Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвенной болезни в нашей стране в последние годы претерпевает серьезные изменения, увеличивается частота осложненных постбульбарных язв. Хирургия язвенной болезни усложняется. «Трудных» язв все больше, и все чаще они требуют рискованных и сложных реконструктивных операций [A.M. Мануйлов, 1995; М.И. Прудков, А.А. Падерин, 1996].
Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются нередко. По данным литературы, частота таких язв составляет 0,9 - 25% от общего числа наблюдении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Среди этих язв довольно редко (3%) встречаются язвы так называемой "критической" зоны - околососочковые язвы [В.Х. Василенко и соавт.,1975, Г.В. Лобжанидзе, 1989; Ю.И Калиш, 1989, 1994].
Постбульбарная язва представляет собой наиболее тяжелый и опасный вариант язвенной болезни ДПК, часто сопровождается тяжелыми осложнениями, порой сочетанными. Ситуация значительно ухудшается при язвенном повреждении общего желчного протока с формированием постьязвенного холедоходуоденального свища.
Возникновение билиодигестивного свища при язвенной болезни является относительно редким осложнением последней (0,2 - 1,9%), и в работах, посвященных этому осложнению, описывается обычно лишь несколько наблюдений. Большинство авторов располагают единичными наблюдениями за больными с этим осложнением язвенной болезни [А.И. Нечай, 1982; А.А. Гринберг, П.В. Наумов, 1981, ОБ. Милонов В.А. Смирнов, 1982; И.Б. Розанов, 1986; М.П. Постолов, 1987; А. М. Мануйлов и соавт., 1995; В.М. Тнмербулатов, 2001; Dewulf, 1987; Corbu, 1992; Amar, 1996;]. Однако, холедоходуоденальные свищи - именно та ситуация, при которой во время операции наиболее часто случайно (повреждение) или преднамеренно (разъединение свища) травмируются внепеченочные желчные протоки. Так, по данным А. И. Нечай и соавт., (1982) из 12 больных, которым в таких условиях выполняли резекцию желудка, у 5 был поврежден общий желчный проток.
Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв сопровождается высокой частотой несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки - до 87,5% [Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000] летальность, соответственно, достигает 25 - 70% [А.Г. Земляной, С.А. Алиев, 1985; Н.А. Никитин, 2001; Gavrilescu, Vereanu, 1986; Godlevskii, 1989; Amar, 1996], а при осложненных язвах «критической зоны», по данным некоторых авторов, до 80% [Э.Н. Ванцян и соавт., 1976; Н.А. Смотров, 1989; А.Ф. Черноусое, Е.Ф. Странадко, 1990; Gradinaru, 1991; Hansen, 1996]. Причем летальность при этом осложнении по - прежнему не имеет тенденции к снижению.
Вопрос оперативного лечения пенетрнрующих дуоденальных язв и особенно осложненных язв "критической" зоны нельзя считать окончательно решенным. Существуют различные подходы к данной хирургической проблеме Не разработана хирургическая технология коррекции при язвенной альтерации холедоха. Имеющиеся в настоящее время в арсенале хирургов традиционные методы оперативных вмешательств дают высокий процент послеоперационных осложнений (до 87%) и летальности (до 80%). Эти данные, а так же необходимость разработки и выбора огпимального способа хирургического лечения осложненных постбульбарных язв, обозначили цель и задачи нашего исследования.
Цель: Улучшить результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных язв ДПК Сравнить результаты различных способов оперативного лечения данной категории больных. Выбрать скрининг-метод диагностики осложненных постбульбарных язв. Снизить послеоперационную летальность.
Задачи исследования:
-
Обосновать необходимость радикальной операции при осложненных постбульбарных язвах.
-
Предложить классификацию околососочковых язв.
-
Разработать технологические стандарты различных видов резекций желудка б зависимости от типа околососочковой язвы.
-
Предложить наиболее оптимальный хирургический способ лечения при язвенной деструкции общего желчного протока.
