Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики холедохолитиаза (обзор литературы)
1.1. Анамнез и клиническая картина 10
1.2. Лабораторные исследования 11
1.3. Инструментальные исследования 13
1.4. Перспективные направления диагностики 25
Глава 2. Общая характеристика больных, методов исследования и лечения
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Общая характеристика методов исследования 34
Глава 3. Результаты различных методов инструментальной диагностики холедохолитиаза
3.1. Сравнительная оценка методов диагностики при измерении параметров гепатикохоледоха и конкрементов 47
3.2. Комбинирование неинвазивных методов диагностики при измерении параметров гепатитохоледоха и конкрементов 58
Глава 4. Применение кластерного анализа для выявления оптимальных диагностических процедур
Глава 5. Алгоритм проведения диагностических исследований 85
Глава 6. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни с холедохолитиазом, осложнения и отдалённые результаты
6.1 Хирургическая тактика 91
6.2 Поздние послеоперационные осложнения и отдалённые результаты 106
лечения
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Инструментальные исследования
- Общая характеристика методов исследования
- Сравнительная оценка методов диагностики при измерении параметров гепатикохоледоха и конкрементов
- Алгоритм проведения диагностических исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и лечение желчно-каменной болезни и её осложнений до настоящего времени остаётся одним из основных и наиболее изучаемых направлений абдоминальной хирургии. Это обусловлено высокой заболеваемостью ЖКБ и её продолжающимся ростом, преобладанием среди больных лиц пожилого и старческого возраста, нередко со стёртой или атипичной картиной заболевания, а также появлением в последние десятилетия качественно новых подходов к хирургии желчевыводящих путей - эндоскопических и эндовидеохирургических операций.
Желчно-каменная болезнь имеет место у каждого десятого жителя планеты, а её осложнение - холедохолитиаз - встречается, по данным, приведенным Б.В. Петровским (1980), в 18-36% случаев. С увеличением частоты заболевания растёт и число оперативных вмешательств. Совершенствование методов до- и ин-траоперационной диагностики камней, к сожалению, не снижает частоты резиду-ального холедохолитиаза, достигающего 20 процентов. [25, 49, 67]. Это осложнение регистрируется ещё чаще при внутрипечёночной локализации камней (до 52%, по данным Sharp K.W., 1982).
Значительную долю пациентов составляют представители старших возрастных групп. Как правило, у них имеется сопутствующая сердечная, лёгочная, неврологическая, эндокринная и другая патология. Традиционные хирургические вмешательства на внепечёночных желчных путях у лиц пожилого и старческого возраста нередко сопровождаются развитием осложнений и высокой летальностью [1, 4,7, 8, 18].
Появление эндовидеохирургических операций и эндоскопических вмешательств на терминальном отделе холедоха привело к пересмотру хирургической тактики при холедохолитиазе, резкому сокращению числа лапаротомий и нередко к отказу от их проведения [1, 39]. Эффективность лечения при этом значительно выросла, а летальность снизилась.
Анатомические варианты строения желчного дерева, разнообразие локализаций, количества, размеров и характера конкрементов желчных протоков, нередкое сочетание камней и опухолевого поражения панкреатобилиарной зоны, отсутствие абсолютных способов обнаружения камней затрудняют диагностику не только при скрытых формах холедохолитиаза, но и при явных клинических проявлениях.
Эти причины побудили хирургов оценить эффективность, систематизировать порядок и показания к различным методам диагностики холедохолитиаза [3, 24,47, 55].
Использование в последние годы таких новых методик как эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны, по мнению исследователей, даёт результаты, сопоставимые с методами прямого контрастирования протоков, а по ряду параметров превосходит последние. Данные положения особо актуальны для практической хирургии и настоятельно требуют оценки эффективности различных диагностических приёмов, выработки рациональных алгоритмов выявления холангиолитиаза и последующего его лечения.
Цель работы
Оптимизация диагностики и лечения больных холедохолитиазом путём разработки рационального алгоритма выявления конкрементов в желчных протоках.
Задачи исследования
- Изучить возможности различных методов диагностики патологии били-арного тракта (трансабдоминальное ультразвуковое исследование, ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
- Оценить эффективность комбинирования этих методов.
