Введение к работе
Актуальность проблеми. Совершенствование хирургического гаченая язвенной болезни .желудка и двенадцатиперстной кишкп по потеряло своей, актуальности до настоящего временя, особенно при язве осложненной пэнетрашгей, кровотечением, перфорацией, стенозом и малигнизацией (Земляной А.Г., 1973; Горбагоко А.И,, 1974; Кузин М.И., 1978; Панцирев Ю.М. и соавт., IS79; Потааіов Л»В. н ссавт., 1985; Лнткин Н.И. и соавт,, 1988; Чернышев В.Н. и -соавт,, 1992, и др.). Значимость этой проблемы подтверждается также а тем, что от 4 до 15% взрослого населения мира страдает язвенной болезнью яелудка и двенадцатиперстной жтшиг я нет тенденции к се уменьшения (Мыш Г.Д., 1973; Василенко В.І. и соавт., 1987; Панцирев Ю»М,", 1989). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кшпкя несмотря на комплексное лечение рецидивирует у 70% большое, а калу-дочнно язвн у 20 больных подвергаются маллгнизацяи (Русанов А.А., 1961; НечайА.И. и соавт., 1989).
В странах СНГ и в США ежегодно выполняют по 100 тно.операций по поводу язвенной болезни, из нпх около половины резекций желудка (Кузин М.И. я соавт., 1980; Панцырев Ю.М., 1989; Roth и.Р., 1980). Однако непосредственные результаты оперативных вмешательств не всегда благоприятны, и ранние послеоперационные осложнения возникает у 0,5-12,8?? оперированных (Зиганьшин Р.В. я соавт., 1892), а летальность составляет от 5 до 8% (Кузин М.И. я соавт,, 1980; Itoth Н.Р. , ISB0).
Отдалеянне результаты полностью ие удовлетворяет хирургов, так как у 15-20 оперированных после резекции желудка появляются патологические синдрома, существенно снижащиа трудоспособность. Причиной посїгастрорвзекцпоійшх синдромов являются как техничос-яле погрешности,.допущенные при выполнении операция (Русанов А.А., 1967; Черпоусов А.Ф. п соавт., 1985), так я удаление, большей частя желудка. Вопросы леченял больных осложненной язвенной болея-', пьэ, сочетающейся о тиреотоксикозом, изучены недостаточно. В литературе имеются некоторые даяние о связи иоторво-эвакуаторной, секреторной функция яелудоа й процессов репарации о состояние?* щитовидной железы (Подольошя В.В., 1983; Моснн В.И., 1984; Хс-ромскай Л.Н., I98S). Клиническое течение паяного яа'втях заботе-, зянкй, а так*» характер совместного шс проявления «шовна в
литературе.недостаточно и довольно ггротявсрочиво. Отсутствует глубоїшв исследования секреторной я ыоторно-звзкуаторной фунгздн яелудка, состояния заііінгша: механизмов и ряда показателей гомео-стаза у больных осложненной, язвенной болезнью, сочетающейся с тиреотоксикозов. В литературе практически из освещены вопросы предоперационной .подготовки (Дуткевич И.Г. и еоавіч., 1986,1987), послеоперационной реабилитаций н выбора способа лечения больных осложненной язеоиной болезнью, ссчетащейся с тиреотоксикозом различной стэпани тягости и длительности заболевания.
Ыногае хирурга при осложненной язвенной болезни предпочи-тают выполнять резекции 2/3 жолудка, опасаясь рецидявЕ: заболевания и образования поптической язвы. Однако ряд выдающихся хирургов (Куаин U.H., ШЗ; Курнгин А.А., 1977; Пакцырев Ю.М., 1979. и др.) приводят хорошие непосредственные и отделенные результаты после ваготеши в сочетании с ангруыоктошгей или дренирующей операцией. До настоящего времена у больных язвенной болезнью, сочетающейся с тиреотоксикозом, отсутствуют четкие патогенетические обоснования сроков.оперативного вмешательства, выбора опособа а odewa опсращіа. В этой связи разработка показаний к нрамешннз органощадедих операций у больных осложненной язвенной болезнью, сочетающейся о тиреотоксикозом, и внедрение их в клнивчаскув практику, является,чрезвычайно актуальной. Ссобна затруднения возникает у хирурга при оказании помоек чтои категории больных при профузнсм желудочно-кишечном кровотечения, перфорация, гастрогенной тетаниа. Развитие тиреотоксикоза различной стетаня у больннх с осло-шеннышг формами язвенной болезни в покклои н старческом возрасте стввет перед хирургом 'налай комплекс проблем, которые нуздаются в дальнейшем изучения. Специальных асследова-ияй, направленных на рошеняе втих задач, до настоящего времена не проводилось.
