Введение к работе
r^rf.'Z'!'- *
< I.I. Актуальность проблемы. Проблема лечения деструктивных форм" острого панкреатита традиционно является одной из самых слож-ісйр«ор.еііи острых хирургических заболеваний органов брюшной полос-ТжІГдо1 настоящего времени остается нерешенной.
Анализ современной литературы показывает, что, если леталь
ные исходы при остром отечном панкреатите - явление исключительно
редкое, то при панкреонекрозе этот показатель составляет от 25
до 40$, достигая при распространенных формах поражения 90 - 95$
(Земсков B.C. и соавт.,1983; Нестеренко Ю.А. и соавт.,1985;
Кубыпкин В.А., Скоропад В.Ю.,I98S; Hanson et al. ,1984;
Debolla et al. ,1984; и др.).
Хирурги, пройдя период увлечения как консервативными, так и хирургическими методами лечения острого панкреатита, так и не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения.
Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов согласны с утверждением, что эффективность лечения этого заболев вания зависит от своевременной верификации диагноза и правильного определения лечебной тактики. Высокая летальность при панкреонекрозе и отсутствие оптимальной диагностической и лечебной программы при различных формах острого панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области.
Ранняя и достоверная диагностика острого панкреатита бесспор
но представляет собой грудную задачу. Количество ошибок на догос
питальном этапе и при первичном клиническом осмотре больного в
стационаре достаточно велико и составляет 50-70% (Напалков Н.Н. и
соавт.,1975; Мороз И.М. и соавт.,1984; Лащевкер В.М. и соавт.,
1988). Наибольшие трудности представляет диагностика формы и рас
пространенности панкреонекроза. Анализ данных литературы (Шалимов
С.А. и соавт.,1980; Савельев B.C. и соавт.,1983; Данилов B.C. и
соавт.,1985; Затевахин И.И. и соавт.,1985; Кубышкин В.А.,1986;
Coop 1984; Dublok et al. ,1987), свидетельствует о том,
что наиболее обоснованным в диагностике клшико-морфологической формы острого панкреатита является комплексный метод, включающий в себя клинико-лабораторные и инструментальные метода обследования.
Однако до сих пор недостаточно оценена информативность определения широкого спектра ферментов поджелудочной железы и печени, показателей средних молекул и сорбционнои способности эритроцитов для верификации формы острого панкреатита. Нет единодушия в оценке
- г -
результатов ультразвукового и эндоскопических методов исследования (однократного и динамического).
До настоящего времени в отчественной литературе остается неразработанным вопрос КТ - семиотики острого панкреатита, не решены окончательно и во многом остаются противоречивыми вопросы выбора рациональноЁ последовательности диагностических мероприятие
Базовым вопросом лечения острого панкреатита является выбор способа лечения. Общепринятым методом лечения острого отечного панкреатита является консервативная терапия (Виноградов Б.В. и соавт.,1973; Огнев Ю.В., 1984; Hollander et a^I980; Eiseman 1881). Вопросы выбора рациональной лечебной тактики при панкрес-некрозе остаются наиболее дискутабельными и далеки от своего разрешения.
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы
позволяет выделить два основных тактических направления. Одни
авторы (Тоскин К.Д. и соавг.,1984; Шалимов А.А. и соавт.,1986;
Кшшегіе 1981; Kvilaakso et al. ,1984; Kune, Bxough
1989) являются сторонниками активного хирургического лечения при любых формах панкреонекроза и настаивают на широком применении "ранних" радикальных операций, объем которых варьирует от некрсек-вестрэктомии до панкреатодуоденэктомии. При этом необходимо отметить, что даже среди сторонников активной хирургической тактики нет единства взглядов о показаниях к оперативному вмешательству. Еще более разноречивы взгляды хирургов на выбор объема хирургического лечения от выполнения прямых вмешательств на поджелудочной железе (абдоминизация, различные виды резекции и криодеструк-ция) до лишенных патогенетической основы паллиативных операций (марсупиализация, тампонада и дренирование сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки).
Вторая группа авторов (Филин В.И. и соавт.,1982; Земсков B.C. и соавт.,1984; Затевахин И.И. и соавт.,1986; Кубышкин В.А. и соавт.,1987; Carola-Sabrido et al. ,1988) рекомендуют активно-кон-сервативную тактику лечения с использованием многокомпонентной консервативной терапии и лечебных эндоскопических" манипуляций, считая показанием к операции развившиеся гнойные осложнения панкреонекроза. Необходимо отметить, что несмотря на разнообразие и обилие средств активно-консервативной терапии - самой схемы лечения пока не существует, т.е. не определены показания, сроки и последовательность выполнения различных методов консервативной тераши не проведена сравнительная оценка эффективности однотиных по механизму воздействия и клиническому эффекту лечебных мероприятий.