- Провести сравнительную оценку современных неинвазивных методов диагностики (ЭУС, МРТ, КТ) с традиционными (УЗИ, ЭРХПГ).
- Путем кластерного анализа выделить группы больных и дать характеристику каждой группы, изучить степень компетентности трансабдоминального и эндоскопического ультразвуковых исследований в этих группах.
- На основании полученных данных выработать рациональный алгоритм диагностики холангиолитиаза и внедрить его в клиническую практику.
- Провести анализ результатов хирургического и эндоскопического лечения и определить оптимальную врачебную тактику при механической желтухе.
Научная новизна
Изучена диагностическая точность традиционных и современных методик, а также их комбинаций при определении следующих параметров билиарного тракта и конкрементов: диаметр гепатикохоледоха, наличие, размер и количество конкрементов, стеноз терминального отдела холедоха, расширены представления о возмолсностях различных методов дооперационнои диагностики холедохолитиаза и их комбинаций.
Проведена сравнительная оценка информативности традиционных и современных неинвазивных методов.
Изучено значение эндоскопических транспапиллярных методов в диагностике и лечении холедохолитиаза.
Предложен метод кластерного анализа в исследовании данной патологии, изучены характеристики выделенных клинико-статистических групп больных, в которых проведён сравнительный анализ применения трансабдоминального и эндоскопического ультразвуковых исследований. Сформулированы показания и алгоритм применения различных диагностических методов при хол є дохо литиазе.
Проведена оценка хирургических и эндоскопических методов коррекции желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом и изучены их отдаленные результаты.
Практическая значимость
Полученные данные сравнительной оценки различных методов выявления камней желчевыводящих протоков позволяют оптимизировать диагностику указанной патологии. Внедрение в хирургическую практику предложенного диагностического алгоритма существенно улучшает результаты дооперационного обнаружения конкрементов, снижает число достаточно травматичных транспапиллярных вмешательств и их осложнений, а таюке позволяет выявить другие причины механической желтухи.
Положения, выносимые на защиту
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является базовым методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы, однако его точность не позволяет достоверно установить или отвергнуть диагноз холедохолитиаза.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография практически во всех случаях позволяет обнаружить камни желчных протоков, но вместе с тем несет риск осложнений, относительно высокие стоимость и трудозатраты.
Современные неинвазивные методы (ЭУС, MPT, СКТ) имеют достаточно высокую точность в диагностике холедохолитиаза. Их применение обеспечивает качественную диагностику, снижает число транспапиллярных вмешательств, улучшает результаты лечения. В лечении холецистохолангиолитиаза наиболее предпочтительна двухэтап-ная тактика, включающая эндоскопическую санацию билиарного тракта и лапароскопическую холецистэктомию.
Апробация работы, внедрение в практику и публикации
Разработанные подходы в диагностике патологии билиарного тракта и предложенная хирургическая тактика внедрены и широко применяются в практической работе на клинических базах кафедры хирургии, анестезиологии и реанимации Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, хирургических и эндоскопическом отделениях Клинической больницы №119 и других лечебных учреждений, подведомственных ФМБА России.
Результаты диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, анестезиологии и реанимации Института повышения квалификации ФМБА России.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции посвященной 30-ти летию Клинической больницы №119 ФМБА России (г.Москва, 2005г), Учёном Совете Клинической больницы №119.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
Инструментальные исследования
Развитие медицинской техники привело к появлению большого количества методов инструментальной диагностики холедохолитиаза. Основными из них являются трансабдоминальное ультразвуковое исследование, эзофагогастродуо-деноскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, внутривенная холангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография, а таюке наиболее современные методы: эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная и спиральная компьютерная томография. Такие методы как УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ применяются уже несколько десятилетий и достаточно изучены. Другие только получают распространение, и уже первые результаты применения показали их высокую эффективность [22, 129].
