 39
4.1. Исследование половой функции 39
4.2. Результаты, полученные в исследовании 39
Глава 5. Определение качества жизни больных после пахового грыжесечения 51
5.1. Оценка качества жизни 51
5.2. Интерпретация полученных результатов 51
Заключение 57
Выводы 63
Практическая рекомендация 64
Приложения 65
Приложение А Методика спермиологических исследований 65
Приложение Б Модель опросника МИЭФ 5 69
Приложение В Модель опросника SF-36 70
Список использованной литературы 72
- Имплантанты, применяемые для пластики пахового канала при грыжесечении
- Течение раннего послеоперационного периода
- Результаты, полученные в исследовании
- Интерпретация полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Грыжесечение является одной из наиболее часто выполняемых операций – около 20% от всех как плановых, так и экстренных хирургических вмешательств. Почти в половине случаев – это вмешательства с использованием аллопротези-рующих методик [Егиев В.Н., 2007].
В мире ежегодно производится до 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов. По данным [Schumpelick V., 1999] в Германии, Великобритании, Бельгии, более 90% всех оперативных вмешательств по поводу грыж выполняется с использованием сетчатых протезов. При этом, чаще используются имплантанты из полипропилена поскольку они относительно дешевле, просты для изготовления и практически не изменяют своей прочности [Гогия Б.Ш., 2006]. Полипропиленовый имплантант вызывает развитие выраженной и продолжительной воспалительной реакции, в результате которой он хорошо интегрирует в окружающие ткани брюшной стенки [Бабурин А.Б., 2012]. В тоже время, развитие хронического воспалительного процесса по типу реакции на инородное тело часто ведет к возникновению феномена сморщивания и уплотнения имплантанта, что становится причиной развития болевого синдрома, подвижности имплантанта и в итоге рецидива грыжи [Протасов А.В., 2006].
В настоящее время стандартом лечения больных с паховыми грыжами является ненатяжная пластика дефекта задней стенки пахового канала[Юрасов А.В., 2003]. Длительное время, благодаря широкому внедрению в клиническую практику полипропиленовых сетчатых имплантантов, проблема лечения больных с паховыми грыжами считалась практически решенной [Паршиков В.В., 2013].
Об этом свидетельствует длительный опыт использования сетчатых имплантантов как в российских, так и в зарубежных клиниках, который показал значительное снижение количества рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде почти в десять раз (приблизительно с 15% до 1 – 1,5%) по сравнению с натяжными способами пластики [BendavidR.H., 2001].
Однако, с внедрением ненатяжной пластики, у больных фертильного возраста, перенесших оперативное вмешательство с использованием сетчатого полипропиленового имплантанта, участились обращения к андрологам и в кабинеты планирования семьи по поводу мужского бесплодия [Блохин А.В., 2016].
Проблема «мужского здоровья» остро стоит перед сообществом герниологов [Кириллов Ю.Б., 2006]. Способ пластики пахового канала по способу I.L. Lichtens-tein считается в большинстве мировых и отечественных клиник и герниологиче-ских центров стандартом лечения данной патологии [Протасов А.В., 2012], и позволил в значительной степени снизить количество рецидивов заболевания, то вопрос о выборе материала, из которого сделан эндопротез до сих пор не изучен с точки зрения его влияния на фертильность [Кучерявый А.Е., 2007, Табуйка А.В., 2009].
Сегодня предлагают более 100 видов различных сетчатых имплантантов, любой из которых может быть использован при паховом грыжесечении. В своем большинстве эти имплантанты произведены из полипропилена и отличаются только размерами ячеек и способами плетения [CobbW.S., 2005]. Существуют также и полиэстеровые имплантанты, однако доля их использования в клинической практике пока остается невысокой [Millikan K.W., 2001].
Сетчатые эндопротезы оказывают влияние на качество эякулята пациента. Кроме этого, использование имплантантов для пластики пахового канала часто вызывает развитие хронического болевого синдрома в области оперативного вмешательства [Галимов О.В., 2013; PoobalanA.S., 2005].
