Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .. 31
Краткая клиническая характеристика больных 31
Основная характеристика аппарата для биполярной электрокоагуляции при геморроидэктомии .33
Характеристика методов исследования 35
ГЛАВА III. ТЕХНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ АППАРАТНО-КОНТРОЛИРУЕМОЙ БИПОЛЯРНОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ .. 50
Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия без рассечения анодермы и слизистой оболочки 50
Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия с
Сравнительная комплексная оценка ближайших результатов аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.................. 58
Ранние послеоперационные осложнения 68
Сравнительная характеристика динамики раневого процесса после электрохирургической геморроидэктомии.. .74
Характеристика стационарного лечения и отдаленные результаты
Разработать и обосновать показания и противопоказания к дифференцированному применению аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных клинических и функциональных результатов хирургического лечения хронического геморроя с использованием традиционной техники электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану- Моргану и аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Провести сравнительный анализ выраженности раневых репаративных процессов, качественного и количественного состава микрофлоры послеоперационных ран, глубины коагуляционного некроза тканей после традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Изучить структуру и причины послеоперационных осложнений после традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Разработать алгоритмы профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде, развития стриктуры анального канала и анальной недостаточности после аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным малоинвазивным хирургическим способом лечения больных III и IV стадией геморроя.
Основными преимуществами аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии являются:
рассечением анодермы и слизистой оболочки. . .54
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 58
лечения... 91
ГЛАВА V. АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ АППАРАТНО-КОНТРОЛИРУЕМОЙ БИПОЛЯРНОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ .......102
5.1. Причины послеоперационных осложнений после аппаратно-
контролируемой биполярной геморроидэктомии 102
5.2. Алгоритм профилактики осложнений при аппаратно-контролируемой
биполярной геморроидэктомии 104
ВЫВОДЫ ...128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГНЦ - Государственный научный центр МИ К - минимальная ингибирующая концентрация НИИ - Научно-исследовательский институт УЗИ - ультразвуковое исследование ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ЭХВЧ - электрохирургический высокочастотный RRS - ректороманоскопия USA-США
Введение к работе
Геморрой - одно из самых распространенных в колопроктологической практике заболеваний. Диагноз "геморрой" устанавливается в 118-145 случаях на 1000 взрослого населения [JI.A. Благодарный 1999, Г.И. Воробьев 2002]. В настоящее время большинство колопроктологов за рубежом (более 90%) выполняют при геморрое операцию Миллигана-Моргана [Н. Abcarion, J. Alexander-Williams 1994]. По данным того же источника, около 42% колоректальных хирургов применяют классическую открытую методику, а 58% - предпочитают выполнять закрытую геморроидэктомию.
Сторонники закрытой геморроидэктомии считают, что основное преимущество данной методики заключается в снижении инфицированности послеоперационных ран в результате их ушивания [Selvagy 1991, P.J. Morgado et al. 1993, N. Patel et al. 1996], что ведет к уменьшению числа послеоперационных осложнений [J.A. Ferguson 1971, A.M. Senagore 1993, J.L. Trudel 1994, M. Pescatori 1995].
Большинство хирургов, пропагандирующих открытую геморроидэктомию, основным положительным моментом этой методики считают отсутствие шовного материала в послеоперационных ранах [М. Garvenda 1996, Y.H. Но, F. Seow Choen 1997]. По мнению сторонников этой методики, отсутствие лигатур в анальном канале, с одной стороны, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, с другой - снижает риск развития послеоперационных осложнений [Е. Milligan, G. Morgan 1937, C.L. Liang et al. 1993, W.P. Mazier 1994, F. Seow- Choen, H. Low 1995].
Однако существенных различий по частоте послеоперационных осложнений, срокам послеоперационной реабилитации, отдаленным результатам лечения после открытой и закрытой геморроидэктомии не наблюдается [J.A. Reis Neto et al. 1992, N. Patel et al. 1996, G. Arbaman et al. 2000]. Также с одинаковой частотой при открытой и закрытой геморроидэктомии отмечается развитие ранних послеоперационных осложнений [Г.И. Воробьев и соавт. 2002, Ю.А. Шелыгин и соавт. 2003, G. Arbaman et al. 2000]: кровотечений (2%), дизурических расстройств (3441%), гнойно-воспалительных осложнений (2%). В отдаленные сроки наблюдения после геморроидэктомии, независимо от способа ее выполнения, у части больных отмечается формирование стриктуры анального канала (2%) и развитие недостаточности анального сфинктера (1%).