Базовое место в диагностике холангиолитиаза отводится траснабдоми-нальному ультразвуковому исследованию [37, 69, 70]. Показаниями к ультразвуковому исследованию служат:
предварительные данные клинического, лабораторного и инструментального обследования о наличии конкрементов в протоках у больных калькулёзным холециститом и оперированных на желчевыводящих путях;
желтуха и повышение билирубина крови;
исключение патологии в соседних с желчевыделительной системой органах;
определение показаний и оценка эффективности папиллосфинктеро-томии и неоперативного удаления камней из желчных протоков через фистульный ход;
контроль эффективности консервативного лечения осложнений холедохолитиаза [66].
Диагностическая точность метода холецистосонографии при хроническом калькулёзном холецистите достигает 98,9%, при остром - 88-98% [37]. Однако, чувствительность метода резко снижается при диагностике конкрементов желчных протоков, особенно при нерасширенных протоках [87]. Так, камни в общем желчном протоке выявляются лишь у 15-66% [129] из числа пациентов, у которых впоследствии на операции обнаруживается холедохоли-тиаз. Среди больных с механической желтухой этот показатель соответствует 30-33% [69, 70]. При этом камни ретродуоденального, панкреатического и ин-трамурального отделов холедоха не обнаруживаются независимо от их величины [14, 69, 70].
Суждения о нормальных величинах общего желчного протока при ультразвуковом исследовании заметно различаются: от 4 до 9 мм [44, 49, 66, 84, 119]. Многие авторы принимают за норму диаметр холедоха при УЗИ и других неинвазивных методиках до 6 мм, отмечая, что при таком диаметре конкременты холедоха отсутствуют в 89% случаев, а при диаметре до 10 мм - лишь в 63% [39,49, 87,99].
По данным Н.А. Майстренко (2000), частота холедохолитиаза у пациентов с диаметром холедоха 4мм и менее составляет 0,3%, а при диаметре более 10 мм - 96,8% от общего числа больных ЖКБ. Е.Н. Phillips et al. (1993) отмечают, что при сочетании четырёх факторов (холангит, расширение холедоха более 8 мм, увеличение содержания трансаминаз и билирубина) вероятность холедохолитиаза достигает 99%. В.В. Родионов и соавт. (1985) считают, что бессимптомные формы холедохолитиаза наиболее часто встречаются при диаметре холедоха менее 10 мм. Необходимо отметить, что нормальные величины диаметра протоков при прямых методах контрастирования превышают таковые при УЗИ и, по мнению большинства исследователей, составляют 7-8 мм [3,26, 88].
При отсутствии лоцируемых конкрементов диагноз может быть достоверно поставлен на основании косвенных признаков - увеличения диаметра гепатикохоледоха и наличия мелких конкрементов желчного пузыря [24]. Сочетание прямых и косвенных признаков холедохолитиаза позволяет в 71% случаев верно установить диагноз.
Таким образом, ультразвуковое исследование является доступным, не-инвазивным и информативным методом, занимающим ведущее место в диагностике желчнокаменной болезни. Однако чувствительность трансабдоминального УЗИ в выявлении протоковых камней остаётся недостаточной и требует усовершенствования. Практически все ультразвуковые системы могут быть усовершенствованы универсальными и специальными датчиками для различных разделов медицины. При этом создаются широкие возможности визуализации близко- и глубокорасположенных структур при интраопераци-онном УЗИ в общей, эндоскопической и лапароскопической хирургии.
Обязательным у больных с подозрением на наличие конкрементов в желчевыводящих путях является проведение эзофагогастродуоденоскопии. Она позволяет выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, маскирующиеся клиническими проявлениями ЖКБ [1]. Проводится осмотр большого дуоденального сосочка, значение придаётся виду продольной дуоденальной складки, наличию парафатериальных дивертикулов, изменениям самого сосочка, характеру устья и его размерам, возможности введения в него катетера [48]. Частым вариантом анатомии этой области является наличие парафатериальных дивертикулов, которые могут достигать больших размеров и являться препятствием для канюлирования па-пиллы.
У 8% пациентов встречаются воспалительные изменения в области Фа-терова сосочка - отёк, гиперемия. При наличии фиксированного камня - это характерные признаки. Наряду с этим отмечается отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, выбухание и напряжение большой дуоденальной складки. В ряде случаев можно увидеть «рождающийся» камень. Однако, ущемление камня в терминальном отделе холедоха характеризуется, в первую оче 16 редь, клиническими признаками и только подтверждается при дуоденоскопии. Прохождение конкрементов гепатикохоледоха через БДС, наличие холангита, панкреатита приводит к дегенеративным изменениям сосочка, развитию па-пиллосклероза и папиллостеноза, также затрудняющим канюляцию.