Пель «...задача исследования,. Дать патогенетическое обоснование выбору способа я объема оперативного вмешательства на осяо-ваниа данннх функционального состояния аеиудка, двекадцатаперот-ной кишка» щатовэдноа нвлезн а ряда показатели гомеостазе у больных осложненной язвой, сочетающейся с тиреотоксикозом» направленное на'улучшение неяоерэпогвеяннх к отдалонних результе-тсв хирургического ЛВЧОіШЯ,
Задачи исследования,;, ;
изучить.частоту сочетания оолошенных форм язвенной болезни с тиреотоксикозом;
исследовать функциональное состояние щитовидной яелезы у больнше ослолшенлнмп формами язвенной болезни и буянить зависимость клинической картины от степени тиреотоксикоза;
изучить особенности кислотообразующей и моторно-эвакуатор-ной функций йелудка у.больных язвенной болезяьв, сочетающейся о тиреотоксикозом различной степени;
определить особенности иммунологического состояния у больнше сслоанехшой язвой, рочетаяцёйся с тиреотоксикоз ога различной стегони;
разработать комплекс .мероприятий црэдопэрацпенной подготовки ц. профилактики гнейно-воскалятсльшп: осложнений в хирургия язеэнноЭ болезни, сочетаящэйея о тярэстсксикоэсу;
дать патогзнотпчоскоэ обоснование хирургическому яочвлгэ у больных осяокпэнноЗ язвенной болззяьзз с пязшюнпоЙ функцизй гщтовидной яелэзц в зависимости от точения ооиовного заболевания, етошзш тягэстд и дянтельноетя тиреотоксикоза;
определять рацяояальїшй способ операция» рдзєкядй лолудпа mm -вагоїомші', у больнше осложненной якмнаой болезиьз о тавн-езнной фуйіщиой щитовидной яэлезы;
исследовать иэЕосрэдстзеяннз и отдалэнгшв рззультатн хирургического лечения больных язвенной боявзньа, осчетавщзйся о тйроотоксикезгпвд различной отэгокя, дэрейзехк различянэ ошра-гявнігз залваатольства;
пзучйгь результаты хирургического леченая больних яззэи-пой ббяезньз, осложнённой кройотвЧенізм, перфорацией я гасгро-гэияей хлоропрййяой.тетанией в ссчогавпя о тиреотонсякезся;
изучить оообонносїп .клинического.течения осложненной яз-йзнной болззпьо, сочетаазщзйся о тиреотоксикозом, у. лиц нсетяого а старчоскоґо возраста ц оценить рззультатн зканоашоЯ резекция полудда о тзагстсашй н бэз нее у этого контингента больных.
Научная новизна работу. Изучена шщяческая йартана, функциональное оостоянио яитовядкей зйлези, аэлудка в двёнадцатя-пврстяой ашпки у болівше еолретанвой язвенной болеззьв, сочетающейся о тарзоїокрикозей в завасяиостз от степени тяжести его ш длительности течения. Впзрвне исследовано мбрфолргичесйоа сбе-тояйяв слизистой оболочки ^0j^y wix/фпітх ш.івщсто<зті
от степеня тягости а дзщвжьноот Тиреотоксикоза,
Вшрвш доказана отрицательная роль тиреотоксикоза на таче-ішє ягшниой болезни келудка'в двенадцатиперстной казка и давн-ввішое развото ослояненишс форм заболевания. Установлена завй-сшіосгь состояния кислотообразующей, моторной функции 'и морфологии слизистой жзлудна от стенеш е 'длительности существования тиреотоксикоза у больше язванной болезнью..
Впзрвыа в результате яровзденных исследований обнаруазны кз-ианешш s ашункда статусе больнш: бслоянениой язвзнноё болезнью, оочетаздайся с .тиреотоксикозом. Даны штогаяетичаокгз обоснования хнрургнчоскому лечению, нндавадуализированншу выбору окзсоба е объема оперативного к-латательотва у,больных осложненной япв:-таіо5 болезнью велудка кдвенадцатиперстной ішеки, сочетающейся с ео;<ні-шаиной функцией щитовидной железы различной стайеш? и длительности заболевания.