В отечественных публикациях последних трех лет, посвященных применению аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции в хирургическом лечении геморроя, приводятся позитивные данные о результатах применения этой малоинвазивной методики [JI.A. Благодарный и соавт. 2003, С.В. Васильев и соавт. 2003, В.Н. Егиев и соавт. 2003]. Зарубежные авторы, приводящие данные рандомизированных клинических исследований, сообщают о преимуществах указанной методики по сравнению с открытой и закрытой геморроидэктомией с использованием стандартных высокочастотных электрокоагуляторов [D.F. Altomare 2002, C.V. Thorbeck et al. 2002, Y.G. Chung et al. 2003, E.J. Franklin et al. 2003].
Тем не менее, на настоящем этапе четко не изучены показания к применению, не разработана унифицированная техника оперативного вмешательства с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции при геморрое.
В литературных источниках нами найдены единичные сообщения о результатах морфологических исследований удаляемых с помощью аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции
геморроидальных узлов [В.М. Тимербулатов и соавт. 2004]. На настоящий
момент полностью не изучено повреждающее действие тепловой энергии аппарата на сохранные ткани области операции. Нет сведений о возможности повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки при той или иной технике выполнения геморроидэктомии с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции. Отдаленные результаты после геморроидэктомии с использованием аппаратно- контролируемой биполярной электрокоагуляции в большинстве наблюдений ограничиваются 6-12 месяцами ввиду того, что методика находится на этапе изучения и внедрения в практику [С.В. Васильев и соавт. 2003, В.М. Тимербулатов и соавт. 2003, E.J. Franklin et al. 2003].
Таким образом, несмотря на множество неразрешенных проблем в этой области, геморроидэктомия с использованием аппаратно- контролируемой биполярной электрокоагуляции является перспективной малоинвазивной хирургической методикой лечения хронического геморроя и требует дальнейшей разработки, более полного изучения и совершенствования оперативной техники, а также сравнения с аналогичными традиционными и новыми методиками.
Цель и задачи исследования
Исходя из вышеизложенного, целью работы является улучшение результатов хирургического лечения хронического геморроя за счет уменьшения травматичности и инвазивности вмешательства с применением аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Научная новизна исследования
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые выработаны основные принципы хирургического лечения хронического геморроя с применением аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции.
Впервые произведено сравнение эффективности традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану- Моргану и геморроидэктомии с использованием аппаратно- контролируемой биполярной электрокоагуляции по ближайшим и отдаленным клиническим и функциональным результатам лечения.
Впервые проведен сравнительный анализ особенностей энергетического воздействия на ткани, течения репаративного процесса и характера микробной контаминации в ранах после традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану- Моргану аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Выполнен впервые сравнительный анализ структуры и причин послеоперационных осложнений после традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану- Моргану и аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Разработаны и впервые применены алгоритмы профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений после аппаратно- контролируемой биполярной геморроидэктомии.
Практическая значимость работы
Внедрение в практическое здравоохранение результатов настоящего исследования позволит существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геморроя, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и сроки социальной реабилитации пациентов.
В процессе проведенного исследования разработаны показания к аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии:
при раздельном удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов;
при удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов "единым блоком";
при циркулярном расположении геморроидальных узлов.
Применение аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии позволяет сократить продолжительность операции в среднем в 3 раза, уменьшить количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза.
Применение разработанных алгоритмов профилактики послеоперационных осложнений после аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии позволяет свести их к минимуму.
Доказана малая инвазивность разработанной методики и более выраженное функциональное течение раннего послеоперационного и отдаленного периодов с сокращением сроков социальной реабилитации оперированных больных.
Внедрение в практику
Методика аппаратно-контролируемой биполярной
геморроидэктомии внедрена в клиническую практику в колопроктологических отделениях МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» (г.Новомосковск, Тульская область) и Рязанской областной клинической больницы на базе кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Положения, выносимые на защиту
сокращение продолжительности оперативного вмешательства и простота его технического исполнения,
минимизация интраоперационной кровопотери и надежность гемостаза (облитерации "заваренных" сосудистых структур),
минимальное термическое воздействие на окружающие ткани и уменьшение глубины коагуляционного некроза в ране,
бесшовная методика оперирования (отсутствие инородного материала в операционной ране),
менее выраженный и менее длительный послеоперационный болевой синдром,
уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений,
сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операции,
сокращение сроков социальной реабилитации пациентов после оперативного вмешательства,
соответствие сроков заживления послеоперационных ран таковым при закрытой геморроидэктомии,
3. Применение аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии при лечении больных III и IV стадией геморроя позволяет добиться хороших отдаленных клинических и функциональных результатов.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель содержит 71 отечественный и 101 иностранный источник.