Таким образом, ЭГДС позволяет оценить изменения в области большого дуоденального сосочка, выявить сопутствующую патологию и оценить возможность выполнения тех или иных оперативных вмешательств.
Одним из компонентов диагностики морфофункционального состояния гепато бил парной системы является сцинтиграфия. Она включает оценку функционального состояния гепатоцитов, желчного пузыря, проходимость желчевыводящих путей, позволяет оценить динамику пассажа желчи по внутри- и внепечёночным протокам, и, далее по кишечнику.
Исследование применяется для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря, включая дискинезии, аномалии развития желчевыделитель-ной системы, дифференциальной диагностики желтух.
Наиболее информативна гепатобилисцинтиграфия при полной обструкции желчных путей, в этом случае её чувствительность достигает 100%, специфичность - 97%., а при неполной обструкции - соответственно 81% и 95%. Одним из традиционных методов до операционной диагностики холедохоли-тиаза является внутривенная холангиография. Основным показанием к исследованию считают сомнительные данные УЗИ желчных путей. Камни желчных протоков удаётся выявить не более чем у 60% больных [136, 137], частота ложно отрицательных результатов достигает 34-46% [39], причём мелкие камни, особенно в дистальном отделе холедоха, могут быть не выявлены даже при достаточно интенсивном контрастировании протоков. Необходимо отметить, что выполнение внутривенной холангиографии невозможно или даже противопоказано при желтухе, холангите и печёночной недостаточности. Другими причинами, ограничивающими применение метода являются непереносимость рентгеноконтрастного вещества, технические сложности в трактовке рентгенограмм и др. [34, 137]. В связи с появлением более эффективных методик, внутривенная холангиография сегодня используется всё реже.
По сравнению с внутривенной холангиографией более надёжными методами обнаружения конкрементов и другой патологии желчных протоков являются методы прямого контрастирования - ЭРХПГ, чрескожная чреспечё-ночная холангиография, интраоперационная холангиография, а также чрезд-ренажная и чресфистульная холангиография у ранее оперированных больных. Непрямое контрастирование сегодня эффективно используется в компьютерной томографии.
ЧЧХГ впервые была применена R.F. Carter и G.M. Saypol в 1952г. Метод может быть не только диагностическим, но и лечебным мероприятием при установке холангиостомического дренажа. Диагностическая точность ЧЧХГ при холедохолитиазе составляет 92,1% [20]. Процент осложнений (внутрибрюш-ные кровотечения, желчеистечение, желчный перитонит, образование внутри-брюшных абсцессов и желчных свищей) по разным оценкам - от 0,4 до 4,9 % [20, 76, 96]. Кроме того, метод противопоказан при выраженной гипокоагуля-ции, гемангиомах, эхинококкозе печени, интерпозиции толстой кишки, асците и выраженной печёночно-почечной недостаточности. Чаще всего метод применяется для билиарной декомпрессии при опухолевой обструкции желчевы-водящих путей.
Общая характеристика методов исследования
При лабораторном обследовании оценивались такие параметры, как уровень гемоглобина и лейкоцитов, наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево, СОЭ, показатели общего билирубина и его прямой фракции, АЛТ, ACT, холестерина, уровень альфа-амилазы; щелочной фосфатазы, мочевины и креа-тинина. Оценивали эти показатели при поступлении, в динамике и перед выпиской из стационара.
Лейкоцитоз при поступлении составил в среднем 8,8x10 /л. Повышение уровня лейкоцитов отмечено у 22 (48%) больных основной и 34 (37%) контрольной группы. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы влево на момент госпитализации выявлен лишь у 23 (17%) пациентов. Уровень гемоглобина при поступлении был нормальным в 80% случаев (37 человек) основной группы и у 86 % (80 больных) контрольной группы. Остальные поступили в стационар с анемией той или иной степени выраженности. Повышение СОЭ выявлено соответственно у 50 (23%) и 44 (47%) госпитализированных.