К тому же, пластика пахового канала с применением сетчатых имплантантов и способов их фиксации влияет на качество жизни больного, перенесшего операцию грыжесечения, основными показателями которой считают возникновение болевого синдрома в области операции и рецидив грыжи [Аболмасов А.В., 2013].
Все чаще в клинической практике для пластики дефектов брюшной стенки стали применять сетчатый эндопротез полиэстер, синтезированный в 1939. Этот материал под названием «Марсилен» широко применялся в клинической практике [StoppaR., 1975], но был практически вытеснен полипропиленовыми протезами. Есть работы, показывающие полную биологическую безопасность полипропиленовых имплантантов [Junge K., 2002]. Возобновление интереса к полиэстеровым сеткам было связано с новыми данными по изучению репродуктивной функции [Емельянов С.И., 2000].
Технические аспекты пластики паховых грыж с использованием любых имплантантов отработаны [Егиев В.Н., 2012; Тимошин А.Д., 2003]. Существуют не-
решенные актуальные задачи по изучению влияния материала имплантанта на репродуктивную функцию и качество жизни пациентов.
Цель исследования
Дать сравнительную оценку использования сетчатых имплантантов из полипропилена и полиэстера для пластики пахового канала при грыжесечении по Lichtenstein у мужчин в репродуктивном возрасте.
Задачи исследования
-
Сравнить количество осложнений в послеоперационном периоде при пластике пахового канала с использованием полипропиленовых и полиэстеровых эн-допротезов с различными видами фиксации у мужчин в репродуктивном возрасте.
-
Изучить качество эякулята у мужчин после грыжесечения с использованием полипропиленового и полиэстерового имплантантов для пластики пахового канала при грыжесечении по Lichtenstein.
-
Сравнить изменения копулятивной функции после перенесенной пластики пахового канала по Lichtenstein с использованием полипропиленовых и полиэсте-ровых сетчатых эндопротезов.
4. Оценить качество жизни пациентов после операции грыжесечения по
Lichtenstein с пластикой пахового канала полипропиленовым и полиэстеровым им
плантантом.
Научная новизна
На основании клинических и лабораторных исследований показано, что им-планты из полипропилена и полиэстера не оказывают существенного влияния на качество эякулята после их использования для пластики пахового канала при грыжесечении по Lichtenstein.
На основании данных, полученных для изучения качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36 Health Status Survey, установлено, что применение полиэс-терового имплантата для пластики пахового канала при грыжесечении по Lichtenstein оказывается более предпочтительным, чем применение полипропиленового им-плантата.
Практическая значимость
Клинические и лабораторные исследования позволили рекомендовать при выполнении пахового грыжесечения по Lichtenstein использовать для пластики пахового канала как полипропиленовый, так и полиэстеровый имплантанты. Оба материала показали свою безопасность в плане влияния на эякулят и копулятивную функцию у мужчин репродуктивного возраста. При оценке качества жизни больных значимых различий у перенесших пластику пахового канала с использованием полипропиленовых и полиэстеровых имплантантов так же выявлено не было.
Апробация работы
Результаты и выводы работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых «Виноградовские чтения» 25.04.2013 года в г. Москва, на X конференции «Актуальные вопросы герниологии» 31.10.2013 года в г. Москва, на IX Конференции общих хирургов с международным участием «Перитонит от А до Я» 18.05.2016 года в г. Ярославль, на совместном заседании хирургической клиники Городской Клинической больницы № 64 г. Москвы и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов 25 сентября 2017 года. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 – в рецензируемых изданиях.
Реализация и внедрение результатов.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургической клиники кафедры факультетской хирургии РУДН, а также используются в преподавании студентов 3 и 4 курсов на кафедре факультетской хирургии Российского Университета Дружбы Народов.
Структура и объем диссертации.
Имплантанты, применяемые для пластики пахового канала при грыжесечении
Впервые о выполнении пахового грыжесечения с использованием пластических материалов было заявлено в 1894г., когда A.M. Phelps для пластики пахового канала предложил использовать сетку, сплетенную из серебряных нитей и проволоку с серебряным напылением. Разработанная им методика операции включала в себя двухслойную пластику пахового канала, при которой одна сетка вшивалась между пупартовой связкой и поперечной фасцией, а вторая укладывалась под апоневроз наружной косой мышцы сразу над семенным канатиком. Однако, после возникновения неудовлетворительных результатов, полученных при выполнении таких операций, связанных с образованием большого количества сером и нагноений в послеоперационной ране, вопрос об использовании пластических материалов при грыжесечениях не поднимался до 50-х годов XX века.