Изучены оссбанностя клшетеской картины к хирургической тактики, при сочетанш тиреотоксикоза с ургентны&шослсшеїшяш.язвенное болозни к гастрогенной хлороцрнвной тетании. Показана еффектявиость 'применения зконс&шоа ресекщш яелудка с вагоТс?лае е баз нее при таких клннкчёскпх ситуациях.'
Доказаны преимущества срганосохрашшцнх операций и экономной резекции желудка.с шготошгаи у больных ослошенйывдгформамЕ язвенной болезни, сочетаадайся с тиреотоксикозом у лщ поанлого и старческого возраста,,
Доказана высокая ^активность вкокомной ровакцаи 1/2 т~ лудка по РУ ъ кодифаімцни И.Ю.Ибадова у больных язвенной болаз-ехю, сочетающееся о дуоденостазом & тиреотоксикозом.'
Предложэна'csaaa прадовврацибшюй подготовь и послаопзра-пдонного леченая больних о ослошэнной язвеняс.3 болезвьа в еа-ввсиаооїв. ;от стерня тявастн .а длительности тсреогоксикоза,
Расработан.аоаилака. царопраятнЁ по пр'офзяахтЕкв оалокноїшй на ооневанш осбдодешя ^іщцапов'.цаїунрЕоррекцяк в впервые сока-saao сологзтёяьное злдяше ультрафиолетового облучвашї ауїоіфови на состояние 'гвиоповза,.балковообразуйц9й функции печена, некоторых показателей вшуштета и функций щитовидной Еэяазн у больних язвенной болезнью с тиреотоксикозом в процессе хирургического лечения. "'
Данные Проведенных' исследований показали преимущества инда-
яздуализировашюго подхода п виборе объвт опэрйтяшого r-wm-тальетза у большое бслояненяія язвой, сетьтагсцзАсч е тпрооюп-елкозом. Прпмонэнпэ ортоно^й^яіг^хі о'ггараіглй в сочетании с изгс-тошей я без нее позволила улучштть ноноорэястяпташо ПОТОПУ S получить полояительяыэ отдалению результата у S2;f чиплсаншп: яз статдзонара.
Практическая цзннссть, ваботц. Определагш шкаэзияя з itj;6-тйвовокчзагок к цржшієняи экономной рэгвящгя эмудгя о ?-тота~-г.хай я без нае у больных осложненной язвонной бодегню, єілвїкт-щайоя с тиреотоксикозом различной стогони тяжзстл п. ддктглъясс';;.
На оезеоанін изучений ближойплх к отдала пнизс результат or?, доказана высокая гффзйтгояоеть stjgc bnapcigrif я прежде во га нтакая псслоо5!ерацЕо.німя лоїгшкоеть, двзо прз сочетаятл с тяг.>>-лоЗ формой тиреотоксикоза. .
Ссг,ргж;знн срок;: рзабяяятпцкя я яоестапо^леяял їруяогяозоб-яоотл ОЕ-орярсвапшх, у.лучгрїяі рсхсди дочрпяя в отдаляются гэргго-дэ, что укпзывэег на супоетвшшео ьрещгпостт.о этях рпорвцпй, перед обширной резевдтай яэлуд^а у болыгах оояояленягап форттн яэзэняой болеэна к поэшанноЯ фуітпдой рдтзвадной яэлзэд, особен но у лпц пожилого я старческого зозрастя»
' Подробно разработала зяруртячос^ая тактика я ряд с.~'обошз~ отзй оперативной технидаг прз сочетать тлрестоксякоза с r»pJo~ \ рацяой язвн ила: кровотечением из нач. Убэяятел&но показано» что приненэние экономкой резокцж желудяа С ЕОГОТСГ/ЛйЯ п боз поз ото реальный путь для-улучшения результатов ячруртпчзсяого яечі-пзя болышх осложненная (|;Орма"лк' язейнноЯ беяпгтя, с<петаю~э$?я с тнреотомшковом различной стшгэкя тяжости я ллято'тлостя.