Наиболее важными лабораторными признаками холедохолитиаза являются изменения т.н. печёночных проб. Динамика их в обеих исследуемых группах представлена на рис. 2.5, 2.6:
Динамика общего билирубина сыворотки крови
Повышение уровня билирубина, как правило за счёт прямой фракции, отмечено при поступлении у 93 (69%) больных, в среднем - 67,4 мкмоль/л; на высоте заболевания - у 93 (82%), в среднем - 85,9 мкмоль/л. При этом, как видно из таблицы, показатели общего билирубина не превышали 100 мкмоль/л при поступлении почти у 75%, а максимальные цифры - у 68% больных. На момент выписки уровень билирубина нормализовался у 76% пациентов, составляя в среднем 24 мкмоль/л.
Как видно из представленных данных, уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы при поступлении и в разгаре заболевания был высоким у подавляющего большинства. Средний уровень АЛТ при поступлении составил 212 ЕД, на пике заболевания - 246 ЕД и при выписке - 78 ЕД. Для ACT эти цифры соответственно составили 133, 157 и 49 ЕД. Уровень щелочной фосфатазы составлял в среднем 706 при поступлении, 796 в разгаре заболевания и 423 при выписке.
Повышение уровня а-амилазы в 17% случаев при поступлении свидетельствовало о реактивных изменениях в поджелудочной железе на фоне хо-лангиолитиаза. В процессе лечения после проведенных оперативных вмешательств частота повышения уровня амилазы крови удваивалась, и вновь снижалась к моменту выписки.
Показатели уровня азотистых шлаков в большинстве наблюдений были нормальными (мочевина - у 89%, креатинин - у 96% больных). Повышение этих показателей отмечалось, как правило у тяжёлых больных после обширных операций или на фоне исходной патологии почек.
Сравнительная оценка методов диагностики при измерении параметров гепатикохоледоха и конкрементов
В настоящей главе оценивается точность методов УЗИ, ЭУС, МРТ и КТ и их комбинаций с точки зрения сравнения результатов диагностики с окончательными данными о состоянии протоковой билиарной системы, полученными при ЭРХПГ и во время холедохотомии. Точность методов определяется отдельно для различных параметров, таких как диаметр гепатитохоледоха, количество и размер конкрементов и т.п. Используются данные основной и контрольной выборки.
В разделе 3.1 рассматриваются результаты исследований при индивидуальном применении указанных методов. Оценки точности даются в условиях ограниченного числа данных. Делаются выводы о том, какие методы перспективно применять для измерения тех или иных параметров.
В разделе 3.2 представлены процедуры диагностики, при которых результат измерения параметров гепатикохоледоха и конкрементов определяется двумя методами. Анализируются правила комбинирования методов. Для одного частного случая получены теоретические оценки. Делаются выводы о целесообразности применимости тех или иных комбинаций методов.
Все расчеты, а также графическое представление результатов, проводились в программной среде EXCEL-XP. Соотношения выполнялись с использованием логических функций и математических формул.
Предметом рассмотрения являются возможности 5-ти методов диагностики: УЗИ, ЭУС, МРТ, КТ и ЭРХПГ - измерять параметры билиарной системы при холангиолитиазе. С целью объективного и всестороннего сравнения этих методов, последнее предложено проводить по 6 параметрам (характеристикам):
- наличие расширения гепатикохоледоха (рГХ) -степень расширения гепатикохоледоха (степень рГХ)
- наличие конкрементов (нК)
- размер конкрементов (рК)
- количество конкрементов (кК)
- стеноз терминального отдела холедоха (сТОХ) не удалось оценить при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании.
Учитывали следующие основные показатели: диаметр
гепатикохоледоха, крупные конкременты, мелкие конкременты, множественные конкременты, одиночные конкременты, стеноз терминального отдела холедоха, которые позволили подсчитать характеристики, указанные выше. Например, для оценки наличия конкрементов использовали значения двух параметров: одиночные и множественные конкременты.