Первое массовое применение имплантантов из тантала описал в 1948 году A.R. Koontz. Тантал, как материал, заинтересовал хирургов в связи с его резистентностью к кислотам и щелочам, а также сочетания его прочности с эластичностью. Последнее позволяет моделировать его форму при выполнении пластики, вытягивать его в форме нити, что, несомненно, является необходимым, для «единства» материала самого имплантанта и нити, которой он фиксируется к тканям. A.R. Koontz выполнил более 70 оперативных вмешательств с использованием танталовых сеток при различных видах вентральных грыж. Первичные результаты были оптимистичны: один рецидив, при сроке наблюдения в два года. Однако если оценивать рецидивы болезни после пластики с использованием имплантанта из тантала, то результаты их окажутся не столь блестящими [Федоров И.В., 2004]. По мнению этих авторов, количество рецидивов увеличивалось в прямой зависимости от срока наблюдения, причиной чего являлась, так называемая, «усталость металла, коим тантал и является».
В том же 1948 г. G.E. Maloney описал технику ненатяжной пластики задней стенки пахового канала с использованием сетчатого имплантанта, выполненного из нейлона. Нейлон с момента его получения был известен как прочный и очень эластичный материал с хорошими свойствами растяжения. Сначала он использовался в хирургии в виде шовного материала. В своих работах G.E. Maloney сообщил о 250 пациентах, оперированных с использованием сетки из нейлона с 1% рецидивов болезни при сроках наблюдении за больными в течение более чем в два года. По данным A.R. Koontz (1948), использовавшего тот же метод оперативного пособия, количество рецидивов составило 7,5%. Он считал, что нейлон хорошо прорастает рубцовой тканью только в случаях асептического заживления ран, а при наличии септических осложнений теряет это свойство. При больших сроках наблюдения за оперированными больными [BrennerJ., 1995] было выявлено, что нейлон при длительном воздействии на него тканевых ферментов теряет до 80% своей прочности уже через 5 лет в связи с реакциями гидролиза и денатурации.
V.H. Cumberland (1952) в своей работе пишет о неудовлетворительных результатах пластики с использованием имплантанта из нейлоновой ткани в связи с развитием раневых осложнений. В связи с неудовлетворительными результатами «классических» способов пластики пахового канала, в середине XX века V.H. Cumberland (1952), J.T. Scales (1953) сформулировали критерии, которым должен отвечать идеальный синтетический имплантант. Идеальный материал, используемый для изготовления имплантантов: «не должен менять свои физические свойства при контакте с тканевыми жидкостями; должен быть инертным по отношению к тканям организма; не должен вызывать воспалительных реакций и не должен отторгаться; у него должны отсутствовать канцерогенные свойства; он не должен вызывать аллергическую реакцию; должен обладать прочностью; должен быть пригоден для массового изготовления; должен быть пригоден для стерилизации» [Шевченко Ю.Л., 2004].
Тефлон в середине прошлого столетия считался уникальным материалам, благодаря своему свойству не пропитываться жидкостями даже при очень длительном контакте с ними. Поэтому тефлон считали абсолютно инертным материалом и прогнозировали его широкое применение в хирургии. В 1959 г.I.G. Ludington, E.R. Woodword сообщили о 26 операциях пластиках дефектов передней брюшной стенки с использованием имплантантаиз тефлона с отсутствием рецидивов в сроки до 18 месяцев. Через 10 лет M. Co-pello (1969) представил материал о 35 операциях пластики пахового канала с использованием тефлона у больных с рецидивными грыжами, и также не отметил рецидивов болезни в срок наблюдения до 2 лет от момента операций. Однако, как отметил P. Amid (2000), абсолютная инертность тефлона имеет и «обратную сторону» - при опытах на лабораторных животных было выявлено, он со временем не прорастает соединительной тканью, что, несомненно, уменьшает пользу от пластики дефекта с его использованием.