Таким образом, разнообразие диагностических и лечебных методов, не обеспечивающих желаемого снижения летальности, отсутствие обоснованной программы обследования больных и оптшлальной лечебной тактики при различных формах острого панкреатита позволяют считать проблему диагностики и лечения острого панкреатита актуальной и требуют ее дальнейшей разработки.
-
Цель работы - улучшение результатов лечения различных форм острого панкреатита путем разработки принципов комплексной диагностики и оптимальной лечебной тактики.
-
Основные задачи исследования.
-
Определить диагностическую ценность и внедрить в клиническую практику комплекс современных лабораторных (ферменты поджелудочной железы, печени, СМ, ССЭ) и инструментальных (УЗИ, КТ, лапароскопия, ГДС, ЭРДлГ) методов исследования, позволяющих верифицировать форму острого панкреатита и избежать диагностическую ошибку.
-
Провести комплексную оценку факторов клеточного и гуморального иммунитета при различных формах острого панкреатита и разработать пути коррекции иммунологических нарушений.
-
Изучить и оценить результаты активной хирургической тактики лечения больных различными формами панкреонекроза, используемой в клинике за период с 1975 по 1980 гг.
-
Внедрить в практику метод комплексной активно-консервативной терапии различных форм острого панкреатита и оценить значение лечебной эндоскопии, гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови и криодеструкции поджелудочной железы.
-
Провести экспериментальное обоснование эффективности метода криодеструкции в лечении распространенных форм панкреонекроза
и внедрить метод в клиническую практику.
-
Разработать тактику хирургического лечения различных форм острого деструктивного панкреатита (уточнить показания к выполнению оперативных вмешательств, их оптимальные сроки и объемы).
-
Разработать алгоритм лечебных мероприятий у больных с различными формами острого панкреатита.
1.4. Научная новизна. На большом клиническом материале статис
тически оценена информативность и проведена сравнительная оценка
различных методов диагностики острого панкреатита, разработана
схема последовательности выполнения диагностических мероприятий,
позволяющая практически избежать диагностических ошибок при вери
фикации клинико-морфологических форм заболевания.
Проведено комплексное изучение факторов клеточного и гуморального звена иммунной системы при различных формах острого панкреатита. Впервые проведена оценка степени окислительно-метаболической активности гранулоцитов крови (макрофагов) и установлена прямая зависимость показателей степени окислительно-метаболической активности гранулоцитов от степени острого воспаления в поджелудочной железе. Разработаны пути коррекции иммунологических сдвигов, впервые применен отечественный иммуномодулятор диуцифон.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексной активно-консервативной терапии различных форм острого панкреатита. Разработаны показания к проведению лечебных эндоскопических манипуляций и дана сравнительная оценка современных методов борьбы с ферментной токсемией (лимфосорбция, гемосорбция, внутри-сосудистое лазерное облучение крови, криодеструкция поджелудочной железы).
Проведено экспериментальное обоснование эффективности метода криодеструкции в лечении распространенных форм панкреонекроза и внедрен метод в клиническую практику.
Разработан алгоритм лечебных мероприятий у больных с различными формами острого панкреатита, определены показания к комплексной активно-консервативной терапии и к хирургическому лечению, уточнены показания к выполнению оперативных вмешательств, их оптимальные сроки и объем.
1.5. Практическая ценность. В результате проведенной работы
выработана оптимальная схема последовательности обследования боль
ных с подозрением на острый 'панкреатит, позволяющая практически
избежать диагностических ошибок. Разработана и определена лечебная
тактика у больных с различными формами острого деструктивного пан
креатита, уточнены показания к применению различных методов лече
ния, оптимизированы сроки и объемы выполняемых операций. Все выше
изложенное обеспечило улучшение результатов лечения данной катего
рии больных.
Полученные результаты. В результате проведенного исследования разработана оптимальная диагностическая и лечебная программа для больных различными формами острого панкреатита, что позволило избежать летальных исходов при остром отечном панкреатите и снизить общую летальность при панкреонекрозе до 14%.
1.6. Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы
внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГКБ ik 57 и
$ I г.Москвы и КБ Л00 администрации Президента России. Изданы методические рекомендации.
-
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986); УП съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 1986); Пленуме хирургов РСФСР (Омск, 1986); П Республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана (Алма-Ата, 1988); Республиканской научной конференции при участии Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Вильнюс, 1988); УШ съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 1990); совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней 2 МОЛШИ им.Н.И.Пирогова и хирургических отделений Городской клинической больницы № 57 (Москва, І4.УІ.І99ІГ.).
-
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, в том числе 3 методические рекомендации. Оформлено I рационализаторское предложение. Объединением Медучпособие выпущены 3 серии цветных диапозитивов.
-
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 363 страницах 'машинописи. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 4 схемами, 25 фотографиями. Список литературы содержит 415 источников, из которых 244 отечественных, 171 иностранных.