Материал исследования включал две группы: основную (46 чел.) и контрольную (93 чел.). Учитывая ограниченную численность групп, использовали статистические оценки достоверности данных. Конечная цель анализа - определение «области компетентности» диагностических методов. То есть, на каких характеристиках каждый конкретный метод дает наилучший результат, а на каких его применение неэффективно, либо недостаточно изучено.
Ниже представлены процедуры сравнения данных диагностики, которые дают исследуемые и эталонные методы относительно всех 6 характеристик. Сравнение проведено для каждого больного. Результат сравнения 1 -совпадение, или 0 - несовпадение.
ГХ считали расширенным, если его диаметр превышал 6 мм для исследуемых методов (неинвазивных) и 8 мм для эталонных (методов прямого контрастирования). Имеет место совпадение, если оба метода, исследуемый и эталонный дают одинаковый результат. Применили следующую логическую форму: Сргх = ((d 6) П (D 8)) U ((«/ 6) П (р 8)), (3.1) где d, D - диаметры ГХ, измеренные исследуемым и эталонным методом сответственно; U, П - операции логического сложения и умножения
2. Степень расширения гепатикохоледоха
Речь идет о совпадении диаметров d, D гепатикохоледоха, измеренного исследуемым и эталонным методами. Очевидно, что при таком сравнении необходимо иметь порог близости этих значений, который задается субъективно.
Уровень погрешности а=0,2 (20%) 3. Наличие конкрементов
Учитывали одиночные или множественные конкременты. Совпадением результатов исследуемого и эталонного методов считали случай, когда оба метода фиксировали отсутствие конкрементов или их наличие. В логической форме это правило представлено следующим образом: Снк = ((о+т=0)П(А+М=0))и((оНтп 0)П(А+Л 0)), (3.3) где а, т индикаторы параметров «одиночные конкременты», «множественные конкременты», фиксируемые исследуемым методом, А, М -те же параметры, фиксируемые эталонным методом (а, А - alone, т, М — multiply).
Алгоритм проведения диагностических исследований
В настоящее время наиболее распространённый алгоритм инструментальной диагностики холедохолитиаза основывается на ультразвуковом исследовании, дуоденоскопии с изучением состояния БДС и последующем ретроградном контрастировании желчевыводящих протоков.
Внедрение в практику ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии коренным образом изменило результаты дооперационной диагностики холедохолитиаза и улучшило результаты лечения больных. Однако, применение ЭРХПГ в диагностических целях имеет свои недостатки. К ним относятся её осложнения (острый панкреатит, холангит, кровотечение, ретродуоденальные перфорации), высокая стоимость и относительная сложность выполнения.
Как было показано в предыдущих главах, эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография позволяют определять расширение и сужения желчевыводящих протоков на уровне 70 - 100%, выявлять камни до 70 - 80%, а среди отдельных категорий больных - до 100%. Эти результаты позволяют с высокой степенью точности подтверждать или исключать диагноз холангиолитиаза не прибегая к методам прямого контрастирования.
Рассмотренные нами методики ЭУС и МРТ имеют близкие показатели-точности, при этом МРТ является более трудоёмкой и дорогостоящей. Компьютерная томография показывает худшие результаты при выявлении камней, особенно в нерасширенных протоках. Кроме того, она имеет недостатком существенную степень облучения больного. В то же время оба вида томографии позволяют точно определить уровень обструкции» билиарного тракта, провести дифференциальную диагностику желтух и оценить состояние смежных органов и тканей.
Результаты проведенных исследований позволяют модифицировать традиционную схему диагностики и лечения холедохолитиаза. Она представлена в форме шагов алгоритма на рис.5.1:
Алгоритм диагностики и лечения холедохолитиаза Таким образом, первым этапом диагностического поиска является выяснение жалоб, анамнеза заболевания, физикальное обследование и составление клинической картины заболевания. Характерными являются жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье (86%), тошноту, нередко - рвоту, а также проявления механической желтухи (57%) -желтушность кожи и склер, тёмный цвет мочи и ахоличный кал. Особое внимание уделяется наличию в анамнезе рецидивирующих печёночных колик (68% больных) и эпизодов желтухи (29%).