Прорыв в лечении больных с паховыми грыжами произошел в конце 50-х годов ХХ столетия, когда фирмой Ethicon были одновременно разработаны сетчатые имплантанты из этиленгликоля и терефталевой кислоты (полиэстер) и из пролена (полипропилен). В1958-59годах F.C. Usher провел серию экспериментальных, а позже клинических исследований с сетчатым имплантантом Marlex-50 и с серийно выпущенными фирмой Ethicon проленовыми сетками, показав все преимущества полиэстерового материала.
Пролен обладает хорошими прочностными и эластическими свойствами, не впитывает влагу, не подвергается тканевому гидролизу, имеет высокую температуру плавкости, что позволяет стерилизовать его автоклавным методом. F.C. Usher выполнил 183 операции пластики по поводу гигантских и склонных к рецидивированию грыж, получив при этом 4,3% гнойных осложнений и 5,9% рецидивов. При гнойных осложнениях удаления сеток не потребовалось ни в одном из описанных случаев.
Сетчатый протез из полиэстера был выпущен фирмой Ethicon под коммерческим названием «Марсилен». В 1969 году C.J. Bellis описал случаи выполнения более 3000 пластических операций по поводу вентральных грыж с использованием сетки «Марсилен». При этом рецидивы грыж были отмечены всего у 19 пациентов, из которых у 14 сетчатый имплантант пришлось удалять и выполнять пластику местными тканями. Столь низкое количество рецидивов (около 0,6%) было впоследствии объяснено группой исследователей во главе с R.J. Minnis и L.F. Tinckler (1974), которые провели исследование поперечной фасции здорового человека и той же фасции у грыженосите-ля под электронным микроскопом, и выявили значительную разницу в их свойствах. Было доказано, что фасция здорового человека гораздо прочнее фасции пациента, страдающего паховой грыжей. И.В. Федоров и А.Н. Чугу-нов (2004) установили, что фасция даже здорового человека уступает по прочности сетчатому протезу «Марсилен».
В 1975 г. было произведено сравнительное исследование операций грыжесечения с пластикой пахового канала по Bassini и операций пластики пахового канала с использованием полиэстеровых сетчатых протезов [StoppaR., 1975]. Число оперативных вмешательств в данном исследование составило 364. По результатам данного исследования установлено, что реци-13 дивы заболевания после пластики по Bassini были выявлены в 11,5% случаев, а после пластики с применением сетки «Марсилен» – в 3,3%. По результатам данного исследования сетка «Марсилен» стала у хирургов одним из самых популярных имплантантов. До настоящего времени имплантанты из полиэс-теровых сеток по частоте использований занимают второе место после имплантантов из полипропилена.
Современный этап в лечении паховых грыж несомненно связан с именами таких хирургов как R. Stoppa, J. Rives (1977), предложивших использовать сетчатый имплантант, и размещая его между поперечной фасцией и брюшиной. При этом J. Rives предлагал использовать классический паховый доступ, а R. Stoppa, разработанный им же преперитонеальныйсубумбили-кальный доступ.
J. Rives (1975) выполнил около 300 операций по поводу паховых грыж с использованием сетчатого имплантанта 10х10 см из полиэстера. В послеоперационном периоде было отмечено 2 случая рецидива, что составило около 1,3%. R. Stoppa (1978) так же использовал имплантанты из полиэстера с 2,5% рецидива. Причиной рецидивов, по данным повторных операций, был неправильно подобранный размер имплантанта, в связи с чем грыжевое выпячивание образовывалось в области нижней и/или латеральной стороны сетки [Kurzer M., 1998].
Течение раннего послеоперационного периода
Для оценки результатов оперативного лечения паховых грыж обследованы и опрошены 155 пациентов. Из них: 34 пациента были из группы, оперированных с использованием сетчатого имплантанта из полиэстера, и 121 -из группы, где применялся сетчатый эндопротез из полипропилена. Сроки наблюдения представлены в таблицах 6 и 7.