-
Провести сравнительную оценку результатов традиционных и предлагаемого оперативного вмешательства по поводу постъязвешюго холедоходуоденального свища.
Научная новизна исследования: Предложена классификация околососочковых язв и разработаны технологические стандарты различных видов резекций желудка в зависимости от типа околососочковой язвы
Внедрен скрининговый метод УЗИ у больных с подозрением на постъязвенный холедоходуоденальный свищ.
Проведена сравнительная оценка результатов традиционных и прецизионной техники оперативных вмешательств по поводу осложненной посібульбарной язвы Впервые, основываясь на клиническом материале, разработаны и внедрены в клиническую практику оперативные методы радикальной реконструктивной хирургии -прецизионный гастрохоледоходуоденоанастомоз - при язвенной деструкции обшего желчного протока в кратере язвы.
Впервые, проанализировав результаты традиционных и предлагаемого оперативного вмешательства, обоснована целесообразность выполнения данного метода хирургического лечения при постьязвенном холсдоходуоденальном свище.
На основании морфологических исследований подтверждены данные о дегенеративно-некротических и циркуляторных изменениях непосредственно в язвенной нише, а также в периульцерозной зоне, что явилось обоснованием радикального вмешательства на самой язве с целью выведения се за пределы пищеварительного тракта.
Практическая ценность: На основании предложенной классификации околососочковых язв разработаны и внедрены различные варианты адекватно корригирующих реконструктивных способов оперативного лечения самого тяжелого кон і иш єні а больных с осложненной язвенной болезнью.
Разработан и внедрен адекватно корригирующий реконструктивный способ оперативного лечения одного из самых тяжелых осложнений язвенной болезни ДПК.
Исходя из анализа сравнительной оценки результатов групп больных доказано значительное преимущество предлагаемых оперативных вмешательств перед традиционными. Хирургическая технология реконструктивного метода резекции желудка позволила решить сложную задачу оперативного лечения постъязвенного холедоходуоденального свища.
Метод реконструктивной резекции желудка с применением прецизионного гастрохоледоходуоденоанастомоза является сложным видом оперативного пособия и требует специальной подготовки опытного хирурга, занимающегося оперативным лечением язвенной болезни. Клиническая эффективность разработанных технологических вариантов резекции желудка позволяет ее рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений.
Основные положения, выносимую на защиту:
-
Традиционные способы хирургического лечения осложненных постбульбарных язв сопровождаются значительным количеством фатальных послеоперационных осложнений и высокой летальностью.
-
УЗИ может являться скрининг методом в диагностике язвенных повреждений гепатобилиарной зоны. Данный неинвазивный метод исследования является ведущим в диагностике и санации различных послеоперационных осложнений у больных после резекции желудка по поводу осложненной постбульбарной язвы.
3. Патоморфологические исследования пенетрирующих язв ДПК и
периульцерозной зоны подтвердили необходимость выполнения радикальной
операции,
4. Предлагаемая классификация осложненных околососочковых язв позволяет
выбрать наиболее оптимальный вариант их хирургической коррекции в
зависимости от типа язвы.
5. Технология реконструктивного прецизионного гастрохоледоходуодено-
анастомоза позволяет адекватно корригировать имеющиеся повреждения при
язвенной альтерации общего желчного протока с ликвидацией билиарного свища.
Внедрение в практику:. Способ реконструктивной операции внедрен в отделении
хирургической гастроэнтерологии (ОХГЭ) г. Ессентуки, хирургическом отделении г. Железноводска. Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах н на занятиях со студентами и слушателями ФУВ в Кубанской медицинской академии, медицинском факультете Кабардино-Ьалкарского государственного университета, Ставропольской медицинской академии.
Публикации. По материалам выполненной работы опубликовано 7 печатных работ.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 1997), на научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1998), неоднократно - на заседаниях научного хирургического общества на КМВ (1998 - 2001).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке, на 169 страницах машинописного текста, содержит 18 таблицы, 28 рисунков, 7 фотографий, 4 клинических примеров. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 193 источников, из них 110 иностранных авторов.