Введение к работе
кандидат медицинских наук О.В. Данилевская
Актуальность проблемы. Ожирение – хроническое заболевание, имеющее сложный патогенез, для которой еще не найден способ лечения, обеспечивающий эффективный и стабильный результат. Снижение массы тела устраняет многие проблемы, созданные ожирением. Даже скромная потеря веса на 5–7% от исходной приводит к улучшению общего состояния и качества жизни пациентов (Dziurowicz-Kozlowska AH, et al., 2006).
Установлено, что ожирение оказывает существенное влияние на метаболизм липопротеидов в виде увеличения уровня триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижения уровня липопротеинов высокой плотности. При снижении массы тела отмечается обратное влияние не только на уровень липопротеинов, но и на уровень чувствительности рецепторов к нисулину при сахарном диабете 2 типа (Мкртумян А.М., 2005).
Несмотря на столь выраженную проблему, современный уровень лечения ожирения остается неудовлетворительным. Большинство пациентов, нуждающихся в лечении, не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Многим из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно хуже, чем ожидаемые (Фишман М.Б. и соавт., 2007). Даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной массы тела или даже ее увеличение. Установлено, что 90–95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения.
Неэффективность консервативных методов лечения часто связана с тем, что больные ожирением плохо контролируют свой аппетит и не могут уменьшить объем принимаемой пищи и соблюдать диету даже с фармакологической поддержкой. Поэтому хирургические вмешательства рассматриваются как наиболее эффективный способ лечения пациентов с выраженным ожирением (Евдошенко В.В., Феденко В.В., 2006; Майорова Ю.Б. и соавт., 2009).
Однако, на сегодняшний день, лапароскопические бариатрические операции остаются технически сложными и нередко малоэффективными, а их влияние на выраженность метаболического синдрома, изменение внешнего вида и самочувствия, а также на психологическое состояние и качество жизни пациентов изучены недостаточно. В этой связи нами было предпринято исследование, направленное на определение эффективности хирургического лечения ожирения, совершенствование техники вмешательств и методов выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений, оценку отдаленных результатов бариатрических операций и их влияния на углеводно-липидный обмен и качество жизни пациентов.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением на основании уточнения показаний к выполнению бариатрических малоинвазивных вмешательств, совершенствования техники их выполнения с применением многопараметрной оценки течения послеоперационного периода.
Задачи исследования
1. Изучить липидный спектр и углеводный обмен при различной степени висцерального ожирения и влиянии бариатрических вмешательств.
2. Определить возможности модифицированной техники лапароскопического бандажирования желудка в повышении безопасности и эффективности вмешательства при различной степени ожирения.
3. Усовершенствовать технику лапароскопического шунтирования желудка у больных морбидным ожирением с минимизацией интраоперационных и послеоперационных осложнений при наложении гастроеюноанастомоза по Ру.
4. Установить критерии рентгенологической оценки местоположения и функционирования желудочного бандажа, а также особенности рентгенанатомии желудка в различные сроки послеоперационного периода, позволяющие своевременно выявлять осложнения бандажирования.
5. Оценить эффективность одномоментного применения нескольких видов липосакции для различных участков тела как вспомогательного метода контурной пластики у пациентов с различной степенью ожирения.
6. Определить особенности, а так же их эффективность и осложнения комбинированных методов абдоминопластики, применяемых после массивного снижения веса тела.
7. Изучить влияние снижения массы тела после бандажирования желудка на качество жизни и внешний вид пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
8. Провести сравнительную оценку общего психологического состояния и качества жизни пациентов с ожирением в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после бариатрических операций.
Научная новизна исследования
Впервые, по показателям углеводно-липидного обмена получено достоверное классификационное статистическое распределение выборки пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением. Определена вероятность нормализации и направленность изменений липидного спектра крови после типичных бариатрических вмешательств. Определены технические особенности лапароскопического шунтирования желудка в случаях морбидного висцерального ожирения, усовершенствована хирургическая техника наложения гастроеюноанастомоза, определен оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку. Модифицированная техника выполнения лапароскопической горизонтальной гастропластики с использованием регулируемого бандажа способствует сокращению времени выполнения вмешательства и пребывания пациентов в стационаре с одновременным повышением эффективности и безопасности операции.