В раннем послеоперационном периоде для лечения болевого симптома в области оперативного вмешательства, всем пациентам в обеих исследуемых группах применялись наркотические анальгетики. Частота использования данных препаратов показана в диаграмме 3.
Как видно из диаграммы 3 частота введения наркотических анальгетиков в обеих группах не имела статистически значимых различий. Двукратное введение анальгетиков в группе больных, оперированных с использованием имплантанта из полипропилена, потребовалась в случаях одномоментной операции с обеих сторон и у больного, оперированного по поводу рецидивной грыжи. В группе, где для герниопластики использовался полиэстеровый имплантант, двукратное введение потребовали случаи одномоментной операции при двухсторонней паховой грыжи. Оценивая болевые ощущения у больных перед выпиской из стационара, стоит отметить отсутствие их у пациентов, оперированных с использованием нефиксированных имплантантов – 13(36,1%). В случае применения сетчатых имплантантов, требующих дополнительной лигатурной фиксации, болевые ощущения сохранились у 53(43,8%) больных с полипропиленовыми имплантантами и у 8(23,5%) - с полиэстеровыми. Полученные данные говорят о том, что болевой симптом значительно менее выражен при использовании нефиксированных сетчатых имплантантов, что способствует более ранней активизации больных.
В группе больных, оперированных с использованием имплантантов из полипропилена, в раннем послеоперационном периоде были выявлены осложнения, представленные в таблице 8.
Таблица 8 Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных
Как видно из таблицы 8, был выявлен 1 случай рецидива грыжи. Клинический пример:
Больной Н., 43 лет оперирован в 2010 году по поводу первичной левосторонней паховой грыжи. Срок грыженосительства составлял 2 года. При клиническом осмотре – в левой паховой области выше паховой складки определяется грыжевое выпячивание размерами 6х5 см, безболезненное при пальпации, свободновправимое в брюшную полость, мягкоэластической консистенции. Наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см.
Интраоперационно: грыжевой мешок выделен из элементов семенного канатика до шейки, отсечен. Выполнена пластика задней стенки пахового канала по Lichtenstein с использованием сетчатого имплантанта из полипропилена размером 6х11 см. В раннем послеоперационном периоде обезболен наркотическим анальгетиком однократно. Выписан из стационара на 6 сутки от момента операции в удовлетворительном состоянии. На стационарном этапе лечения осложнений не было. Повторно обратился в консультативно-диагностическое отделение через 14 суток после выписки с рецидивом грыжи. При опросе больного установлено, что он через 6 дней после выписки пошел гулять с собакой крупной породы, которая резко потянула его за поводок, что заставило больного внезапно остановиться. При этом он почувствовал болевые ощущения в области оперативного вмешательства, и дома обнаружил наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца. На повторной операции: сетчатый имплантант располагался в паховом канале, одна его сторона фиксирована к паховой складке, а швы, фиксирующие его к внутренней косой мышце, прорезались. При этом имплантант свернут в виде трубки. Произведена фиксация имплантанта к внутренней косой мышце.
Данный пример показывает важность соблюдения рекомендаций об ограничении физической нагрузки в послеоперационном периоде в срок до полугода. Так как именно за такой срок на имплантанте образуются коллагено-вые волокна соединительной ткани, образуя «новую» заднюю стенку пахового канала.
Отек мошонки в обоих случаях имел место после оперативного лечения пахово-мошоночных грыж. Данное осложнение не потребовало дополнительных лечебных мероприятий и в обоих случаях купировалось самостоятельно. В одном случае такое осложнение сочеталось с инфильтрацией семенного канатика. Регресс инфильтрации был отмечен к 5 суткам от момента операции и к моменту выписки больного из стационара на 11 сутки купировался практически полностью.
Острая задержка мочи развилась в 1 сутки от момента операции у 4 больных. Эти пациенты были оперированы под спинальной анестезией. Лечение данного осложнения во всех случаях потребовало установки постоянного мочевого катетераFoley на срок от 3 до 5 суток. Впоследствии мочеиспускание у больных восстановилось, дизурические явления, связанные с установкой катетера, купировались к моменту выписки из стационара.