Далее изучаются данные лабораторного обследования, в первую очередь, биохимические показатели крови. Повышенный уровень билирубина отмечен нами у 69% пациентов, АЛТ - у 68%, ACT - у 64%, щелочной фосфатазы - у 66% больных холангиолитиазом. При наличии острого билиарного панкреатита регистрируется повышение амилазы крови (17%).
Вторым этапом диагностики всем больным выполняем ультразвуковое исследование. При этом оцениваем размеры и структуру печени, диаметр внутрипечёночных протоков, размеры и содержимое желчного пузыря, диаметр общего печёночного и общего желчного протоков, наличие и характер дополнительных структур в их просвете. Далее изучаем размеры и структуру поджелудочной железы, увеличение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, свободную и отграниченную жидкость в брюшной полости, исключаем новообразования.
При ЭГДС осматриваем область большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляем сопутствующие заболевания пищевода и желудка, оцениваем возможность выполнения ЭРХПГ. При необходимости определения желчевыводящей функции выполняем сцинтиграфию.
На третьем этапе всем больным с подозрением на холедохолитиаз проводится эндоскопическая ультрасонография. Этот метод относительно доступен, практически не имеет противопоказаний и по своим возможностям приближается к методам прямого контрастирования. С помощью ЭУС определяется степень расширения гепатикохоледоха и вирсунгова протока, выявляются камни холедоха, в том числе его дистального отдела, делается предварительное заключение об их размере и количестве, обнаруживаются стриктуры холедоха. При наличии изменений в поджелудочной железе проводится их оценка. Полученные данные почти всегда позволяют установить точный диагноз и определить показания к эндоскопическому или традиционному хирургическому вмешательству, либо исключить холедохолитиаз и рекомендовать больному консервативное лечение и наблюдение.
В случае сомнительных данных эндосонографии, а также при подозрении на поражение печени, поджелудочной железы и т.п., мы считаем показанным выполнение магнитно-резонансной холангиографии или компьютерной томографии.
Мы согласны с De Ledingen V. (1999) в том, что МРХГ может быть показана пациентам при невозможности или противопоказаниям к ЭУС. Однако считаем ее показанной также при сомнительных данных эндосонографии и необходимости исключить патологию соседних органов.
Если данные магнитно-резонансной и компьютерной томографии подтверждают диагноз холедохолитиаза, выставляются показания к тому или иному виду вмешательства. Если же диагноз после проведения этих методов отвергнут, а выявленные изменения хирургической коррекции не требуют, больному проводится консервативная.терапия и наблюдение.
Использование предложенного подхода имеет ряд преимуществ:
1. Уменьшается количество эндоскопических вмешательств у пациентов холангиолитиазом и устраняется риск свойственных им осложнений. Так, в контрольной группе всего нами выполнено 134 ретроградных холангиографии - в среднем 1,44 в расчёте на одного пациента, 9 (6,7%) были неудачными. В основной группе количество ретроградных холангиографии составило 54 - в среднем 1,17 на одного пациента, лишь в 2 (3,7%) случаев попытки контрастирования холедоха оказались неудачны.
2. Сводится к минимуму использование диагностической ЭРХПГ. В контрольной группе сугубо диагностический характер имели 20 исследований, в основной - только 7, четыре из которых выполнены нами через несколько дней после санации протоков с контрольной целью. Позже для оценки полноты санации протоков мы использовали эндосонографию. Кроме того, в исследование не вошли многочисленные диагностические ретроградные холангиографии, выполнявшиеся ранее, при которых диагноз холедохолитиаза был отвергнут.
3. Достигается комплексное дооперационное обследование, дающее детальную информацию о состоянии печени, почек, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, верхних отделов пищеварительного тракта. Это позволяет точно выбирать вид хирургического вмешательства, при необходимости - проводить комбинированные операции, уменьшает число интраоперационных находок.
Снижение числа эндоскопических вмешательств имеет также экономический эффект, т.к. выполнение ЭРХПГ требует задействования рентгеноперационной, квалифицированного эндоскопического хирурга и его ассистента, операционной сестры, рентгенолога, анестезиолога и анестезиста.
Применение неинвазивных методов позволяет качественно, по сравнению с традиционным ультразвуковым исследованием, улучшить результаты дооперационной диагностики холедохолитиаза.