Больные ослояяешой язвенпоя болезнью, ССРЇ<5їг»ІГ-9РСЯ с тиреотоксикозом/нуждаются в кгмплпксноЯ гго?лсгорацясниоЯ подготовка, Н9пр?влс'Шїой но нермзлп~9'.игя фуиггяя ртгозяяноЗ гіолязіі, го-мудологляеекого дефчнятз, езр,гопяо-с?суддстой сястс-ми з других погсазатолпя гомеосхяза.
І. Ояложряяно форт язнзітой болезня желудяя я дштшзд-тпгарстяо^ рятяск, ,сгїо?е?даі!ся о тяртогоксякоаом, тик *?ве5с.1~ рязяуп кляяячэекут; яяртяяу, связящую со стэпаяья фупязшо9.алїяеЙ пігтйзиое'тч щитсктсгоЗ гялйзв я «родами язбелояаяия.
2/ Зувгпя'ятгтпч'! я морфологя^ссяяа яямзкояяя аялулка Й . етзетяі'зїяяпгсгясЧ яянк?! у бодбяяі .озлояявялоя ямой г ггожетя-
і. Орі'аяоад,цяі;Ья р&зокцйя гэлудкй с вагс?агяеіі u б«я нее яйдееіся операцией Ёцйора j болышх оьлодшнной-яаЕвиной бод«.---шж s соБшаШшоЗ фушсцгой шетсщдноЁ полазы.
б, Внбор способа к 'сбъэиа ошратнцного вмь-шаївдьетза у болхвых с оатрша боложнеипяща яавеяноЁ'болеэня, сочвгазщаЁся а їйроотоксіш>80ііі, долган бнт;> нкдйвндувднзировапаьа. Оргеноща-дящаз опоращііі в сочетания оо стволовой иодций$раг*іальной ваго-їоуййй позволяет иодучпть жсроїшз нзіюсредственкиа и оі'даяоннш результаты. '''.'
Реализация результатов «осліл.ованкк. Экономная рэзекцня еалудка с ваготошкШ в боа нее пра ослоаненноіі язввшюй болвана, сочотаздвйбя о тиреотоксикозом различной отешш їяхаоуп, внедрена в.хирургическая отделения Андаканской областной клеїш-яосков больницы и кдйїшчєской больницы МОЇ й 144 г.Санкт-Петербурга.
Ь'зїода ультрафиолетового облучения аутокрови а непрерывной одвктрогаотрографин у больных, оелоннеяныан сЬораами яввепноіі болезни о повышенной функцией цнїовидной шдеаы иепольауются в хирургических_д реанимащшннх отделениях АадазаыскоЁ обльзїноіі влшшческой бсльниш s клиники кафедры харургза & З Сенкт-Пзтвр-бургсЕой медицинской Акадеша иоолэдяалошого образования.
, Материала диссерїацаа вплетены в учебный, сроцеоо кафедра . хирурги* в окшс болезной. пэдиатрнчвокого.фаЕультэха-АвдаЕаЕокого ивдацкаокого шсїЕтуїа-в. Ейфадра.аірургші її 3'Савкт-Езгербург-свой ыедацанокой .Акадвшш поблэдапдоаного образования.
Адробашш.рабоуы. Основные полоне ніш пдосорїаціш долойй-' 'ны на итоговых конференция* ученых Андижанского государственного медвцанского- шотшгута (Аидикав;'1988,1939,1991.,1992,1593), на заседании Харургачисвого оо'цэства Пирогова {Санкт-Петербург,
IS9I), на Городское научной ісоп.|арвіщли хирургов Сашст-ІЬторбур-га (Санкт-Петербург, 1992), па Бессоюзной канїероигіяп (Иосквя, 1986).
По темо дпесортацил опубликовано 20 научппх. работ я центральних, росі7^літкянскііх мвдіщянских ~урналах п сборниках научных работ г.Лняпляни п Санкт-Петербурга.
Структура я объем дяссаттчдтіи Диссертационная робота состоит из вкденг.я, 5 глав, заіслотшіяя, внводов, практических рекомендаций, библдогрофичоского указателя. Диссертация изложена пп273. страницах машіноштси, шшестрярег-ппа 18 рисункш.ш и 41 тяблпцой. Список литературы віслгяает ЗЯ7 источников: 332 отечественных и 65 иностранных.