Острый орхит в раннем послеоперационном периоде развился у 1 больного на 3 сутки от момента оперативного пособия. Пациент был оперирован по поводу первичной правосторонней паховой грыжи. Срок грыжено-сительства составлял 4 года. Во время оперативного вмешательства было выявлено, что грыжевой мешок интимно спаян с элементами семенного канатика, чтопривело к травме вен семенного канатика на этапе мобилизации грыжевого мешка. Такая операционная травма способствовала нарушению венозного оттока от яичка и развитию орхита. Лечение данного осложнения проводилось в хирургическом отделении, потребовало назначения дополнительных антибактериальных препаратов. На амбулаторном этапе послеоперационного периода больной наблюдался урологом до 1 месяца после оперативного вмешательства.
В группе больных, оперированных с использованием сетчатого имплантанта из полиэстера, в раннем послеоперационном периоде были выявлены осложнения, которые представлены в таблице 9.
Все осложнения развились у больных, оперированных с использовани ем сетчатых имплантантов с использованием лигатурной фиксации имплан-танта.Осложнений в группе больных, которые оперировались с использованием бесфиксационных сетчатых эндопротезов, выявлено не было.
Учитывая отсутствие рецидивов грыжевой болезни у больных с большими паховыми грыжами и пахово-мошоночными грыжами, и наличие рецидива у больного с первичной паховой грыжей, стоит отметить отсутствие связи между размерами грыжевого выпячивания перед оперативным вмеша тельством и наличием рецидива.
Сравнение количества и структуры послеоперационных осложнений в обеих группах больных показано в таблице 10.
Для статистической обработки данных по осложнениям в послеоперационном периоде и рецидивам заболевания использовался точный критерий Фишера (P). По данным статистической обработки данных выявлено, что различий, как по показателям осложнений в раннем послеоперационном периоде (острая задержка мочи, отек мошонки, инфильтрация семенного канатика, орхит), так и по количеству рецидивов паховых грыж, не выявлено (p 0,05). На основании этих данных можно сделать вывод о безопасности применения как полипропиленовых, так и полиэстеровых имплантантов при пластике паховых грыж у мужчин репродуктивного возраста.
Однако, как видно из таблицы 9, при использовании нефиксированных сетчатых имплантантов осложнений в послеоперационном периоде не получено. Данный факт может быть обусловлен меньшей травматичностью оперативного вмешательства, что соответственно снижает риск повреждения анатомических структур и, соответственно, снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Результаты, полученные в исследовании
Наиболее верным способом оценки фертильности больных в репродуктивном возрасте, оперированных при грыже по Lichtenstein с использованием сетчатых имплантантов из полипропилена и полиэстера, был бы сбор спер-миологических показателей до и после оперативного вмешательства. После операции спермиологическое исследование необходимо проводить только через 90 суток, поскольку такой срок занимает полный цикл сперматогенеза, и в таком случае результат будет достоверным.
В исследовании всем больным, оперированным с использованием по-лиэстерового сетчатого имплантанта, выполнялся анализ эякулята как до, так и после оперативного пособия в срок не менее чем через 3 месяца. Больным, оперированным с применением полипропиленового имплантанта, данное исследование выполнялось только после оперативного пособия, поэтому, в данной группе, был применен ретроспективный метод. В связи с этим для проведения сравнительного анализа из данной группы больных были отобраны пациенты, которые до момента операции уже имели одного или нескольких детей. Что мы считает показателем нормальной фертильности до момента операции. В диаграммах 4 – 11 приводятся показатели спермограмм этих больных, полученные после оперативного лечения.
Олигозооспермия отмечается у 2(1,7%) пациентов. Оценивая же результат в комплексе с диаграммой 4 можно заметить нарушение уже 2 показателей у больного № 29.
Из диаграммы 6 видно, что показатели жизнеспособности сперматозоидов снижены у 1 больного. Учитывая снижение данного показателя лишь на 4% от нормы, можно говорить о нормальных показателях жизнеспособности у всех пациентов, так как снижение на столь малую величину не может стать причиной стерильности данного больного, рассматривая показатель диаграмм 4 – 6 в комплексе.