Впервые определены особенности рентгенанатомии желудка в различные сроки после лапароскопической гастропластики, а также рентгенологические критерии правильного положения и функционирования желудочного бандажа.
Впервые получена оценка эффективности одномоментного применения нескольких видов липосакции в сочетании с абдоминопластикой у пациентов с морбидным ожирением, перенесших значительное снижение массы тела после бариатрических вмешательств. Впервые уточнены особенности комбинированных методов абдоминопластики, их эффективность и осложнения при выполнении вмешательств после массивного снижения массы тела.
Впервые на обширном клиническом материале получена статистически достоверная оценка влияния снижения массы тела после бариатрических вмешательств на психологическое состояние и качество жизни пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.
Практическая значимость
Результаты классификационного исследования углеводно-липидного обмена при абдоминально-висцеральном ожирении позволяют оценить как выраженность и варианты метаболических нарушений, так и влияние на них различных бариатрических вмешательств.
Совершенствование техники лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру позволяет сократить продолжительность бариатрических операций, уменьшить число осложнений, а также сократить сроки пребывания в стационаре пациентов, страдающих морбидным ожирением.
Оптимизация выполнения лапароскопического бандажирования желудка позволяет значительно снизить число как интраоперационных осложнений, так и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и добиться большей эффективности этого бариатрического вмешательства. Методика получения высокоинформативных рентгенограмм бандажированного желудка, содержащих необходимую для хирурга информацию о положении бандажа и состоянии органа, позволяет своевременно выявлять ранние и поздние послеоперационные осложнения.
Совершенствование методов липосакции и абдоминопластики способствует уменьшению операционной травмы и кровопотери при одновременном удалении необходимого объема жировой ткани, что обеспечивает эстетические результаты и сокращает сроки послеоперационной реабилитации.
Изучение влияния снижения массы тела у пациентов с выраженным ожирением на их психологическое состояние, качество жизни, характер питания и внешний вид способствует лучшему пониманию последствий бариатрических операций и создает условия для комплексной реабилитации при длительной стабилизации достигнутых результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Статистическая классификация выборки по данным, полученным непосредственно перед бариатрической операцией и в ближайшем послеоперационном периоде, позволяет определить совокупности случаев, различающиеся как по выраженности нарушений углеводного обмена, так и по типам патологических изменений липидного спектра крови.
2. Лапароскопическое шунтирование желудка и лапароскопическое бандажирование желудка являются эффективными и безопасными вмешательствами при лечении морбидного ожирения. Методы малоинвазивны и позволяют контролировать снижение веса в течение всего послеоперационного периода, а также устойчиво улучшить качество жизни пациентов независимо от их возраста, пола и социального статуса.
3. Применение индивидуальных схем сочетания липосакции, комбинированных методов абдоминопластики и аугментационной мастопексии позволяет добиться наилучших результатов контурной пластики у пациентов, перенесших значительное снижение массы тела.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на: X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2007 г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.); Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); VI Съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 3–4 декабря 2008 г.); XII Cъезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 18-20 февраля, 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 22 работы, из них 11 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённой работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечения больных в хирургическом отделении КБ № 119 ФМБА, в клинической базе ФГЛПУ Поликлиники Минэкономразвития России, в клинической базе кафедры косметологии и пластической хирургии.
Материалы диссертаций используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 МГМСУ.
Степень личного участия в работе
Личное участие докторанта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств пациентов после массивной потери веса, а также предоперационной диагностики и послеоперационной реабилитации данной категории пациентов; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, 6 выводов, 6 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 216 страниц машинописного текста, 12 таблиц и 49 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 245 исследователей.