По результатам данных, показанных на диаграммах 4 – 7, можно говорить о отсутствии признаков стерильности у большинства пациентов, оперированных с применением сетчатых эндопротезов из полипропилена. У больного №29 снижено количество эякулята и число сперматозоидов в 1 милли литре спермы, что может говорить о общем снижении андрогенной насыщенности у больного. Однако стоит отметить, что у данного пациента имеются 2 детей, рожденных за 2 года и за 6 лет до момента оперативного лечения.
Клинический пример:
Больной П., 34 лет, в мае 2011 года, по поводу правосторонней первичной паховой грыжи в плановом порядке выполнено грыжесечение. Срок грыженосительства до момента операции полтора года. При осмотре: в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание 6х5 см, безболезненное при пальпации, мягкоэластической консистенции, свободновправимое в брюшную полость. Интраоперационно: грыжа является косой. Выполнено грыжесечение с иссечением грыжевого мешка, пластика Lichtenstein с использованием «тяжелого» эндопротеза из полипропилена. Фиксация сетчатого импланта выполнялась лигатурным методом, нить Пролен 2-0. Послеоперационный период протекал типично. Больной выписан на 9 сутки, швы с послеоперационной раны сняты в стационаре. В послеоперационном периоде, через 6 месяцев после операции, выполнено спермиологи-ческое исследование. Получены следующие результаты: объем эякулята – 1,4 мл, концентрация сперматозоидов – 14 млн в миллилитре, жизнеспособных форм – 69%, подвижных сперматозоидов – 67%. В MAR-тесте выявлено 48% иммуноглобулина А. При микроскопическом исследование эякулята – большое количества агглютинированных сперматозоидов. При опросе больного в послеоперационном периоде– копулятивная функция не нарушена. Беременностей у жены при регулярной репродуктивной жизни, в срок наблюдения 2,5 года от момента оперативного пособия, не было.
Клинический пример показывает развитие состояния стерильности у пациента, перенесшего паховое грыжесечение. Вызывает интерес появление антиспермальных антител в совокупности со снижением объема эякулята и концентрации сперматозоидов. В связи с отсутствием спермиологического исследования, выполненного до момента оперативного пособия, нельзя с уверенностью говорить, что причиной бесплодия у данного больного стало именно грыжесечение. Но данные о рождении детей до момента оперативного лечения и отсутствие беременностей у супруги после грыжесечения, говорит в пользу того, что именно пластика пахового канала с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза стала причиной данных изменений в спермограмме.
В группе больных, оперированных с применением полиэстерового имплантанта, спермиологические исследования выполнены у всех 34 больных как до, так и после оперативного вмешательства. Все исследования проводились с обязательным выполнением не только микроскопического исследования, выявляющего в основном морфологические изменения эякулята, но и с проведением MAR-теста, для выявления возможного иммунологического бесплодия. Данные по результатам спермиологических исследований представлены диаграммами 8 – 12.
Показатели у больных в группе оперированных с применением полиэс-терового эндопротеза находятся в пределах нормальных значений. При этом отмечается увеличение количества эякулята у больных №№ 2, 20.У больного № 23 объем эякулята снизился до нижней границы нормы, что может говорить о некотором снижении уровня андрогенов в крови.
Концентрация сперматозоидов оставалась в пределах нормы у 33(97,1%) пациента, у 1 больного отмечается повышение концентрации сперматозоидов выше 120 млн/мл, что, при наличии изменений в морфологии сперматозоидов может стать причиной бесплодия.
При оценке показателей жизнеспособности сперматозоидов и общей подвижности, отмечаются нормальные показатели у всех больных как до, так и после оперативного пособия. В том числе и у больного № 22, что говорит об отсутствии бесплодия, несмотря на увеличение концентрации сперматозоидов в 1 мл эякулята.
Говоря о результатах MAR-теста, у больных, оперированных с применением полиэстерового сетчатого имплантанта, следует отметить, что анти-спермальных антител ни в одном анализе выявлено не было. До, и после оперативных вмешательств, не было выявлено признаков агглютинации сперматозоидов.
Что касается копулятивной функции у оперированных больных, то для ее оценки использовался опросник «Международный индекс эректильной функции, версия 5» (МИЭФ 5, IIEF 5), в связи с тем, что анализ данных спермиологических исследований не дает представления о копулятивной функции. Данный опросник, на настоящий момент, является лучшим для исследования пациентов при снижении копулятивной функции. Более подробно составляющие этого опросника указаны в приложении Б.
Данные, полученные при опросе больных, представлены в диаграммах 12 и 13.
Интерпретация полученных результатов
Для подсчета цифровых показателей качества жизни пациентов в нашей работе использовалась программа «SF-36 PCS, MCSandNBSCalculator». Данная программа переводит ответы пациентов в цифровую форму по специальным формулам и сравнивает полученные результаты с данными здоровых людей в популяции.
Для правильного отражения данных качества жизни у больных, оперированных с использованием различных сетчатых имплантантов, использовались средние данные, приведенные в таблицах 14 и 15.
Как видно из данных, приведенных в таблицах 14, 15 и диаграмме 19, качество жизни пациентов после операций с использованием полиэстеровых имплантантов выше по всем показателям.
Это можно объяснить лучшей тропностьюсамого имплантанта из полиэстера, по сравнению с имплантантом из полипропилена, поскольку полиэс-теровый имплантант быстрее прорастает собственными тканями, и не провоцирует избыточное образование рубцовых тканей[Табуйка А.В., 2009]. При статистической обработке данных получены следующие результаты, таблица 16.
Таким образом, имеются статистически значимые различия между группами больных, оперированных с использованием полиэстеровых и полипропиленовых имплантантов, по всем критериям.
Различия качества жизни могут быть обусловлены применением бесфиксационной методики в группе полиэстеровых имплантантов в 14(41,2%) случаях.
Для сравнения качества жизни после натяжной и ненатяжной методик пластики пахового канала, были опрошены 54 пациента репродуктивного возраста, которые перенесли пластику по методике Bassini и Shouldice, таблица 17.
Из диаграмм 21 и 22 видно, что критерии физического и психологического здоровья отличаются менее чем на 1 стандартный интервал от популяции здоровых людей.
Говоря о показателе качества жизни пациентов, следует отметить значительно более высокий его уровень в группе больных, которым выполнены оперативные вмешательства с использованием полиэстеровых имплантантов. При сравнении группы, где использовались полиэстеровые имплантанты с группой, в которой пользовались полипропиленовыми имплантантами, получены статистически значимые различия по всем критериям оценки качества жизни согласно опроснику SF-36 (p 0,05, критерий Фишера). Такое различие в качестве жизни объясняется не только материалом, из которого сделан имплантант, но и способом его фиксации. Более 40% операций в группе полиэс-теровых имплантантов выполнено с использованием бесфиксационной методики, что, вероятно, повысило показатели качества жизни.
При сравнении качества жизни после перенесенной натяжной и ненатяжной пластик, получены статистически высокозначимые различия качества жизни в пользу ненатяжной методики (p 0.05). Данный результат объясняется как менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, так и гораздо меньшим процентом рецидивов после ненатяжной пластики – 0,6% в группе ненатяжной пластики и 4% в группе натяжных методик.
При сравнении качества жизни в группе пациентов, где использовались полиэстеровые сетчатые имплантанты без фиксации и с фиксацией, то статистически значимых различий по параметрам опросника SF-36 не получено (критерий Фишера во всех случаях p 0,05). Однако такой результат может быть обусловлен малым количеством больных, оперированных с использованием имплантанта без фиксации. Работа по исследованию качества жизни у таких больных должна быть проведена на большем количестве пациентов, ведь в диаграмме 20 наглядно показано улучшение всех восьми показателей, после такой операции.
В заключение данной главы можно сказать, что наилучшим вариантом сетчатого имплантанта для больных мужского пола репродуктивного возраста при паховом грыжесечении является полиэстеровый имплантант, не требующий лигатурной фиксации. Именно такой вид имплантанта способствует наиболее быстрому восстановлению как физического, так и психологического статуса больного, возвращая его к привычной жизни.